Mild asthma management; Update 2019

พญ. อัญชลี เสนะวงษ์
ภูมิแพ้และภูมิคุ้มกันวิทยา สถาบันภูมิแพ้ Samitivej Allergy Institute (SAI)
โรงพยาบาล BNH และ สมิติเวชธนบุรี

ผู้ป่วยหอบหืดชนิด mild asthma นั้น พบได้บ่อย และส่งผลรบกวนชีวิตประจำวัน ในอดีตผู้ป่วยโรคหอบหืดที่มีอาการน้อย มักจะได้รับการรักษาโดยใช้ Short-acting bronchodilator (SABA) เมื่อมีอาการเพียงอย่างเดียว อย่างไรก็ตาม จากการศึกษาในปัจจุบันพบว่า ในผู้ป่วยโรคหอบหืดที่มีอาการไม่รุนแรง คือ มีอาการน้อยกว่า 2 ครั้งต่อเดือนนั้น ยังพบว่า มีความเสี่ยงต่อการหอบกำเริบรุนแรงได้ การศึกษาของ Dusser, Allergy 2007¹ พบว่า 16% ของผู้ป่วยที่มี near-fatal asthma และ 15 – 20% ของผู้ใหญ่ที่เสียชีวิตจากหอบหืดนั้น มีอาการน้อยกว่าอาทิตย์ละครั้งใน 3 เดือนที่ผ่านมา

GINA guideline 2019² มีการปรับคำแนะนำในผู้ป่วย mild asthma (ตารางที่ 1, รูปที่ 1)

ตารางที่ 1 ตารางเปรียบเทียบคำแนะนำจาก GINA guideline ปี 2018 และ 2019

รูปที่ 1 แสดง GINA guideline 2019 ในการรักษาวัยรุ่นและผู้ใหญ่
.
STEP 1: GINA 2019 ยกเลิกคำแนะนำ SABA-only treatment โดยตั้งแต่ ปี 2018 ได้เพิ่มคำแนะนำโดยให้พิจารณา daily low dose Inhaled corticosteroid (ICS) ใน step 1 เพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิดหอบหืดกำเริบรุนแรง และในปี 2019 ได้เพิ่มเติม preferred controller เป็น as-needed low dose combination ICS-formoterol ในผู้ป่วยวัยรุ่นและผู้ใหญ่

STEP 2: GINA 2019 ได้ปรับคำแนะนำ preferred controller options จากปี 2018 เป็น daily low dose ICS plus as-needed SABA หรือ as-needed low dose ICS-formoterol ในผู้ป่วยวัยรุ่นและผู้ใหญ่ สำหรับในผู้ป่วยเด็กยังแนะนำเป็น daily low dose ICS plus asneeded SABA

