คำถามที่พบบ่อยกับการรักษาด้วยภูมิคุ้มกันบำบัด (Immunotherapy)

พญ. อัญชลี เสนะวงษ์
ภูมิแพ้และภูมิคุ้มกันวิทยา สถาบันภูมิแพ้ Samitivej Allergy Institute (SAI)
โรงพยาบาล BNH และสมิติเวชธนบุรี

Immunotherapy คืออะไร 

Immunotherapy หรือการรักษาโดยภูมิคุ้มกันบำบัดต่อสารก่อภูมิแพ้ (Allergen immunotherapy) คือ การให้สารที่ผลิตจากสารก่อภูมิแพ้ที่ผู้ป่วยแพ้เข้าสู่ร่างกายผู้ป่วย เพื่อให้ร่างกายของผู้ป่วยค่อย ๆ สร้างภูมิต้านทาน (Tolerance) ต่อสารก่อภูมิแพ้นั้น ๆ ปัจจุบันในประเทศไทยมีสองวิธี คือ การฉีดเข้าใต้ผิวหนัง (subcutaneous immunotherapy, SCIT) และการอมใต้ลิ้น (sublingual immunotherapy, SLIT)

ใครเหมาะสมกับการรักษาด้วยวัคซีนภูมิแพ้

ผู้ป่วยโรคภูมิแพ้ต่อไปนี้ที่ยังคงมีอาการ แม้จะได้รับการรักษาอย่างเหมาะสมแล้ว หรือผู้ป่วยไม่ต้องการใช้ยาในระยะยาว หรือได้รับผลข้างเคียงจากยาที่ใช้รักษา และตรวจพบหลักฐานของ specific IgE antibodies sensitization จากการทำ skin prick test หรือการเจาะเลือด¹

1. Allergic rhinitis (AR)
2. Allergic asthma
3. Allergic conjunctivitis
4. Hymenoptera hypersensitivity
5. Potential indication: atopic dermatitis (eczema)

ข้อห้าม ได้แก่ uncontrolled asthma มีค่า FEV1<70%, ผู้ป่วยที่ได้ยากลุ่ม beta blockers หรือ angiotensin converting enzyme (ACEI), ผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัวที่เกี่ยวข้องกับระบบภูมิคุ้มกัน เช่น โรคมะเร็ง โรค autoimmune โรคติดเชื้อ HIV หญิงตั้งครรภ์ เด็กอายุน้อยกว่า 5 ปี และผู้ป่วยที่ไม่สามารถให้ความร่วมมือในการรักษาตามขั้นตอนได้อย่างสมบูรณ์¹

GINA guideline ปี ค.ศ. 2019 แนะนำ HDM SLIT ในผู้ป่วย House dust mite (HDM)-sensitized asthma ที่ยังมีอาการแม้ใช้ inhaled corticosteroids (ICS) อย่างเหมาะสมซึ่งมี AR ร่วมด้วย

ARIA guideline ปี ค.ศ. 2019 แนะนำพิจารณา IT เมื่อผู้ป่วยมีอาการ moderate to severe AR (VAS score>5) หรือร่วมกับ moderate asthma ที่ยังมีอาการ แม้มีการใช้ยาอย่างเหมาะสมแล้ว

กลไกของการบำบัดทางอิมมูนต่อสารก่อภูมิแพ้ ส่งผลอย่างไร

• การเกิด desensitization ของ mast cells และ basophils
•  การเกิด Regulatory T cells และยับยั้งการทำงาน allergen-specific T cell subsets ทำให้เกิด peripheral T cells tolerance ปรับเปลี่ยนการกระตุ้นของชนิด helper T (Th) cells จากเดิมที่ Th0 ต้องเปลี่ยนไปเป็น Th2 และไปมีผลกระตุ้นให้เกิดการอักเสบจากภูมิแพ้ (allergic inflammation) ให้เปลี่ยนไปเป็น Th1 แทน
• IL-10 และ TGF-β ที่สร้างจาก Treg cells มีผลต่อ B cells และควบคุมการสร้าง antibody โดยมีผลยับยั้งการสร้าง total IgE และ IgE ที่จำเพาะต่อสารภูมิแพ้ (allergen specific IgE) และเพิ่มการสร้าง allergenspecific IgG4
• เกิดการเปลี่ยน threshold ของ mast cell และ basophils ในการถูกกระตุ้นและลดการหลั่ง histamine อีกทั้ง IL-10 จะลดการทำงานของ eosinophils และลดการสร้าง IL-5 การลดลงของจำนวนเซลล์ และ mediator ของ mast cells และ basophil ในเนื้อเยื่อ

