CIMjournal
banner ภูมิแพ้เด็กญ

Allergic Rhinitis: Pitfall in diagnosis and management


พญ. สุวรรณี อุทัยแสงสุขรศ. พญ. สุวรรณี อุทัยแสงสุข
สาขาโรคภูมิแพ้และภูมิคุ้มกัน ภาควิชากุมารเวชศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยนเรศวร


สรุปเนื้อหาการประชุมวิชาการภาควิชากุมารเวชศาสตร์ ประจำปี 2566 เรื่อง Ambulatory Pediatrics in Practice วันที่ 18 -19 พฤษภาคม 2566

 

โรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ เป็นโรคภูมิแพ้ที่พบได้บ่อยที่สุด โดยความชุกของโรคเป็นร้อยละ 20 – 30 ขึ้นกับวิธีการศึกษา ปีที่ศึกษา และช่วงอายุต่าง ๆ โดยการศึกษาในเด็กจากกรุงเทพฯ และพิษณุโลก พบว่า ความชุกของภาวะจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ เป็น 43.6%1, 32.8%2 และภาวะจมูกอักเสบร่วมกับเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ (allergic rhinoconjunctivitis) ความชุกของโรคเป็น 16.6%1, 11.4%2 ตามลำดับ


สาเหตุ

โรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ เกิดจากการอักเสบของเยื่อบุจมูกที่เป็นผลจากภูมิแพ้ที่จำเพาะคือ specific immunoglobulin E (IgE) ทำปฏิกิริยากับสารก่อภูมิแพ้ (allergens) โดยที่ specific IgE จะจับอยู่บน mast cells เมื่อ specific IgE จับกับสารก่อภูมิแพ้ ทำให้เซลล์ภูมิแพ้ชนิด mast cells ถูกกระตุ้นให้มีการหลั่งสารสื่อกลาง (mediators) ต่างๆที่ทำให้มีผลต่ออวัยวะต่าง ๆ เกิดอาการภูมิแพ้ เช่น ภาวะเยื่อบุจมูกบวมทำให้มีอาการคัดจมูก เยื่อบุจมูกมีการสร้างเมือก (mucous secretion) มากขึ้นทำให้มีน้ำมูก นอกจากนี้ถ้ามีการกระตุ้นจากสารก่อภูมิแพ้ซ้ำๆหรือตลอดเวลาจะทำให้ปฏิกิริยาการอักเสบเกิดขึ้นเป็นเวลานาน เป็นผลให้จมูกมีความไวในการตอบสนอง (nasal hyperresponsiveness) ต่อสารก่อภูมิแพ้และไวต่อสารกระตุ้นที่ไม่จำเพาะ (nonspecific stimuli) รวมทั้งทำให้เกิด priming effect3,4

สารก่อภูมิแพ้ ได้แก่ ตัวไรในฝุ่น (house dust mites) เศษซากแมลงสาบ (cockroach) รังแคแมว รังแคสุนัข ละอองเกสรดอกไม้ (pollens) เช่น ละอองเกสรจากต้นไม้ (tree) ดอกหญ้า (grass) วัชพืช (weeds) และสปอร์ของเชื้อรา โดยสารก่อภูมิแพ้จากตัวไรในฝุ่น จะเป็นสารก่อภูมิแพ้ที่พบบ่อยที่สุดในประเทศไทย รองลงมาเป็นเศษซากจากแมลงสาบ5

เมื่อเวลาผ่านไป ความไวในการตอบสนองของจมูกจะเพิ่มขึ้น เกิดเนื่องจากเยื่อบุจมูกถูกกระตุ้นจากสารก่อภูมิแพ้อย่างต่อเนื่อง ทำให้เยื่อบุจมูกอักเสบตลอดเวลา ซึ่งเป็นผลให้การสัมผัสสารก่อภูมิแพ้ในปริมาณที่น้อยกว่าเดิมสามารถกระตุ้นให้เกิดอาการภูมิแพ้ของจมูกที่รุนแรงมากขึ้นได้ (priming effect) คือมี threshold ที่ลดลงในการทำให้เกิดอาการ  ภาวะที่พบร่วมกับ allergen priming ได้แก่ เยื่อบุจมูกมีการตอบสนองที่ไวต่อสิ่งกระตุ้นที่ไม่จำเพาะ หรือสิ่งระคายเคืองร่วมด้วย ทำให้จมูกมีความไวต่อสาร methacholine, histamine และไวต่อสารกระตุ้นที่ก่อให้เกิดระคายเคืองมากขึ้นเช่น อากาศเย็น ควันบุหรี่ สารมลพิษ สารระเหย (volatile substance), กลิ่นน้ำหอมที่แรง


