รศ. พญ. อรอุมา ชุติเนตร
สาขาประสาทวิทยา ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ สภากาชาดไทย
COVID-19 (coronavirus disease starting in 2019) เป็นชื่อที่องค์การอนามัยโลก (WHO) ได้ประกาศเรียกโรคที่เกิดจากการติดเชื้อ Severe Acute Respiratory Syndrome Corona Virus 2 (SARS-CoV-2) เมื่อวันที่ 11กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2563 และประกาศยืนยันว่าการระบาดของ COVID-19 นี้ เป็นการระบาดครั้งใหญ่ (pandemic) เมื่อวันที่ 11 มีนาคม พ.ศ. 2563 SARS-CoV-2 เป็นเชื้อไวรัส ลำดับที่ 7 ในตระกูล coronaviruses ที่ทำให้เกิดการติดเชื้อในมนุษย์ โดยทำให้เกิดการติดเชื้อของระบบทางเดินหายใจส่วนล่างเหมือนกับเชื้อ SARS-CoV ที่ทำให้เกิดโรค Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) และ Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV)
ตั้งแต่ต้นปี พ.ศ. 2563 ที่ผ่านมา มีรายงานอาการและอาการแสดงทางระบบประสาทในผู้ป่วย COVID-19 มากขึ้นเรื่อย ๆ ทั้งอาการทางระบบประสาทส่วนกลาง (central nervous system) และระบบประสาทส่วนปลาย (peripheral nervous system) การศึกษาย้อนหลังที่ประเทศจีนในผู้ป่วยที่ได้รับการตรวจยืนยันว่าติดเชื้อ SARS-CoV-2 (COVID-19) จำนวน 214 ราย จากสถานพยาบาล 3 แห่งในเมืองอู่ฮั่น พบว่าผู้ป่วยมีอาการทางระบบประสาท 36.4% แบ่งเป็นกลุ่มอาการทางระบบประสาทส่วนกลาง 24.8% กลุ่มอาการทางระบบประสาทส่วนปลาย 8.9% และกลุ่มอาการทางกล้ามเนื้อ 10.7% โดยในกลุ่มอาการทางระบบประสาทส่วนกลาง มีอาการที่พบได้บ่อยเรียงลำดับจากมากไปน้อย ได้แก่ มึนศีรษะ (16.8%) ปวดศีรษะ (13.1%) ความรู้สึกตัวลดลง (7.5%) โรคหลอดเลือดสมอง (2.8%) เดินเซ (0.5%) และชัก (0.5%) กลุ่มอาการทางระบบประสาทส่วนปลาย พบความผิดปกติของการรับรส (5.6%) การรับกลิ่น (5.1%) และการมองเห็น (1.4%) รวมทั้งอาการปวดของเส้นประสาท (2.3%)
ปัจจุบันมีหลายการศึกษาพบผู้ป่วย COVID-19 เป็นโรคหลอดเลือดสมองร่วมด้วย และพบว่าผู้ที่เป็นโรคหลอดเลือดสมองอยู่เดิมเมื่อติดเชื้อ SARS-CoV-2 อาจทำให้โรค COVID-19 มีอาการรุนแรงมากขึ้น การรวบรวมรายงานจาก 4 การศึกษาที่ประเทศจีนในผู้ป่วย COVID-19 ที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล รวมทั้งหมด 1,829 ราย พบผู้ป่วย 2.6% มีประวัติเป็นโรคหลอดเลือดสมองมาก่อน และเมื่อทำ pooled analysis พบว่าผู้ที่เคยเป็นโรคหลอดเลือดสมองมาก่อนจะเพิ่มความเสี่ยงของการเป็นโรค COVID-19 ที่มีอาการรุนแรงมากกว่าผู้ที่ไม่เคยมีประวัติโรคหลอดเลือดสมองถึง 2.5 เท่า แต่ผู้ที่เคยเป็นโรคหลอดเลือดสมองมาก่อนไม่พบความสัมพันธ์กับการเสียชีวิตจากโรค COVID-19 การศึกษาที่ประเทศสหรัฐอเมริกาในผู้ป่วย COVID-19 ที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล 3,556 ราย พบว่าเกิดภาวะแทรกซ้อนเป็นโรคสมองขาดเลือด 32 ราย (0.9%) ส่วนการศึกษาที่ประเทศจีนในผู้ป่วย COVID-19 จำนวน 214 ราย พบว่าเกิดโรคหลอดเลือดสมองระหว่างอยู่โรงพยาบาล 6 ราย (2.8%)
กลไกการเกิดโรคหลอดเลือดสมองจาก COVID-19
