ไข้เลือดออก: มีบางประเด็นที่เราต้องรู้

ศ. เกียรติคุณ นพ. อมร ลีลารัศมี
กรรมการแพทยสภา และ รองอธิการบดีมหาวิทยาลัยสยาม

ปีนี้ ท่ามกลางภัยคุกคามจากโลกร้อน/โลกเดือด หลายท่านคาดการณ์ว่า ไข้เลือดออกจะระบาดหนักไปทั่วโลก การควบคุมแหล่งเพาะพันธุ์ยุงในประเทศต่าง ๆ รวมถึงประเทศไทยยังทำได้ไม่เฉียบขาดเหมือนในประเทศสิงคโปร์ เริ่มมีวัคซีนไข้เลือดออกอีกขนานหนึ่งมาขึ้นทะเบียนในประเทศไทย องค์การอนามัยโลกเรียกชื่อ โรคติดเชื้อไวรัสเดงกี่ว่า โรค(ไข้เดงกี่) เดงกี่และโรคเดงกี่รุนแรง คนไทยเรียก “ไข้เลือดออก” เชื้อไวรัสเดงกี่ที่ก่อโรคมี 4 สายพันธุ์คือ DENV-1, DENV-2, DENV-3 และ DENV-4 และนำโดยยุงลายตัวเมีย (Aedes mosquitoes) ได้แก่ ยุงลายในบ้าน (Aedes aegypti) และยุงลายสวน (Aedes albopictus) พบยุงสองชนิดนี้ในเขตร้อนทั่วโลกและยุงมักกัดคนในเวลากลางวัน ยุงสามารถถ่ายทอดเชื้อไปสู่ไข่และลูกน้ำทำให้โรคระบาดอยู่ในพื้นที่ได้นานกว่าหนึ่งชั่วชีวิตของยุง 1 ตัว เมื่อผู้ใดถูกยุงกัดและติดเชื้อครั้งแรกซึ่งมักเกิดขึ้นในวัยเด็ก ภูมิคุ้มกันจะเกิดกับสายพันธุ์นั้นไปตลอดชีพและไม่ข้ามสายพันธุ์ ผู้นั้นจึงมีโอกาสติดเชื้อสายพันธุ์อื่นได้อีก เมื่อผู้ใดติดเชื้อไวรัสเดงกี่ ครั้งที่ 2 ซึ่งเป็นสายพันธุ์อื่น จะมีโอกาสเกิดอาการรุนแรงได้ เนื่องจากมี IgG บางชนิดที่เกิดขึ้นจากการติดเชื้อครั้งแรก มาช่วยทำให้เชื้อเพิ่มจำนวนมากขึ้นในเลือด บางรายป่วยรุนแรงมากถึงขั้นช็อก มือเท้าเย็น มีจุดเลือดออกใต้ผิวหนังและในทางเดินอาหาร ปัสสาวะไม่ออก (severe dengue หรือ dengue shock syndrome) และถึงตายได้

สถานการณ์โรคไข้เลือดออกในประเทศไทย

ถึงแม้มีการควบคุมโรคโดยเน้นการทำลายแหล่งเพาะพันธุ์ยุงมานานกว่า 40 ปีในไทย แต่ต้องยอมรับว่าไม่ได้ผล ภาพข้างล่างแสดงแนวโน้มของการระบาดของไข้เลือดออกใน กทม. ในปี 2566 เปรียบเทียบกับค่ามัธยฐานเฉลี่ย 5 ปีย้อนหลัง แสดงแนวโน้มว่า ปี 2566 ไข้เลือดออกน่าจะระบาดมากขึ้นและจำนวนผู้ป่วยจะลดลงได้เมื่อจะย่างเข้าสู่ปลายปี ข้อมูลตั้งแต่ต้นปีจนถึงปลายเดือน ส.ค. ปีนี้ พบว่า มีผู้ป่วยโรคไข้เลือดออกมากกว่า 80,000 ราย เสียชีวิตแล้ว 81 ราย