ภาวะที่พบร่วมกับโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้3, 4

  • โรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ พบว่า มากกว่าร้อยละ 70 ของผู้ป่วยจมูกอักเสบจากภูมิแพ้จะมีภาวะนี้ร่วมด้วย
  • โรคหืด มีความสัมพันธ์ใกล้ชิด โดยผู้ป่วยโรคหืดส่วนใหญ่ถึงร้อยละ 78 พบว่ามีจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ร่วมด้วย และร้อยละ 38 ของผู้ป่วยจมูกอักเสบจากภูมิแพ้เป็นโรคหืด การเป็นโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้จะมีภาวะหลอดลมไวต่อสารกระตุ้นที่ไม่จำเพาะ (non-specific bronchial hypersensitivity) เพิ่มขึ้น และจะมีความเสี่ยงต่อการเป็นโรคหืดเพิ่มขึ้น 3 เท่าในเด็กโต3 ผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่มีภาวะจมูกอักเสบร่วมกับเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้จะมีความเสี่ยงต่อการเป็นโรคหืดเพิ่มขึ้น 4 เท่า6
  • โรคไซนัสอักเสบ พบได้บ่อยทั้งในเด็กและผู้ใหญ่
  • โรคหูชั้นกลางอักเสบเฉียบพลัน ซึ่งเป็นผลจาก Eustachian tube dysfunction
  • ต่อมทอนซิลและต่อมอดีนอยด์โต (hypertrophic tonsils and adenoids) มักพบในเด็ก
  • ภาวะอื่นๆที่พบร่วมได้แก่ ผื่นผิวหนังอักเสบ (eczema), oral allergy syndrome, จมูกไม่ได้กลิ่น (anosmia), ปวดหัวไมเกรน


ปัจจัยเสี่ยงของโรค4

ได้แก่ ประวัติภูมิแพ้ในครอบครัว การใช้ยาปฏิชีวนะในช่วงอายุน้อย การสัมผัสสารก่อภูมิแพ้ในบ้าน เช่น สารแพ้จากไรฝุ่น (dust mite allergen) การเป็นเพศชาย การเป็นบุตรคนแรก มารดามีประวัติสูบบุหรี่ในช่วงทีเด็กอายุหนึ่งปีแรก เด็กอายุก่อน 6 ปีที่มีระดับ IgE ในเซรั่มสูงกว่า 100 IU/ml ตรวจพบว่ามีภูมิแพ้ในเลือดที่จำเพาะต่อสารก่อภูมิแพ้ (allergen-specific IgE) ประวัติคลอดในฤดูที่มีละอองเกสรในอากาศ (pollen)


การวินิจฉัย3, 4

โดยใช้การซักประวัติ ตรวจร่างกาย และการตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติม เพื่อช่วยในการวินิจฉัยโรค โดยการซักถามเกี่ยวกับอาการหลักของโรคคือจาม น้ำมูก คัดจมูก คันจมูก อาการอื่น ๆ ได้แก่ น้ำมูกลงคอ ไอ อ่อนเพลีย กระสับกระส่าย มีอาการคันเพดาน คันในหูทำให้ผู้ป่วยใช้ลิ้นเกาที่เพดานเกิดเป็นเสียงคลิ๊กได้ บางรายมีอาการของเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้เช่นอาการคันตา น้ำตาไหล เคืองตา แสบตา ทั้งสองข้าง ในผู้ป่วยเด็กเล็กที่สั่งน้ำมูกไม่ได้จะแสดงอาการสูดหายใจเข้าและหายใจออกดังเป็นเสียงครืด ๆ เหมือนมีน้ำมูกอยู่ภายใน (snort) มีอาการสูดหายใจเข้าดังเป็นเสียงฟี้ด ๆ แบบมีอาการคัดจมูก (sniff) มีเสียงไอและเสียงกระแอมจากลำคอเหมือนมีเสมหะติดคอ (clearing throat) โดยแสดงอาการซ้ำๆ บ่อยๆ

