ศ. พญ. นิธิมา รัตนสิทธิ์
สาขาวิชาหทัยวิทยา ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล
.
สรุปเนื้อหาจากงานประชุม The 12rd Siriraj Cardiovascular Conference 2022 จัดโดย สาขาหทัยวิทยา ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล และศูนย์โรคหัวใจสมเด็จพระบรมราชินีนาถ ในวันศุกร์ที่ 21 – วันอาทิตย์ที่ 23 มกราคม 2565
ประเด็นที่ 1 ลักษณะทางกายวิภาคของลิ้นหัวใจไตรคัสปิด (tricuspid valve anatomy)
การมีความรู้เกี่ยวกับลักษณะทางกายวิภาคของลิ้นหัวใจไตรคัสปิด (tricuspid valve) อย่างละเอียด จะทำให้เข้าใจภาวะลิ้นหัวใจไตรคัสปิดรั่ว (tricuspid regurgitation: TR) ได้ดียิ่งขึ้น
ลักษณะทางกายวิภาคของลิ้นหัวใจไตรคัสปิด ได้แก่
- ลิ้นหัวใจไตรคัสปิด เป็นลิ้นหัวใจที่มีตำแหน่งอยู่ค่อนไปทางยอดของหัวใจ (cardiac apex) มากกว่าลิ้นหัวใจไมทรัล (mitral valve)
- ลิ้นหัวใจไตรคัสปิด ประกอบด้วย 3 แผ่นลิ้นหัวใจ (leaflets) ที่มีขนาดไม่เท่ากัน ได้แก่
- Anterior leaflet เป็นแผ่นลิ้นที่มีขนาดใหญ่ที่สุด และมีการเคลื่อนไหวมากที่สุด
- Septal leaflet เป็นแผ่นลิ้นที่มีขนาดเล็กที่สุด และมีการเคลื่อนไหวน้อยที่สุด
- Posterior leaflet เป็นแผ่นลิ้นที่อาจมีได้หลาย scallop
- จำนวนแผ่นลิ้นหัวใจไตรคัสปิด (tricuspid leaflets) มักมีจำนวนไม่แน่นอน (ไม่เท่ากันในแต่ละคน) โดยมีได้ตั้งแต่ 2, 3, 4 หรือ 5 แผ่นลิ้นหัวใจ รูปแบบที่พบได้บ่อยที่สุดคือ มีจำนวน 3 แผ่นลิ้นหัวใจ
โดยแต่ละแผ่นลิ้นหัวใจมีขนาดไม่เท่ากัน
ประเด็นที่ 2 วงแหวนรอบแผ่นลิ้นหัวใจไตรคัสปิด (tricuspid annulus)
ภาวะวงแหวนรอบแผ่นลิ้นหัวใจไตรคัสปิดขยายขนาด (tricuspid annular dilatation) พบได้บ่อยในภาวะลิ้นหัวใจไตรคัสปิดรั่วแบบทุติยภูมิ (functional TR)
วงแหวนรอบแผ่นลิ้นหัวใจไตรคัสปิด มีลักษณะดังนี้
- รูปร่างเป็นวงรี (elliptical shape) และเหมือนอานม้า (saddle shape)
- มีขนาดใหญ่กว่าวงแหวนรอบแผ่นลิ้นหัวใจไมทรัล (mitral annulus) เล็กน้อย
- พื้นที่หน้าตัดของลิ้นหัวใจไตรคัสปิด (orifice area) มีขนาด 7 – 9 ตร.ซม.
- ขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางของวงแหวนรอบแผ่นลิ้นหัวใจไตรคัสปิดในช่วงการคลายตัวของหัวใจ เท่ากับ 2.5 ± 0.5 ซม.
