ศ. พญ. อรพรรณ โพชนุกูล
ผู้อำนวยการศูนย์ความเป็นเลิศทางด้านโรคภูมิแพ้ โรคหืด และโรคระบบหายใจ
โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติ
ผู้ป่วยหญิง อายุ 25 ปี มีอาการไอแห้ง ๆ ตลอดทั้งวัน มา 3 เดือน หายใจไม่เต็มอิ่ม นอนหลับไม่ค่อยสนิท ไม่มีน้ำมูก คัดจมูกตอนกลางคืน ระยะหลังมีอาการมากขึ้น มักเป็นมากช่วงเช้าและกลางคืน ไม่หอบเหนื่อย คันตาบางครั้ง
รักษาโดยทานยาขยายหลอดลม ยาต้านฮีสตามีน ยาแก้ไอ ยาปฏิชีวนะอาการไม่ดีขึ้น
ตรวจร่างกาย paled and marked swelling of turbinate, allergic shinner, injected conjunctiva
Lung-clear
PEFR= 400 L/min
การวินิจฉัยโรคในผู้ป่วยรายนี้
ผู้ป่วยรายนี้มาด้วยไอเรื้อรัง (มากกว่า 8 สัปดาห์) ซึ่งสาเหตุของอาการไอเรื้อรังโดยที่ภาพรังสีปอด (chest x-ray) ปกติที่พบบ่อย ได้แก่ postnasal drip (ซึ่งอาจเป็นจากโพรงจมูกอักเสบภูมิแพ้ และ/หรือไซนัสอักเสบ) ซึ่งผู้ป่วยรายนี้มีอาการเข้ากันได้กับโรค allergic rhinitis ร่วมกับมีอาการภูมิแพ้ทางตาร่วมด้วย จึงให้การวินิจฉัยว่าเป็น allergic rhinoconjunctivitis โดยอาการที่พบได้บ่อย ได้แก่ น้ำมูกไหล คัดจมูก คันจมูก จาม คันตา และการนอนกรน โดยอาการคัดจมูกเป็นอาการที่พบได้บ่อยที่สุดและวินิจฉัยยาก เนื่องจากผู้ป่วยเป็นมานานทำให้ชินกับอาการ และบางครั้งอาการคัดจมูกจะเป็นสลับข้าง ส่วนใหญ่จะมีอาการมากขึ้นในช่วงกลางคืน ดังนั้น อาจมาด้วยอาการหายใจไม่เต็มอิ่มต้องถอนหายใจบ่อย เหนื่อยง่าย ตื่นขึ้นมาแล้วเจ็บคอในตอนเช้าจากการอ้าปากหายใจตลอดคืน ผู้ป่วยบางรายอาจมาด้วยอาการของระบบอื่นได้ เช่น คันตา ไอเรื้อรัง เสียงขึ้นจมูกและกรนได้ โดยอาการไอจะเป็นลักษณะไอแห้ง ๆ ไอตอนกลางคืน เกิดจากการที่คัดจมูกแล้วทำให้มีเสมหะไหลลงคอ (post nasal drip) ซึ่งอาการเหล่านี้อาจทำให้ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคหืด โรคพบร่วม ที่พบได้บ่อยถึงร้อยละ 50 – 70 ในผู้ป่วยที่เป็นจมูกอักเสบจากภูมิแพ้คือ อาการภูมิแพ้ทางตา โดยอาการสำคัญของโรคนี้ ได้แก่ ตาแดง คันตา น้ำตาไหล และรอบตาบวม โดยกลไกการเกิดภูมิแพ้ทางตาเชื่อว่าเกิดจากการที่สารก่อภูมิแพ้สัมผัสกับเยื่อบุตา (conjunctival mucosa) โดยตรงและเกิดจากการกระตุ้น nasal-ocular reflex ดังนั้น ในผู้ป่วยรายนี้อาการเข้ากันได้กับโรค allergic rhinoconjunctivitis มากที่สุด
ในรายนี้ได้รับการตรวจเพิ่มเติมคือ CXR เนื่องจากมาด้วยไอเรื้อรัง คงต้อง rule out ภาวะอื่นออกไป ส่วน film paranasal sinus นั้นให้ทำในกรณีที่สงสัยไซนัสอักเสบ และตรวจสมรรถภาพปอด (spirometry) เพราะไม่สามารถตัดภาวะหืดออกไปได้ ในรายนี้ผลตรวจ CXR, film paranasal sinus และ spirometry ปกติ เนื่องจากประวัติและตรวจร่างกายพบความผิดปกติของเยื่อบุจมูกชัดเจน ร่วมกับมีอาการทางตาด้วย จึงให้การวินิจฉัยว่าเป็น allergic rhinoconjunctivitis โดยได้ทำการทดสอบภูมิแพ้ทางผิวหนัง พบว่าให้ผลบวกต่อไรฝุ่น