ผู้ป่วย COVID-19 มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมองจากหลายกลไก ได้แก่ 1.) เป็นผลโดยตรงจากการติดเชื้อ SARS-CoV-2 โดยพบตัวรับ angiotensin-converting enzyme 2 (ACE 2 receptor) ทั้งที่เซลล์บุผิวของหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำในสมอง รวมทั้งหลาย ๆ บริเวณของเนื้อสมอง เช่น posterior cingulate, cortex ventricle, substantia nigra, olfactory bulb, middle temporal gyrus ซึ่งเชื้อ SARS-CoV-2 มีความสามารถในการจับกับ ACE 2 receptor สูงมาก ทำให้เกิด endotheliosis 2.) เป็นภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ SARS-CoV-2 เช่น การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ ความดันโลหิตสูง หรือต่ำผิดปกติ ความผิดปกติของหัวใจ เช่น เกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ เกิดภาวะ stress cardiomyopathy ทำให้เพิ่มโอกาสการเกิดลิ่มเลือดในหัวใจ 3.) ผู้ป่วย COVID-19 อาจมีปัจจัยเสี่ยงเป็นโรคหลอดเลือดสมองอยู่เดิม ซึ่งส่วนใหญ่พบว่าการเกิดโรคสมองขาดเลือดเกิดจากหลายปัจจัยร่วมกัน
ลักษณะอาการของโรคหลอดเลือดสมองที่เป็นภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วย COVID-19 พบได้ทั้งโรคสมองขาดเลือด และโรคเลือดออกในสมอง ขอยกตัวอย่างรายงานการศึกษาการเกิดโรคสมองขาดเลือดในผู้ป่วย COVID-19
รายงานแรกเป็นการศึกษาจากโรงพยาบาล 1 แห่ง ที่เมืองอู่ฮั่น ประเทศจีน มีผู้ป่วย COVID-19 219 ราย เกิดโรคหลอดเลือดสมอง 11 ราย (5.02 %) แบ่งเป็นโรคสมองขาดเลือด 10 ราย (4.6%) และโรคเลือดออกในสมอง 1 ราย (0.5%) ซึ่งพบว่าผู้ป่วย COVID-19 ที่เกิดโรคหลอดเลือดสมองเป็นภาวะแทรกซ้อน ส่วนใหญ่มีอายุมาก มีอาการของโรค COVID-19 ที่รุนแรง มีปัจจัยเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมองมาก่อน เช่น ความดันโลหิตสูง เบาหวาน และยังมีการเพิ่มขึ้นของสารก่อการอักเสบต่าง ๆ มากกว่าผู้ป่วย COVID-19 ที่ไม่เกิดโรคหลอดเลือดสมองอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ พบว่า 50% ของผู้ป่วยที่เป็นโรคสมองขาดเลือดเป็นชนิดหลอดเลือดใหญ่แข็ง (large vessel atherosclerosis) 30% เกิดจากมีลิ่มเลือดจากหัวใจมาอุดตัน และผู้ป่วยโรคสมองขาดเลือดเสียชีวิตถึง 50% การศึกษาย้อนหลังจากโรงพยาบาล 3 แห่ง ที่เมืองนิวยอร์ก ประเทศสหรัฐอเมริกาในผู้ป่วย COVID-19 ที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล 3,556 ราย มีอายุระหว่าง 40-80 ปี เกิดโรคสมองขาดเลือด 32 ราย (0.9%) โดย สาเหตุของของโรคสมองขาดเลือดส่วนใหญ่พบว่าเป็น cryptogenic stroke (ไม่ทราบสาเหตุชัดเจน)ถึง 65.6% ซึ่งเป็นสัดส่วนที่สูงกว่าผู้ป่วยโรคสมองขาดเลือดในช่วงเวลาเดียวกับที่ไม่ได้เป็นโรค COVID-19 และพบว่าผู้ป่วยสมองขาดเลือดที่เป็นโรค COVID-19 มีอายุน้อยกว่าแต่มีความรุนแรงของโรคสมองขาดเลือดมากกว่า และมีค่า D-dimer สูงกว่าผู้ป่วยสมองขาดเลือดที่ไม่ได้เป็นโรค COVID-19 ในช่วงเวลาเดียวกัน ในผู้ป่วยโรคสมองขาดเลือด 32 ราย มี 4 ราย ที่ได้รับยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำร่วมกับการรักษาโดยใส่อุปกรณ์ผ่านหลอดเลือดเพื่อไปนำลิ่มเลือดออกมา (mechanical thrombectomy) และ 1 ราย รักษาโดยใส่อุปกรณ์ผ่านหลอดเลือดเพื่อไปนำลิ่มเลือดออกมาอย่างเดียว นอกจากนี้ผู้ป่วยโรค COVID-19 ที่เกิดโรคสมองขาดเลือดร่วมด้วยมีการเสียชีวิตในโรงพยาบาลมากกว่าอย่างชัดเจนโดยเสียชีวิตถึง 64%