ในการถามประวัติควรถามถึงช่วงเวลาที่มีอาการ เนื่องจากโรคนี้เป็นโรคที่เรื้อรัง จึงมักจะมีอาการเป็นๆหายๆ บางคนที่มีอาการมากอาจแสดงอาการต่อเนื่องเช่นมีอาการเกือบทุกวัน เป็นระยะเวลานานเป็นเดือนหรือเป็นปี ในต่างประเทศที่มีละอองเกสรพืชตามฤดูกาล (seasonal) ผู้ที่แพ้ละอองเกสรพืชก็จะมีอาการตามฤดูกาลชองพืชหรือดอกไม้ชนิดนั้น ๆ ส่วนในประเทศที่อาจไม่มีละอองเกสรพืชตามฤดูกาลชัดเจน แต่มีสารก่อภูมิแพ้ในบ้านตลอดปี ก็อาจแสดงอาการภูมิแพ้ได้ตลอดปี (perennial) นอกจากนี้ยังควรสอบถามเกี่ยวกับสิ่งกระตุ้น (triggers) ปัจจัยเสี่ยง โรคร่วมหรือภาวะร่วม จะเห็นว่าการที่จะเกิดการแพ้จำเป็นต้องสัมผัสสารก่อภูมิแพ้เป็นเวลานานไม่น้อยกว่า 2 – 3 ปี จึงทำให้เด็กอายุต่ำกว่า 2 ปีมักยังไม่เป็นโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ โดยภายหลังอายุ 2 ปี โรคนี้จะพบได้เพิ่มขึ้นซึ่งพบได้สูงสุด 2 ช่วงอายุคือเด็กในวัยก่อนเข้าเรียน (early school years) และช่วงแรกของวัยผู้ใหญ่


ผลต่อคุณภาพชีวิตและการทำงาน4

รายที่มีอาการรุนแรงปานกลางหรือมาก อาการหายใจที่ผิดปกติอาจรบกวนการนอนหลับ อาจทำให้เกิดภาวะ Attention deficit hyperactivity disorder ไม่มีสมาธิในการทำงาน ในรายที่เป็นนักกีฬาอาจทำให้สูญเสียความสามารถด้านกีฬา ได้คะแนนคุณภาพชีวิตต่ำในฤดูกาลที่มีละอองเกสรพืช การนับถือตนเองต่ำ (low self-esteem)


การแบ่งประเภท (Classification)6 ของโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้

แบ่งตามระยะเวลาและความถี่ของอาการ
  1. มีอาการเป็น ๆ หาย ๆ หรือมีอาการเป็นครั้งคราว (Intermittent) เมื่อมีอาการน้อยกว่า 4 วันต่อสัปดาห์ หรือมีอาการน้อยกว่า 4 สัปดาห์ในแต่ละครั้งที่เป็น
  2. มีอาการต่อเนื่องเรื้อรัง (persistent) คือมีอาการตั้งแต่ 4 วันต่อสัปดาห์ขึ้นไป ร่วมกับมีอาการต่อเนื่อง 4 สัปดาห์ขึ้นไป
แบ่งตามความรุนแรงของอาการ
  1. มีอาการเพียงเล็กน้อย (Mild) ซึ่งไม่รบกวนการนอนหลับ ไม่รบกวนกิจกรรมต่าง ๆ ในแต่ละวัน เช่น การเล่นกีฬา การใช้เวลาว่าง ไม่มีผลกระทบต่อการเรียนหรือการทำงาน หรือมีอาการแต่ไม่เป็นปัญหา
  2. มีอาการปานกลางถึงรุนแรง (Moderate/Severe) ซึ่งมีผลกระทบต่อกิจกรรมต่อไปนี้อย่างน้อย 1 กิจกรรม คือ รบกวนการนอนหลับ รบกวนกิจกรรมต่าง ๆ ในแต่ละวัน เช่น การเล่นกีฬา การใช้เวลาว่าง มีผลกระทบต่อการเรียนหรือการทำงาน หรือมีอาการทำให้เป็นปัญหา