เมื่อไรจึงจะนึกถึงไข้เลือดออก

เมื่อผู้ป่วยติดเชื้อในวันที่ 1 และ 2 การติดเชื้อครั้งแรกมักเกิดขึ้นในวัยเด็ก กว่าร้อยละ 50 มีอาการเล็กน้อย หากมีอาการจะเริ่มนำด้วยไข้ ปวดเมื่อยตามตัวและไม่มีอาการเฉพาะที่ เช่น เจ็บคอ ไอ เมื่อมีไข้สูงอย่างเดียวใน 1 – 2 วันแรก แม้จะไม่เจ็บคอหรือไอก็อาจจะใช่หรือไม่ใช่ไข้เลือดออก ถ้าอยากรู้ต้องไปตรวจเลือดหา NS1 แอนติเจน ระยะนี้โดยทั่วไปรักษาแบบประคับประคองไปก่อน ไม่ได้ไปตรวจเลือด

เมื่อยังมีไข้สูงใน 3 – 4 วันต่อมา ยังปวดเมื่อยตามตัว เบื่ออาหาร ถ้ายังไม่เจ็บคอหรือไอ ก็อาจจะเป็นไข้เลือดออกได้โดยเฉพาะเวลานั้นอยู่ในฤดูฝน หรือในพื้นที่ที่มีไข้เลือดออกระบาดอยู่ (ดาวน์โหลดแอป “รู้ทัน” มาดู) จะเป็นไข้เลือดออกหรือไม่ ให้ไปตรวจเลือดหา NS1 แอนติเจนหรือ IgM เฉพาะเชื้อ

เมื่อยังมีไข้สูงอย่างเดียวใน 5 – 6 วัน โดยที่ยังไม่ไอ ไม่เจ็บคอ และมีอาการดังนี้ (คล้ายอาการเตือนว่า โรคจะรุนแรงในไข้เลือดออก) เช่น ไข้สูงแล้วไข้ลดลงแต่ตัวเย็น ชีพจรเต้นเร็วขึ้นเกิน 100 ครั้งต่อนาที อ่อนเพลียมาก อาเจียนบ่อยจนกินอาหารไม่ได้ ปวดท้องมาก ท้องโต ขาบวมจากน้ำคั่ง มีจุดเลือดออกเกิดขึ้นเองตามผิวหนังหรือเลือดกำเดาไหลออกมา เลือดออกทางช่องคลอด ปัสสาวะออกน้อยหรือไม่มีเลยใน 8 ชั่วโมง หายใจเหนื่อยหอบ ซึมหรืออ่อนเพลียผิดปกติ หน้ามืดเวลาลุกขึ้นยืน กระสับกระส่าย ตรวจร่างกายพบตับโต ตรวจเลือดพบค่าฮีมาโตคริต (hematocrit) สูงขึ้น หากผู้ป่วยมีอาการต่างๆ เหล่านี้ ให้รีบไปพบแพทย์ที่โรงพยาบาล

การวินิจฉัยไข้เลือดออกทางห้องปฏิบัติการ

การตรวจทางห้องปฏิบัติการโดยเก็บตัวอย่าง เช่น เลือด น้ำเหลือง น้ำหล่อสมองและไขสันหลัง หรือเนื้อปอด ตับ ม้าม ไต ไปตรวจหาเชื้อเป็นการวินิจฉัยที่แน่นอน นอกจากนี้ ยังเก็บเลือดส่งตรวจหา complete blood count และระดับ lactate ได้ด้วย ทั้งนี้ ให้เลือกวิธีการตรวจตามระยะเวลาที่มีอาการภายในหรือหลัง 7 วันแล้ว ดังนี้

*ใช้ตรวจในรายที่มีอาการซึมมาก หรือเป็น encephalopathy หรือ aseptic meningitis

อนึ่ง rapid test ที่มีในท้องตลาดตรวจได้ทั้ง NS₁ แอนติเจน, IgM และ IgG ได้ด้วย การตรวจทั้ง NS₁ แอนติเจนและ IgM จะวินิจฉัยระยะเวลาเพิ่งติดเชื้อไวรัสเดงกี่ (recent dengue infection) ได้ดีขึ้นกว่าการตรวจอย่างใดอย่างหนึ่ง