- ระยะส่วนปลายของแผ่นลิ้นหัวใจเวลาที่มาประกบกัน (coaptation length) มีความยาว 5 – 10 มม. เพื่อทำให้วงแหวนรอบแผ่นลิ้นหัวใจไตรคัสปิดสามารถขยายตัวได้ในระดับหนึ่ง ก่อนที่ลิ้นหัวใจไตรคัสปิดจะเกิดการรั่วขึ้น
ประเด็นที่ 3 การประเมินลิ้นหัวใจไตรคัสปิดด้วยการบันทึกภาพหัวใจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (echocardiography)
การบันทึกภาพหัวใจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงของลิ้นหัวใจไตรคัสปิดด้วยเทคนิคภาพสองมิติ (2 dimensional echocardiography) โดยการตรวจด้วยท่าตรวจมาตรฐาน (echocardiographic views) ส่วนใหญ่สามารถเห็นแผ่นลิ้นหัวใจได้มากที่สุด 2 แผ่นพร้อมกัน จึงต้องอาศัยข้อมูลจากการตรวจให้ครบ 3 ท่าตรวจมาตรฐาน ได้แก่
- Apical 4-chamber view: จะเห็น septal leaflet ซึ่งเป็นแผ่นลิ้นหัวใจที่ติดอยู่กับผนังกั้นระหว่างหัวใจห้องล่าง (interventricular septum) ส่วนอีก leaflet หนึ่งที่อยู่คู่กัน อาจจะเป็น anterior หรือ posterior leaflet ก็ได้ ขึ้นกับการเอียงหัวตรวจ (probe)
- Parasternal short axis view: ในระดับที่เห็นลิ้นหัวใจเอออร์ติก (aortic valve level) มักจะเห็น anterior leaflet เป็นแผ่นยาวเพียงอันเดียว แต่ถ้าเอียงหัวตรวจเพื่อให้เห็น left ventricular outflow tract อาจจะสามารถเห็น septal leaflet ร่วมด้วยได้
- RV inflow view: ส่วนใหญ่จะเห็น septal leaflet คู่กับ anterior leaflet โดยมีจุดสังเกตคือ เห็นรูเปิดของ coronary sinus อยู่ติดกับ septal leaflet และยังเห็นผนังกั้นระหว่างหัวใจห้องล่าง แต่ถ้าเอียงหัวตรวจไปอีกทางจะสามารถเห็น posterior และ anterior leaflet คู่กันได้
ประเด็นที่ 4 การบันทึกภาพหัวใจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงด้วยเทคนิคภาพสามมิติ (3 dimensional echocardiography)
การบันทึกภาพหัวใจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงด้วยเทคนิคภาพสามมิติมีความจำเป็นอย่างมากในการตรวจประเมินลิ้นหัวใจไตรคัสปิด เนื่องจากทำให้สามารถเห็นแผ่นลิ้นหัวใจทั้ง 3 แผ่นพร้อมกัน และเมื่อเปรียบเทียบกับการบันทึกภาพหัวใจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงของลิ้นหัวใจไตรคัสปิดด้วยเทคนิคภาพสองมิตินั้น นอกจากจะไม่สามารถเห็นแผ่นลิ้นหัวใจทั้ง 3 แผ่นได้พร้อม ๆ กันแล้ว การระบุแผ่นลิ้นหัวใจว่าเป็นแผ่นไหนก็มีความยาก เนื่องจากลิ้นหัวใจไตรคัสปิดมีลักษณะทางกายวิภาคที่ค่อนข้างหลากหลายตามที่ได้กล่าวมาแล้ว
การตรวจทางด้านหน้าของทรวงอก (transthoracic echocardiography) ด้วยเทคนิคภาพสองมิติ การตรวจทางด้านหน้าของทรวงอกด้วยเทคนิคภาพสามมิติ และการใช้สายตรวจทางหลอดอาหาร (transesophageal echocardiography) ด้วยเทคนิคภาพสามมิติ มีโอกาสที่จะเห็นแผ่นลิ้นหัวใจทั้ง 3 แผ่นพร้อมกันได้ ร้อยละ
5 – 10, 85 – 90 และ 65 – 70 ตามลำดับ
ประเด็นที่ 5 การประเมินความรุนแรงของภาวะลิ้นหัวใจไตรคัสปิดรั่ว
การประเมินความรุนแรงของภาวะลิ้นหัวใจไตรคัสปิดรั่วอาศัยการบันทึกภาพหัวใจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง ทั้งด้วยวิธีเชิงคุณภาพ (qualitative measure) และวิธีเชิงปริมาณ (quantitative measure) โดยมีคำแนะนำในการตรวจประเมินหลายวิธี ลักษณะการตรวจพบที่สำคัญแบ่งตามความรุนแรงดังแสดงในตารางที่ 1 และ 2
ตารางที่ 1 การจำแนกความรุนแรงของลิ้นหัวใจไตรคัสปิดรั่ว (ดัดแปลงจาก Zoghbi et al. J Am Soc Echocardiogr 2017; 30: 303 – 71.)