ขั้นตอนการรักษาการให้วัคซีนบ่อยและนานแค่ไหน

SCIT ประกอบด้วย build-up และ maintenance phase ขึ้นอยู่กับ rush, cluster หรือ conventional protocol

• Rush protocol มีการฉีดเพิ่ม dose ทุก 15 – 60 นาที ใช้เวลา build-up phase 1 – 3 วัน
• Cluster protocol มีการฉีดเพิ่ม dose 2 – 3 ครั้งต่อ visit, 1 – 2 visits ต่อสัปดาห์ ใช้เวลา build-up phase 4 – 8 อาทิตย์
• Conventional protocol มีการฉีดเพิ่ม dose 1 ครั้งต่อ visit, 1 – 3 visits ต่อสัปดาห์ ใช้เวลา build-up phase 3 – 6 เดือน
• ช่วง maintenance จะมีการฉีดยาทุก 4 สัปดาห์
  SLIT มีรูปแบบ drop และ tablet อมใต้ลิ้นต่อเนื่อง 3 – 7 วันต่อสัปดาห์ โดยควรสังเกตอาการในโรงพยาบาลในครั้งแรกที่เริ่มใช้ยา หากขาดยามากกว่า 7 วันควรลดปริมาณยาลง² ในปัจจุบันมี SLIT tablet ที่มีในอเมริกา ได้แก่ Grastek^® (หญ้า Timothy), Ragwitek^® (Ragweed), Oralair^® (หญ้า 5 ชนิด คือ Sweet Vernal, Orchard, Perennial Rye, Timothy และ Kentucky) และ Odactra^® (ไรฝุ่น) ในยุโรป ได้แก่ GRAZAX^® (หญ้า Timothy), RAGWIZAX^® (Ragweed) และ ACARIZAX^® (ไรฝุ่น) โดยในประเทศไทย มีชนิด ACARIZAX^® (ไรฝุ่น) ซึ่งอยู่ในกลุ่มยาควบคุมพิเศษ ทั้ง SCIT และ SLIT ใช้เวลาการรักษาทั้งหมดประมาณ 3 – 5 ปี

การรักษาด้วยวัคซีนภูมิแพ้ มีประสิทธิภาพเท่าใด และผลอยู่นานแค่ไหน

ประสิทธิภาพของวัคซีนภูมิแพ้ มีหลักฐานถึงการช่วยลดอาการและยาที่ใช้ควบคุมโรค ป้องกันการเกิดโรคภูมิแพ้อื่น ๆ และป้องกันการพัฒนาจากโรค allergic rhinitis ไปเป็น asthma¹

SCIT: จากการศึกษา PAT study ติดตามผู้ป่วยเด็กที่เป็น seasonal AR ไป 10 ปี ยังพบผลการป้องกันการเกิดโรคหอบหืดได้ 2 – 3 เท่า ที่ 2 – 7 ปี ตามหลังการฉีด pollen SCIT เมื่อเทียบกลุ่มcontrol^{3 – 4} ประสิทธิภาพของการฉีดวัคซีนสัมพันธ์กับระยะเวลาที่ฉีด

SLIT: จากการศึกษา GAP study พบเด็กที่มีอาการภูมิแพ้จมูกและตาจากหญ้า ซึ่งเดิมไม่ได้เป็นโรคหอบหืด ใช้วัคซีนภูมิแพ้แบบอมใต้ลิ้น SQ grass SLIT tablet ไป 3 ปี และติดตามไปทั้งหมด 5 ปี พบว่า สามารถลดอาการ หรือการใช้ยาจากโรคหืดได้ประมาณ 40% (odds ratio = 0.66) โดยอาการของภูมิแพ้จมูกและตาเองดีขึ้น และใช้ยาลดลงได้ประมาณ 30%⁵

สำหรับ HDM SLIT ใน AR พบว่า สามารถลดอาการและการใช้ยาได้ 18 – 28%³ และในโรคหอบหืด พบว่า สามารถลด risk ของ moderate or severe asthma exacerbation ในช่วงลดยา ICS 6 เดือน ได้โดย hazard ratio ประมาณ 0.7 สำหรับทั้ง 6 และ 12 SQ-HDM SLIT tablet⁶ อีกการศึกษาพบว่า สามารถลดปริมาณการใช้ยาพ่นสเตียรอยด์ได้ 81 μg ในผู้ป่วย HDM allergic rhinitis และ mild-to-moderate asthma⁷ GINA guideline ปี ค.ศ. 2019 ได้ approved การใช้ HDM SLIT ในผู้ป่วย HDM-sensitized asthma