การตรวจร่างกาย4

พบว่าบริเวณผิวหนังใต้ตาบวม (infraorbital edema) และมีรอยดำใต้ตา (allergic shiners) เกิดเนื่องจากหลอดเลือดขยายตัว (vasodilation) ในชั้นใต้ผิวหนัง บางรายที่มีเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ร่วมด้วยอาจพบมี Dennie-Morgan lines คือบริเวณหนังตาล่างมีลักษณะเป็นชั้น ๆ หรือเห็นเป็นเส้น ๆ ชัดเจน (accentuated lines) พบมีอาการแสดงของการถูจูกเพราะมีอาการคันจมูก (allergic salute) ผลของการถูจมูกบ่อย ๆ ทำให้อาจตรวจร่างกายพบมีแนวเส้นรอยขวางที่สันจมูก (transverse nasal crease) ในผู้ป่วยเด็กที่เป็นภูมิแพ้ตั้งแต่เล็ก ๆ และมีอาการหายใจทางปากเป็นเวลานาน จะทำให้ใบหน้ามีลักษณะ allergic facies หรือ adenoid facies คือมีใบหน้ายาว แคบ จมูกเชิดขึ้น ริมฝีปากบนสั้น ฟันหน้ายื่น กรามล่างเล็กไม่เติบโต และลักษณะศีรษะยื่นไปข้างหน้า

ตรวจร่างกาย เยื่อบุจมูกบวม มีสีซีด ตรวจพบน้ำมูกใส ๆ ไหล และน้ำมูกใสที่ไหลลงคอ (post nasal drip) อาจมี hyperplastic lymphoid tissue ที่บริเวณคอด้านหลังซึ่งเรียกว่า cobblestoning หรือพบว่าเยื่อแก้วหูมีการหดตัวหรือมีการสะสมของ serous fluid ด้านหลังเยื่อแก้วหู             


การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อช่วยการวินิจฉัย4

การตรวจเลือดดูจำนวนเม็ดเลือด (CBC) เพื่อดูเซลล์ภูมิแพ้คือ eosinophils ที่อาจพบว่าเพิ่มขึ้นในบางราย การตรวจเลือดดูระดับภูมิแพ้รวมในซีรั่ม (total IgE) ซึ่งพบว่าเพิ่มสูงกว่าค่าปกติได้ แต่ตรวจพบได้เพียงร้อยละ 30 – 40 ของผู้ป่วยภูมิแพ้ และการตรวจเลือดทั้งสองชนิดมีความไวไม่เพียงพอในการวินิจฉัยโรค การตรวจที่ช่วยการวินิจฉัยที่สำคัญคือการตรวจภูมิแพ้ทางผิวหนังโดยการสะกิด (skin prick test) เป็นการตรวจที่มีความรวดเร็ว มีความไวในการวินิจฉัย ราคาเหมาะสม ส่วนการตรวจหาระดับภูมิแพ้จำเพาะ (specific IgE) ในซีรั่มโดยวิธี Immunoassay เป็นวิธีที่มีราคาแพงและความไวในการวินิจฉัยต่อการแพ้สารแพ้ในอากาศ (inhalant allergy) ต่ำกว่าการตรวจภูมิแพ้ทางผิวหนัง โดยอาจพิจารณาตรวจภูมิแพ้จากเลือดเมื่อผู้ป่วยมีข้อห้ามในการตรวจภูมิแพ้ทางผิวหนัง นอกจากนี้ยังมีการตรวจเพิ่มเติมโดยตรวจหาเซลล์ภูมิแพ้ที่จมูก (nasal cytology) เช่น เซลล์ eosinophils และ basophils ด้วยการตรวจจากน้ำมูกและการทำ nasal scraping บริเวณเยื่อบุจมูก แล้วนำมาย้อมดูเซลล์ นอกจากนี้ยังมีการตรวจโดยทดสอบให้ผู้ป่วยสูดหายใจเอาสารก่อภูมิแพ้เข้าไปและบันทึกอาการและอาการแสดงที่เกิดขึ้นเรียกว่าการตรวจ allergen challenge การตรวจนี้มักใช้ในการวิจัยและทำโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญในโรงเรียนแพทย์


