พล.ต.หญิง รศ. พญ. อภัสนี บุญญาวรกุล
แผนกต่อมไร้ท่อ กองอายุรกรรม
โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า
ภาวะ Sarcopenia
ภาวะ Sarcopenia เป็นการสูญเสียมวลของกล้ามเนื้อและความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ เป็น progressive disorder สัมพันธ์กับการลดลงทั้งคุณภาพและปริมาณของกล้ามเนื้อ ภาวะดังกล่าวเพิ่มโอกาสในการหกล้ม การเกิดกระดูกหัก เป็นสาเหตุให้ประสิทธิภาพในการทำงานลดลง ส่งผลให้คุณภาพชีวิตแย่ลง เพิ่มอัตราการเสียชีวิต ภาวะดังกล่าวพบมากในผู้สูงอายุ รวมทั้งผู้ที่เป็นเบาหวาน จุดเด่นของภาวะ diabetic sarcopenia ได้แก่ การมี muscle mass atrophy แต่ยังมี histological และphysiological ของกล้ามเนื้อปกติ การลดลงของ skeletal muscle mass (SMM) เกิดจากอัตราของ protein degradation มากกว่าการสร้างโปรตีน ในผู้ป่วยเบาหวานการลดลงของ SMM เกิดได้โดยไม่ต้องมีการเปลี่ยนแปลงของน้ำหนักตัว โดยเฉพาะเกิดในภาวะ poor glycemic control และ insulin resistance
กลไกการเกิดส่วนหนึ่งเกิดจากภาวะดื้อต่ออินซูลิน เนื่องจากอินซูลินเพิ่มการ uptake กลูโคส และส่งเสริม intracellular glucose metabolism ดังนั้น การมี insulin resistance ส่งผลต่อ muscle strength ภาวะ insulin resistance downregulates mammalian Target of Rapamycin (mTOR) metabolic pathway ซึ่งเป็น major anabolic activation pathway in mammals การลดลงของการสร้างโปรตีน ส่งผลให้ลดปริมาณโปรตีนที่จะใช้ในการสร้างโปรตีน นอกจากนี้โรคเบาหวานเป็นภาวะที่มี chronic inflammation ทำให้เกิด lipolysis, muscle protein degradation และ nitrogen loss ภาวะ hyperglycaemia ส่งเสริมให้มีการสะสมของ advanced glycation end-products (AGES) ทำให้ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อลดลง พบว่า การมี HbA1C≥8.0% เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเสื่อมถอยของคุณภาพกล้ามเนื้อโดยไม่ขึ้นกับระยะเวลาที่เป็นเบาหวาน
ปัจจุบันมีหลายสมาคมจัดทำ Protocol ในการ approach sarcopenia ปัจจุบันเริ่มนิยมใช้ตามเชื้อชาติ ทางเอเชียมี Asian Working Group for Sarcopenia ความสนใจใน Diabetic sarcopenia ทำให้ expert opinion ในเบาหวานมีการปรับใช้รูปแบบจาก the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) และ the European Association for the Study of Obesity (EASO) in people with obesity หรือ the European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP) in elderly people รายละเอียดตาม flow chart (อย่างไรก็ตามการยังไม่เป็น final protocol)
ขั้นตอนในการวินิจฉัย
- Screening ควรทำในกรณีเบาหวานที่มีภาวะ chronic diseases อื่น ๆ ร่วมด้วย เช่น chronic kidney diseases, chronic lung diseases, โรคตับ, metabolic syndrome ภาวะ acute illness, malnutrition, ภาวะที่มี macro และ microvascular complications รวมทั้งภาวะที่มีการหกล้มบ่อย ประเมิน SARC-F: A Simple Questionnaire to Rapidly Diagnose Sarcopenia และประเมินในกรณีผู้ป่วยเบาหวาน มีระดับ HbA1c > 8% เป็นเบาหวานนานตั้งแต่ 5 ปี ได้รับยาในกลุ่ม sulfonylureas, glinide, SGLT2 inhibitor
- Diagnosis โดยการวัด muscle strength ได้แก่ standing test และ dynamometry จากนั้นประเมินวัด calf circumference ในกรณีที่มีเครื่องมือ เช่น InBODY, DEXA, CT ควรประเมิน body composition assessment
- Staging แบ่งเป็น 2 ระยะ ได้แก่ stage I: sarcopenia with no diabetic complication, Stage IIa: sarcopenia with diabetic complication, Stage IIb: sarcopenia with impaired function, Stage IIc sarcopenia with diabetic complication with impaired function
รูปที่ 1 Screening algorithm for diabetic sarcopenia (modified from Reviews in Endocrine and Metabolic Disorders (2024) 25:651–661)
การรักษาภาวะ sarcopenia แนะนำการรับประทานอาหารให้ได้พลังงานเพียงพอ โปรตีนคุณภาพสูง 1.2-1.5 g/kg/day คาร์โบไฮเดรตที่เป็น slow-release carbohydrates มีการใช้ Diabetes-specifific oral nutrional supplementaon with specifific muscle-promong ingredients ที่มี HMB ให้ Vitamin D โดยแนะนำให้ระดับวิตามินดีตั้งแต่ 30 ng/ml ขึ้นไป การออกกำลังกายเพิ่มกล้ามเนื้อ และประเมินโรคร่วมอื่น ๆ ที่สัมพันธ์กับโรคเบาหวาน เพื่อให้การรักษาควบคู่กัน
- Donini LM, Busetto L, Bischoff SC, Cederholm T, BallesterosPomar MD, Batsis JA, et al. Definition and diagnostic criteria for sarcopenic obesity: ESPEN and EASO Consensus Statement. Obes Facts. 2022;15(3):321–35.
- Chen, L.K.; Woo, J.; Assantachai, P.; Auyeung, T.W.; Chou, M.Y.; Iijima, K.; Jang, H.C.; Kang, L.; Kim, M.; Kim, S.; et al. Asian Working Group for Sarcopenia: 2019 Consensus Update on Sarcopenia Diagnosis and Treatment. J. Am. Med. Dir. Assoc. 2020, 21, 300–307.e2
- Daniel de Luis Román, Juana Carretero Gómez, José Manuel García‑Almeida, Fernando Garrachón Vallo, et al. Diabetic Sarcopenia. A proposed muscle screening protocol in people with diabetes. Reviews in Endocrine and Metabolic Disorders (2024) 25:651–661