.
ตารางที่ 2 การจำแนกความรุนแรงของลิ้นหัวใจไตรคัสปิดรั่ว (ดัดแปลงจาก Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2017; 18: 1342 – 3.)
EROA = effective regurgitant orifice area
ประเด็นที่ 6 ภาวะลิ้นหัวใจไตรคัสปิดรั่วแบบทุติยภูมิพบได้บ่อยกว่าแบบปฐมภูมิ
ภาวะลิ้นหัวใจไตรคัสปิดรั่ว สามารถจำแนกสาเหตุของการเกิดตามโครงสร้างที่เกี่ยวข้องเป็น 2 กลุ่ม ได้แก่
- ภาวะลิ้นหัวใจไตรคัสปิดรั่วแบบปฐมภูมิ (primary TR) พบได้ประมาณร้อยละ 20 ของภาวะลิ้นหัวใจไตรคัสปิดรั่ว เกิดจากพยาธิสภาพขององค์ประกอบที่ลิ้นหัวใจไตรคัสปิด (tricuspid valve apparatus) ได้แก่ แผ่นลิ้นหัวใจไตรคัสปิด, chordae tendinae, กล้ามเนื้อ papillary และวงแหวนรอบแผ่นลิ้นหัวใจไตรคัสปิด
สาเหตุของพยาธิสภาพ แบ่งเป็น- สาเหตุที่ได้รับมาภายหลัง (acquired) ได้แก่ TR ที่มีสาเหตุจากสายของเครื่องกระตุ้นไฟฟ้าหัวใจ (lead-induced TR), อุบัติเหตุต่อทรวงอก, โรคหัวใจรูห์มาติก (rheumatic heart disease), carcinoid syndrome, โรคเยื่อบุหัวใจอักเสบจากการติดเชื้อ (infective endocarditis), หัตถการตัดชิ้นเนื้อหัวใจ (endomyocardial biopsy) และการได้รับยาบางชนิด
- สาเหตุแต่กำเนิด (congenital) ได้แก่ Ebstein’s anomaly, ลิ้นหัวใจไตรคัสปิดหย่อน (tricuspid valve prolapse), atrioventricular septal defect, congenital corrected transposition of great artery
- ภาวะลิ้นหัวใจไตรคัสปิดรั่วแบบทุติยภูมิ (secondary / functional TR) พบได้บ่อยกว่าแบบปฐมภูมิ คิดเป็นประมาณร้อยละ 80 ของภาวะลิ้นหัวใจไตรคัสปิดรั่วทั้งหมด เป็นภาวะที่ไม่ได้เกิดพยาธิสภาพที่ลิ้นหัวใจโดยตรง แต่เกิดจากพยาธิสภาพของหัวใจห้องบนขวา (right atrium) และ/หรือหัวใจห้องล่างขวา (right ventricle) ตัวอย่างสาเหตุของพยาธิสภาพ ได้แก่
- ภาวะความดันหลอดเลือดในปอดสูงที่ไม่ทราบสาเหตุ (idiopathic pulmonary hypertension)
- โรคของหัวใจห้องซ้าย ได้แก่ การบีบตัวของหัวใจห้องล่างซ้ายลดลง และโรคลิ้นหัวใจทางด้านซ้าย (left sided valve disease)
- โรคของหัวใจห้องขวา เช่น ภาวะหัวใจห้องล่างขวาตาย (right ventricular infarction) และ arrhythmogenic right ventricular dysplasia
- การมีเลือดไหลลัดวงจร (shunt)
พยาธิสรีรวิทยาของภาวะลิ้นหัวใจไตรคัสปิดรั่วแบบทุติยภูมิ