แนวทางการรักษาโรคในผู้ป่วยรายนี้
แนวทางการรักษาโรคนี้ที่ใช้กันแพร่หลายทั่วโลกรวมทั้งประเทศไทยเรียกว่า ARIA (Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma) guideline โดยแบ่งผู้ป่วยออกเป็น 2 กลุ่ม ได้แก่ มีอาการเป็นช่วง ๆ (intermittent) หมายถึง มีอาการน้อยกว่า 4 วันต่อสัปดาห์ หรือมีอาการติดต่อกันน้อยกว่า 4 สัปดาห์ และกลุ่มที่มีอาการคงที่ (persistent) หมายถึง มีอาการมากกว่า 4 วันต่อสัปดาห์และติดต่อกันนานเกิน 4 สัปดาห์ นอกจากนี้ ยังได้กำหนดความรุนแรงของโรคตามผลกระทบต่อการเรียน การทำงานและชีวิตประจำวันออกเป็นอาการน้อย (mild) และอาการปานกลางถึงมาก (moderate to severe) หากมีข้อใดข้อหนึ่งดังต่อไปนี้คือ รบกวนการนอนมีผลต่อกิจวัตรประจำวัน การเล่นกีฬา มีปัญหาต่อการเรียน หรือการทำงาน อาการทำให้ผู้ป่วยรู้สึกรำคาญ การศึกษาในไทยส่วนใหญ่ พบว่า ผู้ป่วยที่เป็นโรคนี้จะมีความรุนแรงของโรคชนิดที่เป็นเรื้อรังระดับรุนแรงปานกลางถึงมาก
- ในผู้ป่วย mild intermittent แนะนำให้ใช้ยาต้านฮีสตามีน (H1-blocker) ชนิดรับประทาน หรือพ่นจมูก อาจใช้ร่วมกับยาคัดจมูก (decongestant) ได้ในกรณีที่มีอาการคัดจมูก หรืออาจจะให้ยาต้านลิวโคไตรอีนกรณีผู้ป่วยมีโรคหืดร่วมด้วย
- ในผู้ป่วย moderate to severe intermittent หรือ mild persistent แนะนำให้ใช้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูก หรือยาต้านฮีสตามีนชนิดรับประทาน หรือพ่น หรืออาจให้ยาต้านลิวโคไตรอีนก็ได้กรณีที่เป็นโรคหืดร่วมด้วย
- ในผู้ป่วยที่เป็น moderate to severe persistent แนะนำให้ใช้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกเป็นตัวแรก กรณีให้ยาไปแล้วไม่ดีขึ้นอาจต้องทบทวน การวินิจฉัยและการใช้ยาของผู้ป่วยก่อนพิจารณาเพิ่มขนาดของยาสเตียรอยด์พ่นจมูก หรือเพิ่มยาต้านฮีสตามีน ยาคัดจมูก หรือยาต้านลิวโคไตรอีน
ผู้ป่วยรายนี้มีความรุนแรงของโรคระดับ moderate to severe persistent เพราะมีอาการมาหลายเดือน และอาการรบกวนการนอนและชีวิตประจำวัน ดังนั้น ยาที่เลือกใช้เป็นตัวแรกคือ ยาสเตียรอยด์พ่นจมูก (intranasal corticosteroids) ซึ่งสามารถลดอาการของภูมิและแพ้จมูกได้ทั้งหมดรวมถึงอาการทางตา แต่มีกลไกการออกฤทธิ์ช้า และต้องใช้ต่อเนื่องเป็นเวลานาน สำหรับยาสเตียรอยด์พ่นจมูกที่มีใช้ในปัจจุบันดังแสดงในตารางที่ 1
.
ตารางที่ 1 ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกที่ใช้สำหรับรักษาโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ในประเทศไทย
.
