ศ. พญ. อรพรรณ โพชนุกูล
ผู้อำนวยการศูนย์ความเป็นเลิศทางด้านโรคภูมิแพ้ โรคหืด และโรคระบบหายใจ
โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติ
ผู้ป่วยเด็กชาย อายุ 3 ปี มาโรงพยาบาลด้วยเรื่องไอ หอบเหนื่อยมา 1 วัน ก่อนมาโรงพยาบาล พ่นยา salbutamol MDI with spacer 4 puff ทุกชั่วโมงไม่ดีขึ้น
ตรวจร่างกายแรกรับ
Vital signs: BT=37°C, RR= 40/min, BP= 90/60 mmHg, PR= 190/min
Lung: wheezing both lungs, subcostal and intercostal retraction
Oxygen saturation = 91%
ผู้ป่วยมี underlying asthma last attack 1 เดือนก่อน นอน รพ. พ่นยาดีขึ้น ได้รับยา fluticasone furoate MDI with spacer (125 ug) 1 puff bid พ่นยาสม่ำเสมอ
ผู้ป่วยรายนี้อาการเข้ากันได้กับหืดกำเริบเฉียบพลัน แต่ไม่ตอบสนองการรักษาตนเองเบื้องต้น ซึ่งอาจเกิดจากความรุนแรงของโรค พ่นยาผิดวิธีหรือมีภาวะแทรกซ้อนก็ได้ สำหรับการรักษาอาการหืดกำเริบนั้น สิ่งแรกที่ควรทำ คือ การประเมินความรุนแรงของอาการ และความเสี่ยงที่อาจทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิต เพื่อให้การรักษาที่เหมาะสม การประเมินความรุนแรงของโรคตามแนวทางการรักษาโรคหืดของ Global Initiative for Asthma (GINA) ฉบับปี พ.ศ. 2561 ได้ประเมินความรุนแรงของอาการหืดกำเริบในเด็กอายุน้อยกว่า หรือเท่ากับ 5 ปีออกเป็นอาการน้อยถึงปานกลางและอาการรุนแรง ตามระดับการรู้สึกตัว ความอิ่มตัวของออกซิเจน การพูด การเต้นของหัวใจเขียวและเสียงหวีด ดังนี้
อาการน้อยถึงปานกลาง คือ ผู้ป่วยที่รู้สึกตัวดี ไม่เขียว พูดได้เป็นประโยค อัตราการเต้นของหัวใจน้อยกว่า หรือเท่ากับ 200 ครั้งต่อนาที (ในเด็กอายุ 0 – 3 ปี) น้อยกว่า หรือเท่ากับ 180 ครั้งต่อนาที (ในเด็กอายุ 4 – 5 ปี) ระดับความอิ่มตัวของออกซิเจนมากกว่า หรือเท่ากับร้อยละ 92 (ก่อนพ่นยาขยายหลอดลม หรือให้ออกซิเจน)
อาการรุนแรงมาก มีอาการอย่างน้อย 1 ข้อต่อไปนี้คือ ไม่สามารถพูด หรือดื่มน้ำได้ ผู้ป่วยมีระดับความรู้สึกตัวที่เปลี่ยนไป เช่น กระสับกระส่าย ซึม หรือสับสนเขียว มี severe subcostal และ/หรือ subglottic retraction อัตราการเต้นของหัวใจมากกว่า 200 ครั้งต่อนาที (สำหรับเด็กอายุน้อยกว่า 3 ปี) หรืออัตราการเต้นของหัวใจมากกว่า 180 ครั้งต่อนาที (สำหรับเด็กอายุ 4 – 5 ปี) ระดับความอิ่มตัวของออกซิเจนน้อยกว่าร้อยละ 92 พูดได้เป็นคำ ๆ เขียว ไม่ได้ยินเสียงหวีด (silent chest)
นอกจากนี้ ควรประเมินความเสี่ยงที่อาจทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิต (high risk of asthmarelated death) โดยผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงดังกล่าวอย่างน้อย 1 ข้อจะมีโอกาสตอบสนองต่อการรักษาได้ช้า ดังนั้น ผู้ป่วยกลุ่มนี้จึงจำเป็นต้องได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิด ได้แก่ ประวัติ near-fatal asthma ที่เคยใส่ท่อช่วยหายใจ หรือรับการรักษาที่หออภิบาลผู้ป่วยหนักเคยมีประวัติมาที่ห้องฉุกเฉิน หรือนอนโรงพยาบาลเนื่องจากโรคหอบในช่วง 1 ปีที่ผ่านมา กำลังรับประทาน หรือเพิ่งหยุดยาสเตียรอยด์มาไม่นาน ผู้ป่วยที่แพ้อาหารร่วมกับโรคหืด เป็นต้น
