Kidney manifestations in connective tissue diseases (non-lupus)

พญ. ประภา พัตราภรณ์พิศุทธิ์
อายุรแพทย์โรคไต สถาบันโรคไตภูมิราชนครินทร์

สรุปเนื้อหาการประชุม Nephrology Meeting ภายใต้หัวข้อ The Kidney in Systemic Diseases โดยสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย วันที่ 6 – 7 มกราคม 2566

โรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน (Connective tissue diseases) เป็นกลุ่มโรคที่มีความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกัน เกิดการต่อต้านร่างกายตัวเอง ทำให้มีอาการและอาการแสดงในหลายระบบ รวมถึงไตและทางเดินปัสสาวะ ความผิดปกติที่เกิดขึ้นนั้น อาจเกิดได้ทั้งจากตัวโรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพันเอง, เป็นผลข้างเคียงจากการรักษา หรือการติดเชื้อแทรกซ้อน บทความนี้จะกล่าวถึงอาการทางไตของโรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน 3 โรคสำคัญคือ โรคผิวหนังแข็ง (Systemic sclerosis), โรคโชเกร็น (SjÖgren’s syndrome) และโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ (Rheumatoid arthritis)

โรคผิวหนังแข็ง (Systemic sclerosis, SSc)

ลักษณะเด่นของ SSc คือ ความผิดปกติของหลอดเลือด (vasculopathy), การอักเสบ, การสะสมของคอลลาเจนร่วมกับพังผืดตามผิวหนังและอวัยวะต่าง ๆ พบว่าผู้ป่วย SSc ถึงประมาณ 50% มีอาการทางไต โดยที่ในช่วงแรกอาการอาจไม่เด่นชัดได้ ภาวะที่สำคัญได้แก่ scleroderma renal crisis, ANCA-associated glomerulonephritis, isolated proteinuria และ isolated reduced GFR

Scleroderma renal crisis (SRC)
พบได้ประมาณ 10% ของผู้ป่วย SSc ทั้งหมด ปัจจัยเสี่ยงสำคัญคือ SSc ชนิด diffuse cutaneous ที่มีผิวหนังแข็งอย่างรวดเร็ว โดยเฉพาะช่วง 4 ปีแรกของการวินิจฉัยโรค, การใช้ prednisolone > 15 มก.ต่อวันในช่วง 6 เดือนก่อนหน้า, มี tendon friction rubs และ ผลตรวจ anti-RNA polymerase III ในเลือดให้ผลบวก

1. ภาวะความดันโลหิตสูงเฉียบพลัน กล่าวคือ มี SBP > 140 mmHg หรือ > 30 mmHg จากระดับเดิม, DBP > 90 mmHg หรือ > 20 mmHg จากระดับเดิม อย่างไรก็ตาม 10% ของผู้ป่วย SRC มีความดันโลหิตปกติได้
2. ภาวะไตวายเฉียบพลัน creatinine ในเลือดเพิ่ม >3 mg/dL ใน 48 ชั่วโมง, > 1.5 เท่าจากระดับเดิมใน 7 วัน หรือมีปัสสาวะออกลดลง เมื่อตรวจปัสสาวะพบมี proteinuria ไม่เกิน 1 กรัม/วัน และไม่ควรพบมี active urine sediment
3. Microangiopathic hemolytic anemia (MAHA) และภาวะเกล็ดเลือดต่ำ พบได้ประมาณ 50%
4. การทำงานของอวัยวะต่าง ๆ ผิดปกติ (Target organ dysfunction) มักสัมพันธ์กับการมีความดันโลหิตสูงอย่างรวดเร็ว ได้แก่ hypertensive retinopathy, hypertensive encephalopathy, acute heart failure และ acute pericarditis
5. Kidney histopathology ที่เข้าได้กับ SRC กล่าวคือ มีพยาธิสภาพเด่นที่ extra-glomerular vessels (arcuate/interlobular artery) มีการตีบตันของหลอดเลือด จากการมี intimal myoid accumulation, thrombosis หรือ fibrinoid necrosis ในช่วงแรก หรือเป็นลักษณะ onion-skin appearance ในช่วงหลัง ทำให้ glomeruli มีลักษณะขาดเลือด, มี corrugation of glomerular basement membrane ส่วน tubule มี acute tubular injury, interstitial fibrosis และ tubular atrophy ได้ สำหรับการตรวจ immunofluorescence จะเห็นเป็น non-specific staining ส่วน electron microscopy จะไม่พบ electron dense deposit อย่างไรก็ตามไม่มีความจำเป็นต้องทำ kidney biopsy ในผู้ป่วยทุกรายหากอาการอื่น ๆ ของผู้ป่วยเข้าได้กับ SRC อยู่แล้ว