การศึกษาสำคัญเกี่ยวกับการรักษา mild asthma ได้แก่

1. Novel START study (Novel Symbricort Turbuhaler Asthma Reliever Therapy)³
   การศึกษานี้เป็นการศึกษาแบบ open-label ศึกษาผู้ป่วยโรคหอบหืดที่มีอายุ 12 ปีขึ้นไป 668 คนที่มีอาการเข้าได้กับ GINA step 1 หรือ 2 คือ มีการรักษาแค่ as-needed SABA โดยแบ่งกลุ่มสุ่มตัวอย่างออกเป็น 3 กลุ่ม คือ กลุ่มที่ได้ albuterol เป็น reliever, กลุ่มที่ได้ budesonide 200 μg สองครั้งต่อวัน เป็น maintenance therapy ร่วมกับ as-needed albuterol และ กลุ่มที่ได้ budesonide-formoterol 200/6 μg (combination) as-needed เป็นเวลา 52 อาทิตย์วัตถุประสงค์หลักของการศึกษาเพื่อดูอัตราการหอบกำเริบต่อปี วัตถุประสงค์รองเพื่อดูคะแนนการควบคุมอาการ ACQ-5, สมรรถภาพปอดค่า FEV1, ก๊าซไนตริกออกไซด์ในลมหายใจออก (FeNO) และจำนวนการเกิดหืดกำเริบรุนแรงผลการศึกษาพบว่า อัตราการเกิดหอบหืดกำเริบในกลุ่ม budesonideformoterol น้อยกว่าในกลุ่ม as-needed albuterol; 0.195 vs 0.4; 95% CI 0.33 to 0.72, P<0.001 คิดเป็นrelative risk ประมาณ 50% และไม่ต่างกับกลุ่ม budesonide maintenance therapy อย่างมีนัยสำคัญ; 0.195 vs 0.175; 95%CI 0.70 to 1.79, P=0.65นอกจากนั้น อัตราการเกิดหอบหืดกำเริบรุนแรงต่อปี ในกลุ่ม budesonide-formoterol ยังน้อยกว่าอีกสองกลุ่ม คือ 9 vs.23 เทียบ as-needed albuterol และ 9 vs.21 เทียบกลุ่ม budesonide maintenance ในการศึกษานี้ยังพบว่าค่าการอักเสบของหลอดลม FeNO มีค่าการลดลง ทั้งกลุ่ม budesonide-formeterol และ budesonide twice per day คือ ลดลงจากประมาณ 40 เป็น 25 ppb ในเวลา 12 เดือน บ่งบอกถึง anti-inflammatory effect ระยะยาวของการรักษา ทั้งนี้ขนาดของ budesonide ของกลุ่ม combination นั้นน้อยกว่าการใช้ budesonide วันละสองครั้ง ประมาณ 100 μg ต่อวัน (รูปที่ 2)
   .
   รูปที่ 2 แสดงผลการศึกษาของ Novel START study
   .
   การศึกษา Novel START สามารถสะท้อนถึงการรักษาจริงในเชิงปฏิบัติมากกว่า SYGMA study เนื่องจากรูปแบบการศึกษาที่เป็นแบบ open-label การศึกษานี้แสดงให้เห็นว่า budesonide-formoterol สามารถใช้เป็นยาควบคุมอาการในผู้ป่วยหอบหืดไม่รุนแรงและอายุมากกว่า 12 ปีขึ้นไป โดยผลการศึกษานี้สอดคล้องไปกับ SYGMA study ข้อแตกต่างคือ ผู้ป่วยในการศึกษา Novel START study จะมีอาการรุนแรงน้อยกว่า SYGMA study และในการศึกษานี้ยังพบความลดลงของจำนวนการเกิดหอบหืดกำเริบรุนแรงแตกต่างจากกลุ่ม maintenance therapy.
   
2. SYGMA study (Symbicort Given as Needed in Mild Asthma)⁴
   การศึกษานี้ เป็นการศึกษาแบบ doubleblind ศึกษาผู้ป่วยโรคหอบหืด 3,849 คน อายุ 12 ปีขึ้นไป ที่มีอาการเข้าได้กับ GINA step 2 โดยแบ่งกลุ่ม randomized ออกเป็น 3 regimens คือ กลุ่มที่ได้ terbutaline as needed + placebo inhaler, budesodine-formoterol (200/6 μg) as needed + placebo และ twice-daily budesonide (200 μg) plus terbutaline as needed เป็นเวลา 52 อาทิตย์ โดยวัตถุประสงค์หลัก เพื่อดูจำนวนสัปดาห์ที่อาการหอบหืดนั้นควบคุมได้และวัตถุประสงค์รองเพื่อดูจำนวนการเกิดหอบหืดรุนแรงและ time to the first severe exacerbation
   .
   ผลการศึกษาพบว่าจำนวนสัปดาห์ที่หอบหืดควบคุมได้ในกลุ่ม budesodine-formoterol as needed นั้นดีกว่า terbutaline เพียงอย่างเดียว (34.4% vs. 31.1% of weeks; odds ratio, 1.14; 95% CI 1.00 to 1.30) แต่ยังน้อยกว่ากลุ่ม budesonide twice per day (34.4% and 44.4%; odds ratio, 0.64; 95% CI, 0.57 to 0.73) อย่างไรก็ตามผลการลดการเกิดหอบหืดรุนแรงต่อปี กลุ่ม budesodine-formoterol as needed สามารถลดได้ประมาณ 60% หรือประมาณ 2 ใน 3 เปรียบเทียบกับการใช้ SABA เพียงอย่างเดียว (0.07 vs. 0.20; rate ratio, 0.36; 95% CI, 0.27 to 0.49) และเมื่อเทียบกับกลุ่ม twice-daily budesonide นั้นไม่ต่างอย่างมีนัยสำคัญ (0.07 and 0.09, 95% CI, 0.59 to 1.16) และขนาด ICS ในกลุ่ม combination inhaler น้อยกว่า กลุ่ม regular ICS ประมาณ 20% (รูปที่ 3)
   