“ในผู้ป่วยรายนี้ถือว่ามีอาการหืดกำเริบรุนแรง เพราะมีอาการเขียว อัตราเต้นของหัวใจที่เร็ว นอกจากนี้ ยังมีความเสี่ยงในการที่ทำให้เกิดการเสียชีวิตจากหืดกำเริบ เพราะเพิ่งนอนโรงพยาบาลด้วยอาการนี้เมื่อเดือนที่ผ่านมา ดังนั้น จึงต้องให้การรักษาอย่างเต็มที่และเฝ้าติดตามอาการอย่างใกล้ชิด”
การรักษาอาการหืดกำเริบในเด็ก
กรณีที่มีอาการหืดกำเริบน้อยถึงปานกลาง
ให้พ่น salbutamol MDI with spacer หรือ salbutamol nebulization ทุก 20 – 30 นาที จำนวน 3 ครั้ง พิจารณาให้ systemic steroid (กรณีไม่ดีขึ้น หรือดีขึ้นช้า) ถ้าพ่นยาไป 3 – 4 ชม. แล้วไม่ดีขึ้นให้พิจารณานอนโรงพยาบาล
กรณีที่เป็นหืดกำเริบรุนแรง
- รักษาระดับ O2 saturation ที่ 94 – 98%
- พ่น salbutamol ร่วมกับ ipratoprium nebulization ทุก 20 – 30 นาที จำนวน 3 ครั้ง
- ให้ systemic steroid
- ประเมินอาการหลังจากให้การรักษาโดยถ้าผู้ป่วยมีอาการดีขึ้น ให้พ่นยาต่อทุก 30 – 45 นาที หากอาการยังไม่ดีขึ้น
พิจารณาให้ IV Magnesium
“ผู้ป่วยรายนี้ได้รับยาพ่น salbutamol+ipratoprium bromide ไปทุก 20 นาที ร่วมกับให้ฉีด methylprednisolone ไปเป็นเวลา 1 ชั่วโมง ยังไม่ดีขึ้น จึงพิจารณาให้ magnesium sulfate ขนาด 50 มิลลิกรัม/น้ำหนักตัวเป็นกิโลกรัม ทางหลอดเลือดดำช้า ๆ ภายในเวลา 20 นาที หลังจากให้การรักษาทั้งหมดไป 2 ชั่วโมง อาการดีขึ้น สามารถพ่นยาห่างลง โดยให้ยาพ่น salbutamol nebulization ทุกชั่วโมงแล้วค่อย ๆ ห่างลงตามอาการร่วมกับพ่น salbutamol + ipratropium bromide ทุก 6 ชั่วโมง จนอาการดีขึ้น สามารถ off oxygen ได้และเปลี่ยนยาพ่นเป็น MDI with spacer ได้ และให้ prednisolone รับประทาน”
ผู้ป่วยรายนี้หลังให้การรักษาไป 3 วัน มีอาการแสดงที่ดีขึ้นคือ ไม่มีเสียงหวีด ไม่มีอกบุ๋ม ระดับความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดมากกว่าร้อยละ 95 และรับประทานอาหาร หรือน้ำได้ตามปกติ จึงให้ยากลับบ้านคือ ยาสเตียรอยด์ชนิดรับประทานต่อเนื่องอีก 5 วัน ให้ยาพ่น SABA ชนิด MDI โดยให้พ่นทุก 4 – 6 ชั่วโมงติดต่อกันเป็นเวลา 3 วัน นอกจากนี้ ให้ปรับยาควบคุมอาการหืด (controller) โดยให้เป็น fluticasone + salmeterol MDI with spacer หรืออาจให้ fluticasone ขนาดเดิมร่วมกับ montelukast ก็ได้ และนัดผู้ป่วยให้มาพบแพทย์ภายใน 7 วัน เพื่อติดตามอาการหืดกำเริบ และหลังจากนี้อีกหนึ่งเดือนเพื่อติดตามผลของยาควบคุมอาการ นอกจากนี้ ควรให้ความรู้แก่ผู้ป่วยก่อนกลับบ้านในเรื่องดังต่อไปนี้
- ค้นหาสาเหตุและหลีกเลี่ยงปัจจัยที่กระตุ้นให้เกิดหอบหืด
