CIMjournal
banner ภูมิแพ้ผู้ใหญ่ 1

Asthma comorbidities: how to recognize and management

 

ผศ. นพ. สมบูรณ์ จันทร์สกุลพร
สาขาวิชาโรคภูมิแพ้และภูมิคุ้มกันวิทยา ภาควิชากุมารเวชศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยศรีนครินทรวิโรฒ


สรุปเนื้อหาจากการประชุมวิชาการ จัดโดย มูลนิธิโรคหืดแห่งประเทศไทย วันที่ 29 กรกฎาคม 2559

 

Asthma comorbidities หรือ ภาวะโรคร่วมในโรคหืด หมายถึง โรคที่พบร่วมกับโรคหืดได้บ่อยและมีผลกระทบกับความรุนแรงและผลการรักษาของโรคหืด1 โดยแนวทางการรักษาโรคหืด GINA (Global Initiative for Asthma) ค.ศ. 2016 ได้เน้นถึงความสำคัญของการสืบค้นหา asthma comorbidities โดยเฉพาะในกลุ่มที่เป็นโรคหืดระดับรุนแรง หรือโรคหืดที่รักษายาก (difficult-to-treat asthma) เนื่องจาก asthma comorbidities อาจทำให้ควบคุมอาการของโรคหืดได้ยากขึ้น หืดกำเริบง่าย (asthma exacerbation) และส่งผลต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย2 ข้อมูลการศึกษาของ Tay TR และคณะ พบว่า โรคอ้วน โรคไซนัสอักเสบเรื้อรัง และเพศหญิงเป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญของการกำเริบของโรคหืด การควบคุมโรคหืดและคุณภาพชีวิตที่แย่ลง3 โดยผู้ป่วยโรคหืดที่มีภาวะหืดกำเริบรุนแรงบ่อย (มากกว่า 3 ครั้งต่อปี) มักพบ asthma comorbidities 2-3 โรคร่วมด้วยเป็นส่วนใหญ่4 ซึ่ง asthma comorbidities ที่พบได้บ่อย ได้แก่ โรคเยื่อบุจมูกอักเสบ โรคไซนัสอักเสบ โรคกรดไหลย้อน ภาวะอ้วน รวมถึงภาวะกังวลซึมเศร้าจากโรคหืดเอง เป็นต้น ดังนั้น การสืบค้น วินิจฉัย และรักษา asthma comorbidities จึงมีความสำคัญอย่างยิ่งต่อแนวทางการรักษาโรคหืดในปัจจุบัน