โรคสมองขาดเลือดที่เกิดในผู้ป่วย COVID-19 ส่วนใหญ่มีอาการรุนแรง มักพบสมองขาดเลือดในบริเวณที่เลี้ยงโดยหลอดเลือดใหญ่ มีระดับ D-dimer ที่สูงและส่วนใหญ่ตรวจไม่พบสาเหตุของสมองขาดเลือดที่แน่ชัด (cryptogenic stroke)
การรักษาโรคสมองขาดเลือดในระยะเฉียบพลันที่เกิดในผู้ป่วย COVID-19 สามารถให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำ และให้การรักษาโดยใส่อุปกรณ์ผ่านหลอดเลือดเพื่อไปนำลิ่มเลือดออกมาได้ ถ้ามีข้อบ่งชี้และไม่มีข้อห้าม อย่างไรก็ตาม ต้องระมัดระวังการเกิดภาวะ hemorrhagic transformation ในผู้ป่วย COVID-19 ที่มีอาการรุนแรง ซึ่งมักมีภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติหรือปริมาณเกล็ดเลือดผิดปกติร่วมด้วย ซึ่งเป็นข้อจำกัดของการให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำ รวมทั้งควรมีการใช้อุปกรณ์ป้องกันต่าง ๆ personal protective equipment (PPE) ในขณะให้การรักษาพยาบาลผู้ป่วยและทำความสะอาดเครื่องมือ รวมทั้งห้องตรวจทางรังสีวิทยาต่าง ๆ ตามมาตรฐานที่เหมาะสม นอกจากนั้นต้องระมัดระวังการเกิด drug interaction ระหว่างยาต้านเกล็ดเลือด ยาป้องกันเลือดแข็งตัวกับยาที่ใช้รักษาโรค COVID-19 ด้วย
เอกสารอ้างอิง
- W Joost Wiersinga, Andrew Rhodes, Allen C Cheng, Sharon J Peacock, Hallie C Prescott. Pathophysiology, Transmission, Diagnosis, and Treatment of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A Review. JAMA. 2020;324:782-793.
- Adeel S. Zubair, Lindsay S. McAlpine, Tova Gardin, MPP, et al. Neuropathogenesis and Neurologic Manifestations of the Coronaviruses in the Age of Coronavirus Disease 2019 A Review. JAMA Neurol. 2020;77:1018-1027.
- Ling Mao, Huijuan Jin, Mengdie Wang, Yu Hu, Shengcai Chen, Quanwei He, et al. Neurologic Manifestations of Hospitalized Patients With Coronavirus Disease 2019 in Wuhan, China JAMA Neurol. 2020;77:683-690.
- Gaurav Aggarwal, Giuseppe Lipp, Brandon Michael Henry, Cerebrovascular disease is associated with an increased disease severity in patients with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A pooled analysis of published literature. Int J Stroke. 2020;15:385-389.
- Yanan Li, Man Li, Mengdie Wang, Yifan Zhou, Jiang Chang, Ying Xian, et al. Acute cerebrovascular disease following COVID-19: a single center, retrospective, observational study. Stroke Vasc Neurol. 2020 Jul 2;svn-2020-000431. doi: 10.1136/svn-2020-000431.
- Shadi Yaghi, Koto Ishida, Jose Torres, Brian Mac Grory, MB BCh BAO, Eytan Raz, et al. SARS2-CoV-2 and Stroke in a New York Healthcare System. Stroke. 2020;51:2002-2011.
- แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคระบบประสาทในช่วงที่มีการระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) โดยสถาบันประสาทวิทยา กรมการแพทย์ ร่วมกับสมาคมประสาทวิทยาแห่งประเทศไทย