- บทวนวิธีการใช้ยาพ่นสูด
- เน้นให้เห็นถึงความสำคัญของการติดตามการรักษา ปฏิบัติตามคำแนะนำของแพทย์อย่างเคร่งครัด เพื่อให้สมรรถภาพปอดกลับสู่สภาพดีที่สุด
- ในรายที่กลับเป็นซ้ำ ๆ ควรได้รับการทบทวนการรักษาใหม่อีกครั้ง
- สอนให้รู้จักแผนการดูแลเมื่อมีอาการหืดกำเริบ (asthma action plan) แพทย์ผู้ดูแลควรแนะนำผู้ป่วยและผู้ปกครองให้ดูแลตนเองเมื่อมีอาการพร้อมกับมีแผนการรักษาในกรณีมีอาการหืดกำเริบ โดยสอนให้ผู้ป่วยสังเกตอาการของหืดกำเริบ ซึ่งได้แก่ ไอ หอบ หายใจเสียงดังหวีด แน่นหน้าอก แนะนำใช้ค่า PEFR เพื่อติดตามอาการ แนะนำให้การรักษาตนเองเบื้องต้นพร้อมประเมินผลของการรักษา และบอกข้อบ่งชี้ในการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลผู้ป่วยทุกรายควรได้รับการสอนให้รู้จักแผนการรักษา (action plan) เมื่อมีอาการหืดกำเริบ พร้อมทั้งทบทวนแผนทุกครั้งเมื่อมาติดตามอาการแผนการปฏิบัติตัวเมื่อมีอาการหืดกำเริบมักจะแบ่งอาการของโรคเป็น 3 ระดับตามสี คือ สีเขียว สีเหลือง สีแดง โดย สีเขียวหมายถึง อยู่ในสภาวะปกติ ไม่มีอาการหืดกำเริบ ให้ใช้ยาเหมือนเดิม สีเหลืองหมายถึง เริ่มมีอาการหืดกำเริบน้อยถึงปานกลาง ได้แก่ อาการไอ แน่น หน้าอก เหนื่อย หายใจดังหวีด เล่นได้ลดลง แนะนำให้ใช้ยาขยายหลอดลมชนิดพ่นที่ออกฤทธิ์เร็วทุก 4 ชั่วโมงเป็นเวลา 2 วัน หากไม่ดีขึ้นหลังพ่นยาทุก 20 นาทีภายในเวลา 1 ชั่วโมงให้รีบไปพบแพทย์ทันที และสีแดงหมายถึง มีอาการหืดรุนแรง ได้แก่ มีอาการเหนื่อยจนไม่สามารถพูดได้เป็นประโยค กระสับกระส่าย เขียว หรือใช้ยาขยายหลอดลมแล้วไม่ดีขึ้น แนะนำให้รีบไปโรงพยาบาลและพ่นยาขยายหลอดลมทุก 15 นาที จนกว่าจะถึงโรงพยาบาล (สามารถดูรายละเอียดเกี่ยวกับ asthma action plan ได้ใน application ที่ชื่อ Asthma Care)
.
.
“สิ่งสำคัญในการดูแลผู้ป่วยที่มีอาการหืดกำเริบเฉียบพลัน คือ ประเมินความรุนแรงของโรคความเสี่ยงต่อการเกิดอาการหืดกำเริบรุนแรงหรือเสียชีวิต การรักษาที่สำคัญคือ ให้ยาขยายหลอดลมที่ออกฤทธิ์สั้นร่วมกับให้ยาสเตียรอยด์ชนิดรับประทาน หรือฉีดเมื่อพ่นยาครั้งแรกแล้วไม่ดีขึ้น ให้ออกซิเจนตามความเหมาะสม อาจพ่นร่วมกับยา anticholinergic กรณีมีอาการรุนแรง กรณีที่ใช้ยาเหล่านี้แล้วไม่ดีขึ้นอาจพิจารณาให้ยาอื่นเพิ่มเติม เช่น ยาฉีดแมกนีเซียมซัลเฟต สิ่งสำคัญคือ ควรติดตามอาการเป็นระยะ ๆ และประเมินการตอบสนองต่อการรักษาเพื่อพิจารณาว่าจำเป็นต้องรับไว้รักษาที่หอผู้ป่วยวิกฤตบำบัด หรือรักษาในโรงพยาบาล หรือไม่ รวมทั้งให้การรักษาประคับประคองในด้านอื่น ๆ เช่น ให้สารน้ำอย่างเหมาะสม นอกจากนี้ ควรให้คำแนะนำแก่ผู้ป่วย และผู้ปกครองเกี่ยวกับอาการหืดกำเริบ วิธีปฏิบัติตัวเมื่อมีอาการปรับยาควบคุมอาการ สอนพ่นยา และหลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้น รวมทั้งนัดตรวจอย่างต่อเนื่องเพื่อป้องกันการเกิดหืดกำเริบซ้ำในอนาคต”