ภาวะโรคร่วมในโรคหืดที่สำคัญ ๆ (รูปที่ 1) ได้แก่

  1. โรคเยื่อบุจมูกอักเสบ (Rhinitis)
    โรคเยื่อบุจมูกอักเสบที่พบเป็น asthma comorbidity มักเป็นภาวะเยื่อบุจมูกอักเสบเรื้อรังที่เกิดจากภาวะภูมิแพ้ (allergic rhinitits, AR) หรือไม่พบสาเหตุของภาวะภูมิแพ้ (non AR) ก็ได้ ซึ่งอาการของโรคในกลุ่มนี้ที่พบได้บ่อย คือ น้ำมูกใส คัดจมูก คันจมูก และจามบ่อย หากมีสาเหตุจากภาวะภูมิแพ้เป็นหลักผู้ป่วยมักจะมีอาการคันตา ตาอักเสบร่วมด้วยได้ อาจมีอาการกรนเนื่องจากอาการคัดจมูกมากร่วมด้วย5 ในผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการไอเด่น เนื่องจากน้ำมูกไหลลงคอ (postnasal drip) และอาจกระตุ้นให้หืดกำเริบได้ การตรวจจมูกมักพบ เยื่อบุจมูกบวมซีด และน้ำมูกสีใส ๆ อาจพบลักษณะภูมิแพ้ เช่น allergic shiners หรือ transverse nasal crease ได้โดยผู้ป่วยโรคหืดสูงถึงประมาณร้อยละ 60-80 มักจะมีโรคเยื่อบุจมูกอักเสบร่วมด้วยเสมอ6 การวินิจฉัยอาศัยอาการ อาการแสดง และการตรวจร่างกายที่เข้าได้เป็นหลัก โดยการรักษาจะพิจารณาใช้ยาตัวใดตัวหนึ่ง เช่น nonsedating antihistamines (H1), intranasal corticosteroids (INCS), leukotriene receptor antagonists (LTRA) หรือใช้ร่วมกันตามความรุนแรงของโรค ร่วมกับการใช้ decongestants ตามอาการและการหลีกเลี่ยงสารก่อภูมิแพ้ รวมถึงการพิจารณาใช้ omalizumab (anti-IgE) หรือ allergen immunotherapy ในรายที่มีอาการรุนแรงหรือควบคุมยาก5 โดยข้อมูลการศึกษาของ Corren J และคณะ พบว่า การให้การรักษาโรค AR ที่พบร่วมด้วยในผู้ป่วยโรคหืด สามารถลดการเข้ารับการรักษาที่ห้องฉุกเฉินและลดอัตราการนอนรักษาในโรงพยาบาลจากการเกิดภาวะหืดกำเริบได้อย่างมีนัยสำคัญ7
    .
    รูปที่ 1 ภาวะโรคร่วมที่พบในโรคหืด
    .
  2. โรคไซนัสอักเสบ (Rhinosinusitis)
    โรคไซนัสอักเสบที่พบร่วมกับโรคหืดส่วนใหญ่มักเป็นชนิดไซนัสอักเสบเรื้อรังซึ่งในผู้ป่วยโรคหืดรุนแรงพบร่วมด้วยถึงร้อยละ 84 และพบเนื้องอกในจมูกร่วมด้วยประมาณร้อยละ 4 โดยในทางกลับกันผู้ป่วยที่เป็นโรคไซนัสอักเสบเรื้อรัง พบว่า มีอาการของโรคหืดได้ถึงร้อย 11-42 เช่นกัน8 อาการแสดงของโรคไซนัสอักเสบเรื้อรังส่วนใหญ่เป็นอาการคัดแน่นจมูก มีน้ำมูกเรื้อรัง ปวดบริเวณโพรงไซนัส หรือจมูกไม่ได้กลิ่น ซึ่งอาการดังกล่าวต้องมีอย่างน้อย 2 อาการขึ้นไปและเป็นต่อเนื่องนานเกิน 12 สัปดาห์ กระบวนการอักเสบของเยื่อบุจมูกอย่างต่อเนื่องเรื้อรังนี้จะเพิ่มปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดหืดกำเริบรุนแรง และควบคุมโรคหืดได้ยากหากไม่ได้รับการรักษา การรักษาโรคไซนัสอักเสบเรื้อรังนั้นเน้นที่การใช้ INCS หรือยากินสเตียรอยด์หากเป็นรุนแรง ร่วมกับการล้างจมูกด้วยน้ำเกลือ และอาจพิจารณาใช้ยาปฏิชีวนะ กลุ่ม macrolide ชนิดกินในขนาดต่ำ ๆ ระยะยาว (อย่างน้อย 12 สัปดาห์) ร่วมด้วยได้ 9 ซึ่งหากให้การรักษาด้วยยาเต็มที่แล้วอาการยังไม่ดีขึ้น จึงจะพิจารณาทำการส่องกล้องผ่าตัดโพรงไซนัส (endoscopic sinus surgery) โดยข้อมูลที่รวบรวมจากทั้งหมด 22 การศึกษาที่เป็น systematic review เกี่ยวกับการรักษาโรคไซนัสอักเสบเรื้อรังด้วยการผ่าตัดในผู้ป่วยโรคหืด จำนวน 891 คนพบว่า ผู้ป่วยสามารถควบคุมอาการของโรคหืดได้ดีขึ้นถึงร้อยละ 76 อัตราการเกิดหืดกำเริบเฉียบพลันลดลงถึงร้อยละ 85 อัตราการนอนรักษาตัวในโรงพยาบาลด้วยโรคหืดลดลงถึงร้อยละ 65 และอัตราการใช้ยาสเตียรอยด์ชนิดกินและพ่นสูด หรือยาขยายหลอดลมก็ลดลงเช่นกัน10
  3. ภาวะอ้วน (Obesity)
    ภาวะอ้วนทั้งในเด็กและผู้ใหญ่ถือเป็น asthma comorbid ที่สำคัญในผู้ป่วยโรคหืด เนื่องจากภาวะอ้วนทำให้สมรรถภาพปอดลดลง ผู้ป่วยที่เป็นโรคอ้วนมักมี functional residual capacity (FRC), forced expiratory volume in 1 second (FEV1) และ forced vital capacity (FVC) ลดลง มีค่า tidal volume (Vt) ต่ำ และการขยายตัวของปอดลดลง นอกจากนี้ โรคอ้วนยังทำให้การตอบสนองของยาควบคุมโรคหืดลดลงอีกด้วย11
    ในผู้ใหญ่จะวินิจฉัยว่ามีภาวะอ้วนเมื่อค่า body mass index (BMI) มากกว่า 30 kg/m2 ส่วนในเด็กหากน้ำหนักที่ความสูงที่เปอร์เซ็นไทล์ที่ 50 มีค่ามากกว่าร้อยละ 120 จะวินิจฉัยว่ามีภาวะอ้วนเช่นกัน1 ดังนั้น หากสามารถลดหรือแก้ไขภาวะอ้วนได้ สมรรถภาพปอดน่าจะดีขึ้นและการควบคุมโรคหืดก็น่าจะคุมได้ดีขึ้นด้วยเช่นกัน8, 12 ข้อมูลการศึกษาของ Scott HA และคณะ พบว่า การลดน้ำหนักในผู้ป่วยมีภาวะอ้วนด้วยวิธีการควบคุมอาหาร หรือควบคุมอาหารร่วมกับออกกำลังกายพร้อมกันนานอย่างน้อย 10 สัปดาห์ เพื่อให้ได้น้ำหนักเป้าหมายที่ลดลงจากเดิม (weight-loss goal) เพียงร้อยละ 5-10 เมื่อเทียบกับน้ำหนักตัวเริ่มต้นสามารถทำให้การควบคุมโรคหืดรวมถึงคุณภาพชีวิตดีขึ้นได้13
  4. โรคกรดไหลย้อน (Gastro-esophageal reflux disease, GERD)
    โรคกรดไหลย้อนเกิดจากการที่กระบวนการป้องกันการเกิดกรดไหลย้อน (antireflux barrier) ทำหน้าที่ผิดปกติ ส่งผลให้มีของเหลวในกระเพาะอาหาร (gastric contents) มีการไหลย้อนขึ้นมาที่หลอดอาหารมากเกินไป เกิดการอักเสบของเยื่อบุหลอดอาหารและเกิดอาการของ GERD ตามมา โดยกลไกของ antireflux barrier ที่ทำงานผิดปกติ14 ได้แก่ มีการคลายตัวของหูรูดหลอดอาหารส่วนล่างชั่วคราว (transient lower esophageal sphincter relaxations) ซึ่งเกิดขึ้นบ่อยครั้ง การคลายตัวเกิดขึ้นนานมากกว่า 10 วินาทีและไม่สัมพันธ์กับการกลืน (pharyngeal contraction และ esophageal peristalsis) มีการลดลงของความดัน และความตึงตัวของบริเวณ lower esophageal sphincter (Hypotensive LES) หรือมีความผิดปกติทางด้านโครงสร้างกายภาพ (anatomic disruption) ของ gastroesophageal junction ซึ่งเกี่ยวข้องกับการเกิด hiatal hernia14, 15 ในผู้ป่วยที่เป็นโรคหืดพบว่ามีอาการแสดงของ GERD ร่วมด้วยถึงร้อยละ 50-8016, 17
    .