การวินิจฉัยแยกโรค4

  1. ในเด็กน้อยกว่า 2 ปี อาจต้องแยกจากโรคต่อมอดีนอยด์โต (adenoid hypertrophy) จมูกอักเสบเฉียบพลันจากการติดเชื้อ ไซนัสอักเสบเฉียบพลันหรือเรื้อรัง ภาวะที่มีความผิดปกติแต่กำเนิด เช่น choanal atresia มีสิ่งแปลกปลอมในจมูก และริดสีดวงจมูก (nasal polyps)
  2. เด็กโตและผู้ใหญ่ ต้องแยกจากโรคจมูกอักเสบเฉียบพลันจากการติดเชื้อ ไซนัสอักเสบเฉียบพลันจากการติดเชื้อแบคทีเรีย จมูกอักเสบเรื้อรังที่ไม่ใช่ภูมิแพ้ (chronic nonallergic rhinitis) จมูกและไซนัสอักเสบเรื้อรัง (chronic rhinosinusitis) ภาวะ rhinitis medicamentosa ภาวะจมูกอักเสบจากยา ภาวะ atrophic rhinitis ภาวะจมูกอักเสบจากการเปลี่ยนแปลงของฮอร์โมน จมูกอักเสบข้างเดียวหรือริดสีดวงจมูก ภาวะจมูกอักเสบจากความผิดปกติทางภูมิคุ้มกัน


การรักษา4

  1. หลีกเลี่ยงสารก่อภูมิแพ้เช่น ไรฝุ่น เศษซากแมลงสาบ รังแคแมว รังแคสุนัข และละอองเกสรพืช
  2. การใช้ยารักษา แบ่งการรักษาเป็น 2 กลุ่มอายุ ดังนี้
    • ในเด็กต่ำกว่า 2 ปี ใช้ยา antihistamine ที่มีฤทธิ์กดประสาทน้อยเช่น cetirizine loratadine fexofenadine ในเด็กที่มีอาการปานกลางถึงรุนแรงพิจารณาให้ยาพ่นจมูกชนิดสเตียรอยด์เช่น mometasone furoate, fluticasone furoate, and triamcinolone acetonide ซึ่งได้รับการรับรองให้ใช้ในเด็กตั้งแต่ 2 ปีขึ้นไป
    • ในเด็กตั้งแต่ 2 ปีขึ้นไป
      • อาการไม่รุนแรงหรือมีอาการเป็นพัก ๆ ใช้ยา antihistamine ที่มีฤทธิ์กดประสาทน้อย เช่น fexofenadine และ loratadine ใช้ยาพ่นจมูกชนิด antihistamine เช่น azelastine nasal spray (ได้รับการรับรองให้ใช้ในเด็กมากกว่า 6 ปี) และ olopatadine NP (ได้รับการรับรองให้ใช้ในเด็กมากกว่า 12 ปี) หรือใช้ยาพ่นจมูกชนิดสเตียรอยด์ตามอาการหรือใช้แบบสม่ำเสมอ
      • มีอาการต่อเนื่องหรือมีอาการปานกลางถึงรุนแรง ให้ยาพ่นจมูกชนิดสเตียรอยด์ซึ่งมีประสิทธิภาพดีที่สุด ร่วมกับการใช้ยาพ่นจมูกชนิด antihistamine หรือยาพ่นจมูกชนิด antihistamine ที่ร่วมกับสเตียรอยด์ และใช้ร่วมกับยา antihistamine ชนิดรับประทาน อาจใช้ร่วมกับยา decongestant นอกจากนี้อาจใช้ร่วมกับน้ำเกลือล้างจมูก และรักษาโรคร่วม เช่น โรคหืด เยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ ไซนัสอักเสบ และพิจารณาการฉีดยา immunotherapy
  3. การรักษาด้วย immunotherapy ซึ่งปัจจุบันมีทั้งชนิดฉีดและอมใต้ลิ้น ข้อบ่งชี้ในการรักษาคือในรายที่มีอาการรุนแรงซึ่งรักษาด้วยยาพ่นจมูกและยารับประทานแล้วดีขึ้นเพียงบางส่วน