การรักษา SRC ให้ได้ผลดี ควรตรวจพบภาวะนี้ให้ได้เร็ว และใช้ยากลุ่ม ACEI อย่างทันท่วงที ยา ACEI เป็นยาลดความดันโลหิตตัวแรกที่ควรเลือกใช้ ซึ่งนอกจากจะช่วยลดความดันโลหิตแล้ว ยังสามารถทำให้การทำงานของไตดีขึ้นและลดอัตราการเสียชีวิตได้ จะใช้ยากลุ่ม ARB เมื่อมีข้อห้ามหรือไม่สามารถใช้ยากลุ่ม ACEI ได้เท่านั้น ถ้ายังควบคุมความดันโลหิตได้ไม่ดี สามารถเลือกใช้ยากลุ่ม calcium channel blockers, alpha blockers เป็นลำดับถัดไป ควรหลีกเลี่ยงการใช้ยากลุ่ม beta blockers เนื่องจากทำให้ Raynaud phenomenon แย่ลงได้ ไม่แนะนำของการใช้ยากลุ่ม ACEI เพื่อป้องกันภาวะ SRC เนื่องจากบางการศึกษาพบว่า การใช้ยา ACEI เพื่อการรักษาความดันโลหิตสูงก่อนที่จะเกิด SRC อาจทำให้ผลลัพธ์การรักษา SRC ไม่ดี

ถึงแม้ได้รับการรักษาด้วยยากลุ่ม ACEI 20-50% ของผู้ป่วย SRC มีการดำเนินโรคแย่ลงจนต้องได้รับการบำบัดทดแทนไต อย่างไรก็ตามเกือบครึ่งหนึ่งสามารถหยุดการบำบัดทดแทนไตได้หลังผ่านไป 6 ถึง 24 เดือน ดังนั้นแนะนำรอ 1 ถึง 2 ปี ก่อนตัดสินใจส่งผู้ป่วยไปผ่าตัดปลูกถ่ายไต ผู้ป่วยควรได้ยากลุ่ม ACEI ตลอดระยะเวลาที่ได้รับการบำบัดทดแทนไต เพื่อเพิ่มโอกาสการฟื้นตัวของไต

ANCA-associated glomerulonephritis
มีรายงานพบ anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA) ในผู้ป่วย SSc 0-11.7% ส่วนใหญ่เป็นชนิด anti-MPO การวินิจฉัยต้องอาศัยการทำ kidney biopsy ว่ามี glomerulonephritis ร่วมด้วย

Isolated proteinuria
รายงานพบได้ประมาณ 17.5% ของผู้ป่วย SSc ทั้งหมด มีความสัมพันธ์กับระยะเวลาที่นานหลังการวินิจฉัยโรค SSc และความดันโลหิตสูง ที่สำคัญคือ proteinuria ชนิดนี้ไม่ควรมีปริมาณเกิน 1 กรัมต่อวัน และไม่ควรมี active sediments มิเช่นนั้นควรหาสาเหตุอื่น โดยเฉพาะ SLE ที่พบร่วมกับโรค SSc ได้

Isolated reduced GFR
ผู้ป่วย SSc ประมาณ 30% มี eGFR < 90 ml/min/1.73 m² และ 20% eGFR < 60 ml/min/1.73 m² การดำเนินโรคจะเป็นไปอย่างช้า ๆ กลไกยังไม่ทราบชัดเจน สันนิษฐานว่าเกิดจาก chronic renal vasculopathy และ glomerular hypofiltration

โรคโชเกร็น (SjÖgren’s syndrome, SS)

อาการทางไตพบได้น้อยกว่า 10% ของผู้ป่วยทั้งหมด ได้แก่ tubulointerstitial nephritis, ความผิดปกติของเกลือแร่และกรดด่าง, glomerulonephritis มักเกิดในผู้ที่อายุมากกว่า 50 ปี และได้รับการวินิจฉัย SS มานานกว่า 2-7 ปีขึ้นไป ปัจจัยเสี่ยงคือ มี anti-SSA/anti-SSB ในเลือดให้ผลบวก และ hypergammaglobulinemia นอกจากนี้ยังควรต้องคิดถึง lupus nephritis, IgG4-related disease และ การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี ที่พบร่วมกันได้