    อาการแสดงของคนไข้ GERD ที่พบบ่อย ได้แก่ อาการเจ็บหรือแสบร้อนกลางหน้าอกและเรอบ่อย อาจพบอาการแสดงนอกหลอดอาหารร่วมด้วยได้ เช่น อาการไอแห้ง ๆ เรื้อรัง อาการจุกแน่นที่คอ หรือกลืนลำบาก เป็นต้น ในผู้ป่วยที่เป็นโรคหืดนั้นภาวะ GERD สามารถทำให้อาการของโรคหืดแย่ลง หรือกำเริบได้เนื่องจากการไหลย้อนของ gastric contents ขึ้นสู่หลอดอาหาร อาจส่งผลให้เกิดการสำลักเข้าสู่หลอดลมตามมา กระตุ้นให้เกิดการหดตัวของหลอดลมได้โดยตรง หรือเกิดขบวนการอักเสบเรื้อรังของหลอดลม และเกิดภาวะหลอดลมไวตามมา8, 18 หรือแม้แต่ยารักษาโรคหืดเองก็อาจทำให้อาการของภาวะ GERD แย่ลงได้ เช่น β2-agonists และ theophylline2, 8
    .
    การวินิจฉัยภาวะ GERD ในผู้ป่วยโรคหืดแนะนำให้พิจารณาจากอาการแสดงของ GERD เป็นหลัก หากไม่มีอาการแสดงของ GERD เลยก็ไม่จำเป็นต้องตรวจหาภาวะ GERD ในผู้ป่วยโรคหืดที่ควบคุมอาการไม่ได้แต่หากมีอาการแสดงที่เข้าได้กับภาวะ GERD แนะนำให้เริ่มต้นรักษาด้วยยากลุ่ม proton pump inhibitors (PPIs) อย่างน้อย 2 สัปดาห์ และประเมินอาการอีกครั้ง (PPI test) หากอาการไม่ดีขึ้นให้พิจารณาส่งตรวจเพิ่มเติม เช่น การทำ 24-hour esophageal pH monitoring หรือการส่องกล้อง endoscopy2, 19 แต่ถ้าหากอาการดีขึ้นให้พิจารณารักษาต่อเนื่องไปอีกจนครบอย่างน้อย 8 สัปดาห์ และประเมินการตอบสนองต่อการรักษาอีกครั้ง19 อาจพิจารณาให้ยาในกลุ่ม motility agents, antacids การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม (lifestyles modif ications) หรือการผ่าตัดทำ fundoplication ร่วมด้วยได้2,19
    .
  5. ภาวะกังวลและซึมเศร้า (Anxiety and depression)
    ความเครียดที่เกิดจากภาวะซึมเศร้า และความกังวลต่อโรคหืดของผู้ป่วยสามารถส่งผลกระทบต่อการควบคุมและรักษาโรคหืดได้โดยเฉพาะการใช้ยาควบคุมโรคหืดอย่างต่อเนื่อง (medication adherence) ซึ่งพบว่า ในผู้ป่วยโรคหืดมีภาวะกังวลและซึมเศร้าร่วมด้วยสูงถึงร้อยละ 16-52 และเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการกำเริบของโรคหืดสูงถึง 1.5-1.6 เท่า1 ทำให้การควบคุมโรคหืดยากขึ้น และยังพบอีกว่า การผู้ป่วยโรคหืดเองไม่ได้รับการประเมินภาวะกังวลและซึมเศร้าเท่าที่ควร ข้อมูลการศึกษาจากประเทศแคนาดาบ่งชี้ว่า ผู้ป่วยโรคหืดที่มีปัญหาทางด้านจิตใจยังไม่ได้รับการรักษาที่เหมาะสมถึงร้อยละ 20 และยังไม่ได้รับการตรวจประเมินโดยจิตแพทย์อีกถึงร้อยละ 1520 ดังนั้น การสืบค้นหาภาวะกังวลและซึมเศร้าในผู้ป่วยโรคหืดที่ควบคุมอาการยาก หากพบและให้การรักษาที่เหมาะสม เช่น การรักษาด้วยยาในกลุ่ม antidepressant การส่งเสริมให้ผู้ป่วยออกกำลังกายประเภทแอโรบิก (aerobic exercise) การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม (cognitive behavioral modification) หรือการให้คำปรึกษาที่เหมาะสมโดยจิตแพทย์ (counseling) อาจช่วยให้ผู้ป่วยคลายความกังวลและภาวะซึมเศร้าลดลง ส่งผลให้การรับรู้ต่ออาการของผู้ป่วยเองดีขึ้น ยินยอมใช้ยาควบคุมอาการโรคหืดอย่างต่อเนื่อง และทำให้อาการของโรคหืดดีขึ้นได้1