 

เอกสารอ้างอิง
  1. Chinratanapisit S, Suratannon N, Pacharn P, Sritipsukho P, Vichyanond P. Prevalence and severity of asthma, rhinoconjunctivitis and eczema in children from the Bangkok area: The Global Asthma Network (GAN) Phase I. Asian Pac J Allergy Immunol. 2019;37(4):226-31.
  2. Uthaisangsook S, Sriampai S. Prevalence of Childhood Allergies in the Lower Northern Thailand. BSCM. 2023;62.
  3. Milgrom H, Sicherer SH. Allergic rhinitis. In: Kliegman, RM, St. Geme III JW, editors. Nelson textbook of Pediatrics. 21st ed. Philadelphia: Saunders; 2019.
  4. D deShazo R, Kemp SF. Allergic rhinitis. In: UpToDate. [cited 2022 April 26].
  5. Sritipsukho P. Aeroallergen sensitivity among Thai children with allergic respiratory diseases: a hospital-based study. Asian Pac J Allergy Immunol. 2004;22:91-96.
  6. Uthaisangsook S. Prevalence of asthma, rhinitis, and eczema in the university population of Phitsanulok, Thailand. Asian Pacific journal of allergy and immunology. 2007;25(2-3):127.
  7. ARIA classification of allergic rhinitis 2010.

 

เราใช้คุกกี้เพื่อพัฒนาประสิทธิภาพ และประสบการณ์ที่ดีในการใช้เว็บไซต์ของคุณ คุณสามารถศึกษารายละเอียดได้ที่ นโยบายความเป็นส่วนตัว และสามารถจัดการความเป็นส่วนตัวเองได้ของคุณได้เองโดยคลิกที่ ตั้งค่า

Privacy Preferences

คุณสามารถเลือกการตั้งค่าคุกกี้โดยเปิด/ปิด คุกกี้ในแต่ละประเภทได้ตามความต้องการ ยกเว้น คุกกี้ที่จำเป็น

ยอมรับทั้งหมด
Manage Consent Preferences
  • คุกกี้ที่จำเป็น
    Always Active

    ประเภทของคุกกี้มีความจำเป็นสำหรับการทำงานของเว็บไซต์ เพื่อให้คุณสามารถใช้ได้อย่างเป็นปกติ และเข้าชมเว็บไซต์ คุณไม่สามารถปิดการทำงานของคุกกี้นี้ในระบบเว็บไซต์ของเราได้

  • คุกกี้เพื่อการวิเคราะห์

    คุกกี้ประเภทนี้จะทำการเก็บข้อมูลการใช้งานเว็บไซต์ของคุณ เพื่อเป็นประโยชน์ในการวัดผล ปรับปรุง และพัฒนาประสบการณ์ที่ดีในการใช้งานเว็บไซต์ ถ้าหากท่านไม่ยินยอมให้เราใช้คุกกี้นี้ เราจะไม่สามารถวัดผล ปรับปรุงและพัฒนาเว็บไซต์ได้

  • คุกกี้เพื่อปรับเนื้อหาให้เข้ากับกลุ่มเป้าหมาย

    คุกกี้ประเภทนี้จะเก็บข้อมูลต่าง ๆ รวมทั้งข้อมูลส่วนบุคคลเกี่ยวกับตัวคุณ เพื่อเราสามารถนำมาวิเคราะห์ และนำเสนอเนื้อหา ให้ตรงกับความเหมาะสมกับความสนใจของคุณ ถ้าหากคุณไม่ยินยอมเราจะไม่สามารถนำเสนอเนื้อหาและโฆษณาได้ไม่ตรงกับความสนใจของคุณ

บันทึก