Tubulointerstitial nephritis
เป็นอาการทางไตที่พบบ่อยที่สุด เมื่อเจาะชิ้นเนื้อไตจะพบ lymphocytes, plasma cells, macrophages กระจายอยู่รอบ tubules ร่วมกับมี interstitial fibrosis และ tubular atrophy ได้ ผู้ป่วยอาจมาด้วยอาการปัสสาวะบ่อย ตรวจพบมี low-grade tubular proteinuria การทำงานของไตลดลงซึ่งมักเป็นไปอย่างช้า ๆ การรักษานั้น ตอบสนองดีต่อยากลุ่มสเตียรอยด์ ส่วนใหญ่ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยและรักษาช้าเนื่องจากอาการไม่เด่นชัด

Electrolyte disturbances
มักพบร่วมกับ tubulointerstitial nephritis และตอบสนองดีต่อยากลุ่มสเตียรอยด์เช่นเดียวกับ โดย type 1 distal tubular acidosis  เป็นความผิดปกติที่พบได้บ่อยที่สุด ภาวะอื่น ๆ ที่พบได้ ได้แก่ type 2 proximal tubular acidosis, diabetes insipidus, acquired Gitelman syndrome และ acquired Bartter syndrome

Glomerulonephritis
Membranoproliferative glomerulonephritis (MPGN) พบได้บ่อยที่สุด อาจพบร่วมกับ cryoglobulinemia ได้ ผู้ป่วยมาด้วยอาการ acute nephritis หรือ rapidly progressive glomerulonephritis โรคอื่น ๆ ที่พบได้รองลงมา ได้แก่ membranous nephropathy (MN), IgA nephropathy, ANCA-associated glomerulonephritis ซึ่งยังไม่มีหลักฐานชัดเจนว่า เป็นโรคที่บังเอิญเกิดร่วมกัน หรือโรค SS เกี่ยวข้องกับการเกิดโรคเหล่านี้โดยตรง

โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ (Rheumatoid arthritis, RA)

Glomerulonephritis
Gold และ penicillamine ที่ใช้ในการรักษา RA ในอดีต มีรายงานความสัมพันธ์กับการเกิด MN, mesangioproliferative และ crescentic glomerulonephritis ส่วนยา NSAIDs ที่ยังใช้กันบ่อยในปัจจุบัน มีความสัมพันธ์กับการเกิด minimal change disease และ MN นอกจากนี้ตัวโรค RA เองนั้นก็มีรายงานพบ MN และ IgA nephropathy ได้เช่นเดียวกัน

Systemic AA Amyloidosis
เป็นภาวะแทรกซ้อนของ RA ที่เป็นมาเวลานาน การอักเสบเรื้อรังทำให้มีการสร้าง serum amyloid A เพิ่มขึ้นแล้วไปสะสมตาม extracellular space ของร่างกาย ผู้ป่วยมาด้วย subnephrotic proteinuria ไปจนถึง nephrotic syndrome การรักษา RA จะทำให้ proteinuria ลดลงได้

Tubulointerstitial nephritis
พบได้บ่อยจากยาที่ใช้ในการรักษา RA ได้แก่ NSAIDs รวมถึง proton pump inhibitors, allopurinol การรักษาทำได้ด้วยการหยุดยา หากไม่ดีขึ้นอาจมีบทบาทของยาสเตียรอยด์

โดยสรุป

อาการโรคไตที่เกิดขึ้นในผู้ป่วยโรคผิวหนังแข็ง, โรคโชเกร็น และโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ เกิดได้จากพยาธิสภาพทั้งที่บริเวณหลอดเลือด, glomerulus, tubulointerstitium รวมไปถึงความผิดปกติของเกลือแร่และกรดด่าง แพทย์ควรมองหาและตรวจคัดกรองความดันโลหิต, urinalysis, kidney function และ electrolyte ในผู้ป่วยกลุ่มนี้เป็นระยะ ๆ เพื่อสามารถให้การรักษาได้ทันท่วงที