โดยสรุป

โรคหืดเป็นโรคที่มีการอักเสบของหลอดลมอย่างเรื้อรังที่พบได้บ่อยการวินิจฉัยอาศัยประวัติ การตรวจร่างกายและการตรวจสมรรถภาพปอด ซึ่งหากให้การรักษาตามแนวทางการรักษาโรคหืดที่เหมาะสม ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักจะตอบสนองต่อการรักษาได้ดี อย่างไรก็ดีการตระหนักถึงและตรวจหาภาวะโรคร่วม (comorbidities) ในผู้ป่วยโรคหืด หากพบและให้การรักษาที่ถูกต้องจะช่วยให้การรักษาและควบคุมโรคหืดได้ดีขึ้นและลดการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากตัวโรคหืดเองและยารักษาโรคหืด โดยเฉพาะจากยาในกลุ่มสเตียรอยด์ทั้งชนิดกินและชนิดพ่นสูดขนาดสูง

 

เอกสารอ้างอิง

  1. Ledford DK, Lockey RF. Asthma and comorbidities. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2013;13(1):78-86.
  2. Global initiative for asthma. Global strategy for asthma management and prevention (2016 update). 2016 [updated August 1, 2016]; Available from:http://www.ginasthma.org.
  3. Tay TR, Radhakrishna N, Hore-Lacy F, Smith C, Hoy R, Dabscheck E, et al. Comorbidities in difficult asthma are independent risk factors for frequent exacerbations, poor control and diminished quality of life. Respirology. 2016.
  4. ten Brinke A, Sterk PJ, Masclee AA, Spinhoven P, Schmidt JT, Zwinderman AH, et al. Risk factors of frequent exacerbations in difficult-to-treat asthma. Eur Respir J. 2005;26(5):812-8.
  5. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J, Fokkens WJ, Togias A, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy. 2008;63 Suppl 86:8-160.
  6. Pawankar R, Bunnag C, Chen Y, Fukuda T, Kim YY, Le LT, et al. Allergic rhinitis and its impact on asthma update (ARIA 2008)–western and Asian-Pacific perspective. Asian Pac J Allergy Immunol. 2009;27(4):237-43.
  7. Corren J, Manning BE, Thompson SF, Hennessy S, Strom BL. Rhinitis therapy and the prevention of hospital care for asthma: a case-control study. J Allergy Clin Immunol. 2004;113(3):415-9.
  8. Boulet LP, Boulay ME. Asthma-related comorbidities. Expert Rev Respir Med. 2011;5(3):377-93.
  9. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, Bachert C, Alobid I, Baroody F, et al. EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. A summary for otorhinolaryngologists. Rhinology. 2012;50(1):1-12.
  10. Vashishta R, Soler ZM, Nguyen SA, Schlosser RJ. A systematic review and meta-analysis of asthma outcomes following endoscopic sinus surgery for chronic rhinosinusitis. Int Forum Allergy Rhinol. 2013;3(10):788-94.
  11. Farah CS, Salome CM. Asthma and obesity: a known association but unknown mechanism. Respirology. 2012;17(3):412-21.
  12. Jensen ME, Gibson PG, Collins CE, Hilton JM, Wood LG. Diet-induced weight loss in obese children with asthma: a randomized controlled trial. Clin Exp Allergy. 2013;43(7):775-84.
  13. Scott HA, Gibson PG, Garg ML, Pretto JJ, Morgan PJ, Callister R, et al. Dietary restriction and exercise improve airway inflammation and clinical outcomes in overweight and obese asthma: a randomized trial. Clin Exp Allergy. 2013;43(1):36-49.
  14. Boeckxstaens GE, Rohof WO. Pathophysiology of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterol Clin North Am. 2014;43(1):15-25.
  15. Mittal RK, Rochester DF, McCallum RW. Sphincteric action of the diaphragm during a relaxed lower esophageal sphincter in humans. Am J Physiol. 1989;256(1 Pt 1):G139-44.
  16. Havemann BD, Henderson CA, El-Serag HB. The association between gastro-oesophageal reflux disease and asthma: a systematic review. Gut. 2007;56(12):1654-64.
  17. Thakkar K, Boatright RO, Gilger MA, El-Serag HB. Gastroesophageal reflux and asthma in children: a systematic review. Pediatrics. 2010;125(4): e925-30.
  18. McCallister JW, Parsons JP, Mastronarde JG. The relationship between gastroesophageal reflux and asthma: an update. Ther Adv Respir Dis. 2011;5(2):143-50.
  19. Iwakiri K, Kinoshita Y, Habu Y, Oshima T, Manabe N, Fujiwara Y, et al. Evidence-based clinical practice guidelines for gastroesophageal reflux disease 2015. J Gastroenterol. 2016;51(8):751-67.
  20. Goodwin RD, Pagura J, Cox B, Sareen J. Asthma and mental disorders in Canada: impact on functional impairment and mental health service use. J Psychosom Res. 2010;68(2):165-73.