สำหรับยาต้านฮีสตามีนชนิดรับประทานนั้น อาจให้เสริมกรณีที่มีอาการคันจมูก คันตา น้ำมูกเด่น เพราะยาออกฤทธิ์ได้เร็วกว่ายาพ่นจมูก โดยแนะนำให้ยาต้านฮีสตามีนรุ่นใหม่ ๆ ที่ไม่ค่อยมีผลข้างเคียง ได้แก่ loratadine, desloratadine, levocetirizine, fexofenadine, bilastine, rupatadine ซึ่งสามารถลดอาการทางตาได้บ้าง แต่ว่ายาต้านฮีสตามีนชนิดหยอดได้ผลดีกว่าและออกฤทธิ์เร็วภายในเวลา 3 – 5 นาที โดยยาหยอดตาบางชนิดที่มีฤทธิ์เป็น mast cell stabilizers ร่วมกับต้านฮีสตามีน ให้ผลในการรักษาดีกว่ายาชนิดรับประทาน ได้แก่ ketotifen, olopatadine และ azelastine
การรักษาอื่น ๆ โดยไม่ใช้ยา ได้แก่ การล้างจมูกด้วยน้ำเกลือ หลีกเลี่ยงไรฝุ่น
ผลการรักษาและพยากรณ์โรค
หลังจากผู้ป่วยได้รับยาพ่นจมูกและยาต้านฮีสตามีนไป 2 – 3 สัปดาห์ ผู้ป่วยอาการไอลดลง แต่ยังคันตาบางครั้ง จีงได้เพิ่มยาหยดตา ชนิดที่เป็น mast cell stabilizer ร่วมกับยาต้านฮีสตามีน หลังจากนั้น ติดตามอาการไปอีก 1 เดือน ไม่มีอาการไอ คัดจมูก หรืออาการทางตาอีกเลย ได้แนะนำผู้ป่วยให้ใช้ยาพ่นจมูกต่อไปเรื่อย ๆ ส่วนยาต้านฮีสตามีนนั้นสามารถหยุดได้หลังรักษาไป 1 เดือน ผู้ป่วยที่เป็นโรคนี้ต้องใช้ยาค่อนข้างนานเนื่องจากโพรงจมูกของผู้ป่วยที่เป็นโรคนี้มีการอักเสบเรื้อรัง ถึงแม้ว่าไม่มีอาการ (minimalpersistent inflammation) และธรรมชาติของโรค (natural history) ของผู้ป่วยที่เป็นโรคนี้มีโอกาสหายขาดยาก โดยพยากรณ์โรคขึ้นอยู่กับอายุ พบว่า เมื่อเข้าสู่วัยสูงอายุมีโอกาสที่โรครุนแรงลดลง มีการศึกษาที่ติดตามอาการของผู้ป่วยโรคนี้ไป 8 ปี พบว่า มีโอกาสหายได้ร้อยละ 10 – 40 ขึ้นอยู่กับระดับของ IgE ต่อสารก่อภูมิแพ้ชนิดนั้น (specific IgE) ถ้าผู้ป่วยที่มีระดับสารก่อภูมิแพ้ในเลือดต่ำจะมีโอกาสหายได้มากว่า นอกจากนี้ ยังพบว่า ผู้ป่วยส่วนน้อยประมาณร้อยละ 1 – 10 ของผู้ป่วยที่มีได้รับการทดสอบภูมิแพ้ทางผิวหนังเป็นบวก มีโอกาสที่หายขาดจากโรครวมทั้งผลโดยการทดสอบภูมิแพ้ทางผิวหนังเป็นลบ แสดงให้เห็นว่าโรคนี้เป็นโรคที่มีอาการอักเสบเรื้อรัง ดังนั้น การให้ยาเป็นเวลานานจึงมีความสำคัญและทำให้ผลการรักษาดีขึ้น
สรุป
โรคโพรงจมูกอักเสบภูมิแพ้เป็นโรคที่มีการอักเสบเรื้อรังของเยื่อบุโพรงจมูก อาการของโรคนี้มาได้หลากหลาย ซึ่งบางครั้งอาจมาพบแพทย์ด้วยอาการไอเรื้อรังได้ ดังนั้น การตรวจร่างกายโดยละเอียด รวมทั้งตรวจโพรงจมูก จึงมีความสำคัญจะช่วยในการวินิจฉัยผู้ป่วยที่มีอาการแบบนี้ ยาสเตียรอยด์พ่นจมูก มีประสิทธิภาพสูงในการลดอาการทางจมูก ทั้งจาม น้ำมูก คัน คัดจมูก เสมหะไหลลงคอ และยังได้ผลดีในการรักษาอาการที่เกิดร่วม ได้แก่ อาการคันตา และอาการนอนกรน ส่วนยาต้านฮีสตามีน ได้ผลดีเฉพาะผู้ป่วยที่มีอาการน้อยและอาการน้ำมูก หรือคันเด่น การให้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูก ควรให้นานจึงจะได้ผลดี หลักสำคัญของการรักษาคือ การหลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้นและการใช้ยาอย่างสม่ำเสมอ ในการเลือกใช้ยานั้นขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย ได้แก่ ความรุนแรงของโรค ความพึงพอใจของผู้ป่วย ลักษณะของผู้ป่วยและค่ายา