ข้อมูลที่แสดงว่าเคยติดเชื้อไวรัสเดงกี่มาแล้ว ได้แก่ หลักฐานที่แสดงว่า เคยติดเชื้อไวรัสเดงกี่ระยะเฉียบพลัน หรือการตรวจพบ IgG ต่อ NS1 แอนติเจน และ IgG จำเพาะต่อเชื้อไวรัสเดงกี่ซึ่งเกิดขึ้นหลังจากผู้ป่วยหายจากไข้เลือดออกแล้ว

• การตรวจด้วยวิธี RT-PCR ให้ผลบวกสำหรับเชื้อไวรัสเดงกี่
• หรือ การตรวจหา dengue NS₁ แอนติเจน ให้ผลบวก

1. ตรวจพบ anti-dengue virus NS1 type 1-4 IgG ด้วยวิธี ELISA*
2. แล้วตรวจพบ IgG จาเพาะต่อเชื้อไวรัสเดงกี่**

ตัวอย่างของน้ำยาในท้องตลาดสำหรับการตรวจในข้อ 1 และ 2 ได้แก่ EUROIMMUN anti-dengue virus NS1 type 1-4 ELISA (IgG) external icon* และ CTK BIOTECH onsite dengue IgG rapid test external icon**

ส่วนการตรวจพบ anti-dengue virus IgM อย่างเดียวอาจจะเกิดจากการติดเชื้อไวรัส flaviviruses ตัวอื่น เช่น เชื้อไวรัส Zika ซึ่งอาจจะระบาดอยู่ในพื้นที่เดียวกันก็ได้ จึงไม่อาจนำมายืนยันการติดเชื้อไวรัสเดงกี่ได้

ข้อควรระวังในการรักษาผู้ป่วยโรคไข้เลือดออก

ปัจจุบันยังไม่มียาต้านเชื้อไวรัสเดงกี่ ผู้ป่วยที่มีอาการจึงมีไข้ได้นาน 4 – 7 วันจนกว่าจะหายเอง ให้ใช้ยาลดไข้พาราเซตามอล เพียงแค่บรรเทาอาการไข้และไข้จะยังมีอยู่บ้าง อย่าให้ยาพาราเซตามอลเกินขนาดที่แนะนำใช้การเช็ดตัวลดไข้ร่วมด้วย ไม่ใช้ยาลดไข้ขนานอื่น ๆ เช่น แอสไพริน ยาสมุนไพร ยาชุด หรือยา diclofenac

ให้ผู้ป่วยจิบสารน้ำชดเชยเท่าที่จำเป็น หรือให้สารน้ำชดเชยทางหลอดเลือดดำในปริมาณพอสมควรที่จะไปเลี้ยงไตและสมอง ตรวจสอบความเพียงพอของปริมาณสารน้ำในร่างกายได้จากปริมาณปัสสาวะของผู้ป่วยต่อ 24 ชั่วโมงใน 3 วันแรกของโรค ควรอยู่ที่ 1 ลิตรต่อ 24 ชั่วโมงซึ่งเป็นช่วงที่การดำเนินโรคยังไม่รุนแรง การให้สารน้ำมากเกินความจำเป็น จะไปทำให้เกิดน้ำท่วมปอดหรือล้นเข้าในโพรงเยื่อหุ้มปอดและช่องท้องในวันที่ 4 ถึง 6 ของโรค การตรวจวัดค่า lactate ในเลือดในสถานที่ที่ตรวจได้จะช่วยประเมินความเหมาะสมของการให้สารน้ำและสภาพการไหลเวียนของเลือด ความเข้มข้นของออกซิเจนในเลือดที่ปลายนิ้วจะยังมากกว่าร้อยละ 95 หากสารน้ำไม่ได้มีมากเกินไปจนท่วมเนื้อปอด

แม้ผู้ป่วยมีจำนวนเกร็ดเลือดต่ำในเลือดถึงระดับ 8,000  ถึง 20,000 ต่อลูกบาศก์มิลลิเมตร หากไม่มีเลือดออกในทางเดินอาหารที่ชัดเจน แพทย์จะไม่ให้เกร็ดเลือดชดเชย เพราะเกร็ดเลือดที่ให้ชดเชยจะถูกทำลายไปอย่างรวดเร็วและทำให้ผู้ป่วยมีอาการหนาวสั่นเพิ่มขึ้นจากปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันที่ทำลายเกร็ดเลือดอย่างรวดเร็ว