 

 

เราใช้คุกกี้เพื่อพัฒนาประสิทธิภาพ และประสบการณ์ที่ดีในการใช้เว็บไซต์ของคุณ คุณสามารถศึกษารายละเอียดได้ที่ นโยบายความเป็นส่วนตัว และสามารถจัดการความเป็นส่วนตัวเองได้ของคุณได้เองโดยคลิกที่ ตั้งค่า

Privacy Preferences

คุณสามารถเลือกการตั้งค่าคุกกี้โดยเปิด/ปิด คุกกี้ในแต่ละประเภทได้ตามความต้องการ ยกเว้น คุกกี้ที่จำเป็น

ยอมรับทั้งหมด
Manage Consent Preferences
  • คุกกี้ที่จำเป็น
    Always Active

    ประเภทของคุกกี้มีความจำเป็นสำหรับการทำงานของเว็บไซต์ เพื่อให้คุณสามารถใช้ได้อย่างเป็นปกติ และเข้าชมเว็บไซต์ คุณไม่สามารถปิดการทำงานของคุกกี้นี้ในระบบเว็บไซต์ของเราได้

  • คุกกี้เพื่อการวิเคราะห์

    คุกกี้ประเภทนี้จะทำการเก็บข้อมูลการใช้งานเว็บไซต์ของคุณ เพื่อเป็นประโยชน์ในการวัดผล ปรับปรุง และพัฒนาประสบการณ์ที่ดีในการใช้งานเว็บไซต์ ถ้าหากท่านไม่ยินยอมให้เราใช้คุกกี้นี้ เราจะไม่สามารถวัดผล ปรับปรุงและพัฒนาเว็บไซต์ได้

  • คุกกี้เพื่อปรับเนื้อหาให้เข้ากับกลุ่มเป้าหมาย

    คุกกี้ประเภทนี้จะเก็บข้อมูลต่าง ๆ รวมทั้งข้อมูลส่วนบุคคลเกี่ยวกับตัวคุณ เพื่อเราสามารถนำมาวิเคราะห์ และนำเสนอเนื้อหา ให้ตรงกับความเหมาะสมกับความสนใจของคุณ ถ้าหากคุณไม่ยินยอมเราจะไม่สามารถนำเสนอเนื้อหาและโฆษณาได้ไม่ตรงกับความสนใจของคุณ

บันทึก