การมีภาวะความดันหลอดเลือดในปอดสูงหรือภาวะที่ทำให้มีปริมาณเลือดเพิ่มขึ้นในหัวใจห้องบนขวา และห้องล่างขวา หรือที่เรียกว่าภาวะ right ventricular volume load ทำให้หัวใจห้องบนและล่างขวามีขนาดใหญ่ขึ้น ส่งผลให้วงแหวนรอบแผ่นลิ้นหัวใจไตรคัสปิดขยายขนาดใหญ่ขึ้น กล้ามเนื้อ papillary มีการขยับออกไป ในที่สุดจะเกิดการดึงรั้งลิ้นหัวใจไตรคัสปิดลงมาและทำให้หัวใจห้องบนขวายิ่งโตขึ้นเกิดเป็นภาวะลิ้นหัวใจไตรคัสปิดรั่ว เนื่องจากในช่วงหลังมีข้อมูลการศึกษาเกี่ยวกับลิ้นหัวใจไตรคัสปิดรั่วมากขึ้น จึงเกิดการแยกกลุ่มภาวะลิ้นหัวใจไตรคัสปิดรั่วที่เกิดจากพยาธิสภาพของหัวใจห้องบนขวาโตที่สัมพันธ์กับโรคหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิด atrial fibrillation และมักพบมากในผู้ป่วยสูงอายุ แยกออกมาเป็นอีกกลุ่ม โดยจะเรียกกลุ่มนี้ว่า isolated TR พยาธิสรีรวิทยาเริ่มจากการมีพยาธิสภาพของหัวใจห้องบนขวาโต ทำให้วงแหวนรอบแผ่นลิ้นหัวใจไตรคัสปิดขยายขนาด (tricuspid annular dilatation) จึงทำให้แผ่นลิ้นหัวใจไตรคัสปิดประกบกันไม่สนิท (leaflet malcoaptaion) โดยที่หัวใจห้องล่างขวาไม่ได้มีการเปลี่ยนแปลงที่ชัดเจน และต้องไม่มีภาวะความดันหลอดเลือดในปอดสูงหรือโรคของหัวใจด้านซ้ายร่วมด้วย
การบันทึกภาพหัวใจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงของลิ้นหัวใจไตรคัสปิด ช่วยจำแนกระหว่าง idiopathic functional TR และ pulmonary hypertension related TR โดยพบลักษณะดังนี้
- Idiopathic functional TR: วงแหวนรอบแผ่นลิ้นหัวใจไตรคัสปิดและส่วนฐาน (basal part) ของหัวใจห้องล่างขวามีการขยายขนาดอย่างมาก ในขณะที่แผ่นลิ้นหัวใจไตรคัสปิดยังคงมีความยาวปกติ ทำให้แผ่นลิ้นหัวใจไม่สามารถคลอบคลุมพื้นที่วงแหวนรอบแผ่นลิ้นหัวใจได้ครบในช่วงการบีบตัวของหัวใจ (systole) นอกจากนี้รูปร่างของหัวใจห้องล่างขวาจะมีลักษณะล้ายรูปทรงกรวย (conical-shaped) และด้วยความยาวของหัวใจห้องล่างขวาไม่ได้เพิ่มขึ้นมากนัก ทำให้ไม่มีลักษณะของแผ่นลิ้นหัวใจที่ตึงหรือโดนดึงรั้ง (tethering) หรือกางออกเหมือนสามเหลี่ยมหน้าจั่ว (tenting) เหมือนใน pulmonary hypertension related TR
- Pulmonary hypertension related TR: วงแหวนรอบแผ่นลิ้นหัวใจไตรคัสปิดมีการขยายมากขึ้นแต่น้อยกว่าใน idiopathic functional TR ทำให้แผ่นลิ้นหัวใจสามารถครอบคลุมพื้นที่วงแหวนรอบแผ่นลิ้นหัวใจได้มากกว่า แต่หัวใจห้องล่างขวาจะมีการเปลี่ยนแปลงรูปร่างที่ต่างออกไป โดยจะมีความยาวมากขึ้นและไม่สมมาตร ทำให้ลักษณะคล้ายวงรีหรือรูปไข่ (elliptical-shaped) ส่งผลให้แผ่นลิ้นหัวใจมีลักษณะตึงหรือโดนดึงรั้ง และมีลักษณะกางออกเหมือนสามเหลี่ยมหน้าจั่ว