   รูปที่ 3 แสดงผลการศึกษาของ SYGMA study
   .
   การศึกษานี้บ่งบอกถึง การใช้ budesodine-formoterol as needed นั้นสามารถลดการเกิด severe exacerbation ได้ไม่แตกต่างจาก regular ICS ในการรักษา asthma step 2 แต่การควบคุมอาการนั้นยังด้อยกว่า อย่างไรก็ตาม adherence ของการศึกษานี้สูง 60 ถึง 80% ซึ่งในทางปฏิบัติอาจจะมีค่าน้อยกว่านี้ได้

สรุปจากการศึกษาในปัจจุบันทำให้แพทย์ควรตระหนักถึงการรักษาหอบหืดในระยะไม่รุนแรงควรมีการเริ่มการใช้ ICS เมื่อเริ่มใช้ as-needed SABA และพิจารณา ICS plus formoterol เป็น preferred controller ในstep1 หรือ เป็นทางเลือกในการควบคุมอาการใน step2 ในผู้ป่วยผู้ใหญ่และวัยรุ่น โดย ICS plus formoterol พบว่าสามารถลดอัตราการเกิดหอบหืดกำเริบประมาณ 50%³ และลดจำนวนการเกิดหอบหืดรุนแรงได้ประมาณ 60% ไม่แตกต่างจาก regular ICS^4,5 ทั้งนี้ จากการศึกษาปัจจุบันแสดงหลักฐานการใช้ ICS ชนิด budesonide ร่วมกับ formoterol ในการรักษา mild asthma แต่การใช้ beclometasone ร่วมกับ formoterol ก็อาจสามารถประยุกต์ใช้ได้เช่นกัน² อย่างไรก็ตาม โรคหืดเป็นโรคที่มีการอักเสบเรื้อรังของหลอดลมยาที่ใช้ในการควบคุมอาการและลดการอักเสบได้ดี คือ daily ICS การใช้ as needed จะทำต่อเมื่อคนไข้อาการน้อยและ low risk ดังนั้นการประเมิน future risk จะมีความสำคัญให้การเลือกใช้และปรับยา

เอกสารอ้างอิง

1. Dusser D, Montani D, Chanez P, de Blic J, Delacourt C, Deschildre A, Devillier P, et al. Mild asthma: an expert review on epidemiology, clinical characteristics and treatment recommendations. Allergy 2007; 62:591-604.
2. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. 2019
3. Beasley R, Holliday M, Reddel HK, et al. Controlled trial of budesonide–formoterol as needed for mild asthma. N Engl J Med 2019; 380: 2020-30.
4. O’Byrne PM, FitzGerald JM, Bateman ED, Barnes PJ, Zhong N, Keen C, Jorup C, et al. Inhaled combined budesonide-formoterol as needed in mild asthma. N Engl J Med 2018; 378:1865-76.
5. Bateman ED, Reddel HK, O’Byrne PM, Barnes PJ, Zhong N, Keen C, Jorup C, et al. As-needed budesonide-formoterol versus maintenance budesonide in mild asthma. N Engl J Med 2018; 378:1877-87.
6. Gary W K Wong. How Should We Treat Patients with Mild Asthma? N Engl J Med 2019 05 19;380(21):2064-2066.