ผู้ที่หายใจถี่ ๆ หรือมีความเข้มข้นของออกซิเจนในเลือดที่ปลายนิ้วต่ำกว่าร้อยละ 90 หรือปัสสาวะไม่ออกภายใน 12 ชั่วโมง หรือมีเลือดออกมากในทางเดินอาหาร ต้องรีบส่งโรงพยาบาลทันที

การป้องกันไข้เลือดออก

1. การป้องกันการติดเชื้อโดยการกำจัดแหล่งเพาะพันธุ์ยุงและมิให้ยุงกัด
2. ลดความรุนแรงของโรคโดยการฉีดวัคซีนไข้เลือดออก

1. การป้องกันการติดเชื้อโดยการจัดแหล่งเพาะพันธุ์ยุงและมิให้ยุงกัด มีการรณรงค์วิธีการทำลายแหล่งเพาะพันธุ์ยุงและป้องกันยุงกัดในประเทศไทยมานานมากกว่า 40 ปี แต่ก็ยังไม่สัมฤทธิผลและผลที่ได้ก็ไม่แน่นอนหรือถาวร (ยกเว้นในประเทศสิงคโปร์) แม้จะเป็นขั้นตอนที่สำคัญในการป้องกันการติดเชื้อ เช่น นอนในมุ้งหรือในห้องติดมุ้งลวดที่ปลอดยุงลาย การจัดแหล่งเพาะพันธุ์ยุงในบ้านและรอบบ้าน เช่น เปลี่ยนน้ำในแจกันดอกไม้ทุกวัน การพ่นสารเคมีในบริเวณมุมอับภายในบ้านและบริเวณรอบ ๆ บ้าน กำจัดลูกน้ำในภาชนะใส่น้ำต่าง ๆ ทั้งภายในและรอบบ้าน ปิดฝาโอ่งน้ำให้มิดชิดหรือใส่ทรายอะเบทหรือใส่ปลาหางนกยูง ไม่ให้มีวัสดุที่เหลือใช้เป็นที่ขังน้ำรอบบ้าน เช่น กระป๋อง กะลา ยางรถยนต์เก่า เป็นต้น แต่การรณรงค์เหล่านี้ยังขาดการกระทำอย่างต่อเนื่องและการกำกับติดตามจากเจ้าหน้าที่และความร่วมมืออย่างเข้มแข็งอย่างต่อเนื่องของชุมชน
   
   
2. ลดความรุนแรงของโรคโดยการฉีดวัคซีนไข้เลือดออก การฉีดวัคซีนไข้เลือดออกไม่ได้ป้องกันการติดเชื้อแต่ช่วยบรรเทาความรุนแรงของโรคได้ ตั้งแต่ทำให้ไม่มีอาการใด ๆ เลยจนถึงลดการเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลและลดอัตราการเสียชีวิตจากไข้เลือดออกหลังการติดเชื้อได้ ปัจจุบัน มีวัคซีนไข้เลือดออก 2 ชนิดในประเทศไทยและทำโดยใช้เชื้อไวรัสตัวเป็นอ่อนฤทธิ์เป็นพาหะนำแอนติเจนให้ผู้รับวัคซีน