ประเด็นที่ 7 ภาวะลิ้นหัวใจไตรคัสปิดรั่วเป็นภาวะที่พบได้บ่อย
ภาวะลิ้นหัวใจไตรคัสปิดรั่วเป็นภาวะที่พบได้บ่อย คิดเป็นประมาณร้อยละ 80 ของประชากรทั่วไป ขึ้นกับกลุ่มประชากร อายุ เพศ และปัจจัยอื่น ๆ แม้ว่าก่อนหน้านี้ มักมีการกล่าวกันว่าลิ้นหัวใจไตรคัสปิดเป็นลิ้นหัวใจที่ถูกลืม (the forgotten valve) และมีการเข้าใจผิดว่าภาวะลิ้นหัวใจไตรคัสปิดรั่วเป็นภาวะที่มีพยากรณ์โรคไม่รุนแรง และไม่ได้ส่งผลลัพธ์ทางคลินิกที่ไม่ดี แต่ในช่วงหลายปีที่ผ่านมา มีการศึกษาเกี่ยวกับลิ้นหัวใจไตรคัสปิดมากขึ้น ทำให้เข้าใจภาวะลิ้นหัวใจไตรคัสปิดรั่วได้มากขึ้น
ประเด็นที่ 8 การมีภาวะลิ้นหัวใจไตรคัสปิดรั่วระดับปานกลางหรือรุนแรง (significant TR) มีผลลัพธ์ทางคลินิกและพยากรณ์โรคที่ไม่ดี
งานวิจัยหลายการศึกษาพบว่า ยิ่งผู้ป่วยมีภาวะลิ้นหัวใจไตรคัสปิดรั่ว ระดับความรุนแรงมากขึ้นเท่าใด ก็ยิ่งมีผลลัพธ์ทางคลินิกในระยะยาวที่แย่ลงผู้ป่วยที่มีภาวะลิ้นหัวใจไตรคัสปิดรั่วระดับปานกลางหรือรุนแรง มีอัตราการรอดชีวิตน้อยกว่ากลุ่มที่มีภาวะลิ้นหัวใจไตรคัสปิดรั่วน้อยหรือไม่รั่วเลยอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ
ประเด็นที่ 9 การรักษาภาวะลิ้นหัวใจไตรคัสปิดรั่วแบบทุติยภูมิที่นอกเหนือจากการรักษาด้วยยาเป็นเรื่องที่ท้าทาย
ข้อแนะนำในการรักษาโรคลิ้นหัวใจจาก ACC/AHA ปี ค.ศ. 2020 (ACC/AHA guideline for the management of valvular heart disease) ให้คำแนะนำในการรักษาภาวะลิ้นหัวใจไตรคัสปิดรั่วด้วยการให้ยาขับปัสสาวะ (diuretics) ซึ่งมีประโยชน์ในผู้ป่วยสองกลุ่ม ได้แก่
- ผู้ป่วยที่มีอาการและอาการแสดงของภาวะหัวใจห้องขวาล้มเหลว (right-sided heart failure) อันเป็นผลมาจากภาวะลิ้นหัวใจไตรคัสปิดรั่วรุนแรง (severe TR) ในระยะ C และ D
- ผู้ป่วยที่มีอาการและอาการแสดงของภาวะหัวใจห้องขวาล้มเหลว ที่เป็นผลมาจากภาวะลิ้นหัวใจไตรคัสปิดรั่วรุนแรงแบบทุติยภูมิ (severe secondary TR) ในระยะ C และ D ในผู้ป่วยกลุ่มหลังนี้ ควรให้การรักษาโรคที่เป็นสาเหตุหลักควบคู่ไปด้วย เช่น การให้ยาขยายหลอดเลือดแดงในปอดในผู้ป่วยที่มีภาวะ
ความดันหลอดเลือดในปอดสูง การรักษาด้วยยาในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวจากหัวใจห้องล่างซ้าย หรือการควบคุมจังหวะการเต้นของหัวใจให้ปกติในผู้ป่วย atrial fibrillation แนวทางการรักษา ดังแสดงในแผนภูมิที่ 1 และ 2
.