การรักษาโดยวัคซีนภูมิแพ้มีความปลอดภัยหรือไม่

SCIT ผลข้างเคียงที่พบบ่อย คือ ผลข้างเคียงเฉพาะที่ ได้แก่ ปวด บวม คัน บริเวณที่ฉีด อาการข้างเคียงรุนแรง หรือ systemic reaction เกิดได้ประมาณ 1%¹ การเก็บข้อมูล ปี ค.ศ. 2008 – 2014 พบความรุนแรงถึงการเสียชีวิต 2 ราย ภายใต้การดูแลของ allergists จากการฉีดวัคซีน 28.9 ล้าน ครั้ง หรือในผู้ป่วย 344,480 คน⁸ การฉีดแบบ conventional หรือ cluster protocol ยังไม่มีหลักฐานว่าเกิดผลข้างเคียงแตกต่างกัน⁹

วิธีการอมใต้ลิ้น (SLIT) นั้น มีรายงานน้อยกว่าวิธีการฉีดเข้าใต้ผิวหนัง (SCIT) โดยผลข้างเคียงที่พบบ่อย ได้แก่ ปฏิกิริยาเฉพาะที่ เช่น อาการบวมและคันในช่องปาก มักเกิดช่วงแรก และเมื่อให้การรักษาต่อไป อาการเหล่านี้จะค่อย ๆ ลดลงเองได้ ยังไม่มีรายงานการเสียชีวิต

การรักษาโดยวัคซีนภูมิแพ้ต้องมีการเตรียมตัวผู้ป่วยอย่างไรบ้าง

1. หากมีการ premedication ควรรับประทานยาแก้แพ้อย่างน้อย 30 – 60 นาที ก่อนรับวัคซีน
2. สังเกตอาการ และการบวมบริเวณที่ฉีด SCIT อย่างน้อย 30 นาที
3. ควรงดออกกำลังกาย หรือทำงานหนัก หลังรับวัคซีนอย่างน้อย 1 ชั่วโมง
4. ดูแลรักษาสุขภาพทั่วไป พักผ่อนให้เพียงพอ ถึงแม้ว่าผู้ป่วยจะได้รับการฉีดวัคซีนรักษาโรคภูมิแพ้แล้ว ควรมีการใช้ยาควบคุมอาการกำจัด และหลีกเลี่ยงสิ่งที่แพ้อย่างต่อเนื่องตามแพทย์แนะนำ

เอกสารอ้างอิง

1. Cox L, Nelson H, Lockey R, et al. Allergen immunotherapy: A practice parameter third update. J Allergy Clin Immunol 2011; 127: S1 – 55.
2. Greenhawt M et al. Sublingual immunotherapy A focused allergen immunotherapy practice parameter update. Ann Allergy Asthma Immunol 118 (2017) 276e282.
3. Canonica W. and Durham S. Allergen Immunotherapy for allergic rhinitis and asthma: A Synopsis. WAO education and programs, updated: October 2016.
4. Jacobsen L, Niggemann B, Dreborg S, et al (The PAT investigator group). Specific immunotherapy has long-term preventive effect of seasonal and perennial asthma: 10-year follow-up on the PAT study. Allergy. 2007; 62: 943 – 48.
5. Valovirta, ErkkaVarga, Eva-Maria et al. Results from the 5-year SQ grass sublingual immunotherapy tablet asthma prevention (GAP) trial in children with grass pollen allergy. J Allergy Clin Immunol 2018; 141; 529 – 538. e13.
6. Virchow JC, Backer V, Kuna P, Prieto L, Nolte H, Villesen HH, Ljorring C, et al. Efficacy of a house dust mite sublingual allergen immunotherapy tablet in adults with allergic asthma: A randomized clinical trial. Jama 2016; 315: 1715 – 25.
7. Mosbech H, Deckelmann R, de Blay F, Pastorello EA, Trebas-Pietras E, Andres LP, Malcus I, et al. Standardized quality (SQ) house dust mite sublingual immunotherapy tablet (ALK) reduces inhaled corticosteroid use while maintaining asthma control: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Allergy Clin Immunol 2014; 134: 568 – 75. e7.
8. Epstein TG, Liss GM, Murphy-Berendts K, et al. Risk factors for fatal and nonfatal reactions to subcutaneous immunotherapy: national surveillance study on allergen immunotherapy (2008-2013). Ann Allergy Asthma Immunol. 2016; 116(4): 354 – 359.
9. Jiang Z et al. Comparison of adverse events between cluster and conventional immunotherapy for allergic rhinitis patients with or without asthma: A systematic review and meta-analysis. Am J Otolaryngol. 2019; 40(6): 102269.