วัคซีนไข้เลือดออกชนิดแรกชื่อ Dengvaxia™ แนะนำให้ใช้ในผู้ที่มีอายุ 9 ถึง 45 ปี และแนะนำให้ตรวจเลือดก่อนว่าเคยติดเชื้อไวรัสเดงกี่มาแล้วก่อนจะฉีดวัคซีนชนิดนี้ วัคซีนชนิดนี้ฉีดเข้าใต้ผิวหนังครั้งละ 0.5  มล. 3 ครั้งห่างกัน 6 เดือน หลังฉีดครบแล้วในกลุ่มอายุ 9 – 45 ปี ที่เคยติดเชื้อไวรัสเดงกี่มาก่อน จะสามารถป้องกันไข้เลือดออกได้ทั้ง 4 สายพันธุ์เฉลี่ยที่ร้อยละ 82 (หากไม่เคยติดเชื้อมาก่อนจะลดอัตราการป้องกันไข้เลือดออกมาอยู่ที่ร้อยละ 52) ลดการเข้ารับตัวไว้รักษาในโรงพยาบาลได้ร้อยละ 79 และลดการเจ็บป่วยหนัก (severe dengue) ได้ร้อยละ 84 การถูกยุงที่มีเชื้อกัดภายหลังการฉีดวัคซีนครบแล้วจะกระตุ้นภูมิคุ้มกันให้ผู้ที่ได้รับวัคซีนมาก่อนด้วย

วัคซีนไข้เลือดออกชนิดที่ 2 มีชื่อว่า Qdenga™ ฉีดได้ตั้งแต่อายุ 4 – 60 ปี โดยไม่ต้องเจาะเลือดเพื่อตรวจหาว่าเคยติดเชื้อมาก่อนหรือไม่ ให้ฉีดวัคซีน 2 ครั้งห่างกัน 3 เดือน มีประสิทธิภาพในการป้องกันไข้เลือดออกจากทุกสายพันธุ์ได้ร้อยละ 80.2 และป้องกันความรุนแรงจนต้องรับไว้ในโรงพยาบาลได้ร้อยละ 90.4 วัคซีนขนานนี้มีความปลอดภัยและมีผลข้างเคียงเช่นเดียวกับวัคซีนทั่วไป เช่น อาการปวดตรงตำแหน่งที่ฉีดวัคซีน ปวดหัว ปวดกล้ามเนื้อ โดยส่วนมากมักหายได้เอง ภายใน 1 – 3 วัน

หลังการฉีดวัคซีนทั้ง 2 ชนิด ควรเฝ้าระวังผู้ที่ได้รับการฉีดวัคซีนนานอย่างน้อยครึ่งชั่วโมงก่อนที่จะจำหน่าย ผู้ที่กำลังมีไข้ กำลังได้รับยากดภูมิคุ้มกัน หรือได้มาก่อนนาน 4 สัปดาห์ หรือเคยแพ้วัคซีนเข็มแรกแบบรุนแรง (หอบหืด หน้าหรือปากบวม หลังการฉีดวัคซีน) หญิงตั้งครรภ์หรือกำลังให้นมบุตร ควรหลีกเลี่ยงการฉีดวัคซีนหรืองดการฉีดวัคซีนครั้งต่อไป หรือให้ปรึกษาแพทย์

หากจะฉีดวัคซีนไข้เลือดออกหลังจากหายป่วยมาแล้ว ให้รอนาน 6 เดือนแล้วจึงค่อยฉีดวัคซีน

สรุป

ไข้เลือดออกจะเป็นโรคประจำถิ่นในประเทศไทยไปอีกนาน การกำจัดแหล่งเพาะพันธุ์ยุงทั้งในบ้านและนอกบ้านยังเป็นวิธีการสำคัญในการลดการติดเชื้อซึ่งต้องอาศัยความร่วมมือร่วมใจอย่างยั่งยืนจากชุมชนและเจ้าหน้าที่ การป้องกันยุงกัดโดยใช้สารหรือสเปรย์พ่นไล่ยุงตามแขนขา เราต้องทราบวิธีการดูแลรักษาตนเองที่ถูกต้องเมื่อป่วยเป็นไข้สูงหรือไข้เลือดออก เพื่อมิให้โรคกลายเป็นไข้เลือดออกที่รุนแรง การฉีดวัคซีนจะลดความรุนแรงของไข้เลือดออกและการสูญเสียชีวิตในบางรายได้ดี แต่ไม่ได้ทำให้ไข้เลือดออกหมดไป ให้พิจารณาการฉีดวัคซีนไข้เลือดออกโดยเฉพาะผู้ที่อาศัยในพื้นที่ที่มีการระบาดของไข้เลือดออกหรืออาศัยอยู่ในเขตร้อน

ขอขอบคุณ สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย www.idthai.org