แผนภูมิที่ 1 แนวทางการรักษาภาวะลิ้นหัวใจไตรคัสปิดรั่ว แนะนำโดย 2020 ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease
.
แผนภูมิที่ 2 แนวทางการรักษาภาวะลิ้นหัวใจไตรคัสปิดรั่ว แนะนำโดย 2021 ESC/EACTS guidelines for the management of valvular heart disease
ประเด็นที่ 10 เริ่มมีการรักษาภาวะลิ้นหัวใจไตรคัสปิดรั่วผ่านทางสายสวน (transcatheter intervention) มากขึ้น
การรักษาภาวะลิ้นหัวใจผิดปกติโดยผ่านทางสายสวน เป็นความก้าวหน้าทางการแพทย์ที่กำลังได้รับความนิยม และทำกันมากขึ้นในโรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกและไมทรัล เนื่องจากเป็นการซ่อมหรือเปลี่ยนลิ้นหัวใจโดยไม่ต้องผ่าตัด ส่วนของลิ้นหัวใจไตรคัสปิด มีการเริ่มทำผ่านทางสายสวนมากขึ้นในช่วง 4 – 5 ปีหลังมานี้ ตัวอย่างหัตถการที่ทำ ได้แก่ direct suture annuloplasty, direct ring annuloplasty, coaptation enhancement และ valve replacement ข้อมูลเพิ่มเติมของการรักษาภาวะลิ้นหัวใจไตรคัสปิดผ่านทางสายสวนยังอยู่ในระหว่างการศึกษาเพิ่มเติมเพื่อให้ได้ข้อมูลที่มากขึ้น ซึ่งคาดว่าจะสามารถทำได้มากขึ้นในอนาคตอันใกล้น
บทสรุป
ภาวะลิ้นหัวใจไตรคัสปิดรั่วเป็นโรคที่พบได้บ่อย แต่เป็นลิ้นหัวใจที่มักจะถูกลืม จึงทำให้ผู้ป่วยที่มีลิ้นหัวใจไตรคัสปิดรั่วได้รับการรักษาน้อยกว่าที่ควรจะได้รับ การมีภาวะลิ้นหัวใจไตรคัสปิดรั่วไม่ว่าจะชนิดใดก็ตามล้วนมีผลลัพธ์ทางคลินิกที่ไม่ดี ดังนั้นในการประเมินและวางแผนการรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะลิ้นหัวใจไตรคัสปิดรั่ว จึงต้องอาศัยความเข้าใจในลักษณะทางกายวิภาคของลิ้นไตรคัสปิดประกอบกับความเข้าใจด้านพยาธิสรีรวิทยาของการเกิดภาวะลิ้นหัวใจไตรคัสปิดรั่วด้วย นอกจากนี้ ในแง่ของวิธีการรักษาที่นอกเหนือจากการให้ยาและการผ่าตัดเมื่อมีข้อบ่งชี้ ก็ยังมี
วิธีการรักษาลิ้นหัวใจไตรคัสปิดรั่วแบบทุติยภูมิวิธีใหม่โดยผ่านทางสายสวนอีกด้วย
