Common pitfalls in the diagnosis of diabetes mellitus

ศ. คลินิก นพ. วีระศักดิ์ ศรินนภากร
งานต่อมไร้ท่อ กลุ่มงานอายุรศาสตร์
โรงพยาบาลราชวิถี

การอบรมแพทย์เวชปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง เขตสุขภาพที่ 13 กรุงเทพมหานคร ประจำปีงบประมาณ 2564 ในวันที่ 25 มิถุนายน 2564

การวินิจฉัยเบาหวาน

ระบาดวิทยาและความชุกของโรคเบาหวาน
จากการศึกษา National heath exam survey ของไทย ครั้งที่ 3, 4 และ 5 พบว่าความชุกของโรคเบาหวานจากการตรวจ FPG เพิ่มขึ้นจาก ร้อยละ 6.9 ในปี พ.ศ. 2547 เป็น ร้อยละ 8.9 ในปี พ.ศ. 2557 และมีผู้ป่วย IFG จากร้อยละ 10.7 ในปี พ.ศ. 2552 เป็นร้อยละ 14.7 ในปี พ.ศ. 2557 (ตารางที่ 1) นอกจากนี้ยังพบว่ามีผู้เป็นเบาหวานที่ไม่ได้รับการวินิจฉัยประมาณ ร้อยละ 50 ถึงแม้ว่าความชุกของ IFG จะลดลง ในปี พ.ศ. 2552 เนื่องจากการรณรงค์โครงการสุขภาพดีวิถีไทย โครงการ DPAC แต่ขาดการรณรงค์อย่างต่อเนื่อง
.
ตารางที่ 1 ความชุกของปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญ^1-4

.
ข้อจำกัดในการวินิจฉัยเบาหวานและกลุ่มเสี่ยงโดยการใช้ FPG
กลุ่มเสี่ยงของการเกิดโรคเบาหวานอาจจะไม่ใช่ค่าใดค่าหนึ่งในการตัดว่าปกติหรือผิดปกติ เช่น คนที่ FPG 101 มก./ดล. วินิจฉัยว่าเป็น IFG แต่ถ้าตรวจได้ 99 มก./ดล. บอกว่าปกติ แต่ความเป็นจริงค่าความเสี่ยงต่อการเกิดเบาหวานเป็นค่าต่อเนื่อง เช่น กลุ่มที่น้ำตาล 99 มก./ดล. จะมีความเสี่ยงมากกว่า 90 มก./ดล. โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีภาวะไตรกลีเซอไรด์สูง หรือ อ้วน⁵ จึงควรได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมแม้ว่าจะมีระดับน้ำตาลที่ปกติโดยเฉพาะคนอ้วนหรือ metabolic syndrome

นอกจากนี้การวินิจฉัยโรคเบาหวานยังมีเกณฑ์อื่นในการวินิจฉัยโรค เช่น A1C และการทำ 75 g OGTT ดังตารางที่ 2

ตารางที่ 2 การแปลผลระดับพลาสมากลูโคสและ A1C เพื่อการวินิจฉัยโรคเบาหวาน⁶

* ต้องผิดปกติตั้งแต่ 2 ครั้ง

.
พบว่าการวินิจฉัยโรคเบาหวานจากการทำ 75 g OGTT หรือใช้ค่า A1C พบความชุกของเบาหวานจะมากขึ้นเมื่อเปรียบเทียบกับการใช้ FPG ในการวินิจฉัยโรค ดังนั้นความชุกของเบาหวานน่าจะมากกว่าค่าปัจจุบันประมาณ 2 เท่า นอกจากนี้ประโยชน์ของการวินิจฉัยโดยการตรวจ 75 g OGTT ยังสามารถวินิจฉัยกลุ่มเสี่ยงที่เป็น IGT ได้ด้วย (ซึ่งคาดว่าจะมีประมาณ ร้อยละ 30 ในผู้ใหญ่) สำหรับการทำ 75 g OGTT มีข้อดีและข้อเสีย ดังตารางที่ 3
.
ตารางที่ 3 ข้อดีและข้อเสีย 75 g OGTT

.
สำหรับการใช้ค่า A1C ในการวินิจฉัยโรคเบาหวานในประเทศไทย ยังไม่มีข้อมูลของระดับค่า A1C กับระดับการเกิดภาวะแทรกซ้อนทางตาและมีผู้ป่วยธัลลาสซีเมียสูง⁷ นอกจากนี้มาตรฐานการตรวจระดับ A1C มีความแตกต่างกัน ซึ่งการใช้ A1C ในการวินิจฉัยโรคเบาหวานต้องทำในห้องปฏิบัติการที่ได้มาตรฐาน จึงอาจจะมีปัญหาในการใช้ค่า A1C ในการวินิจฉัยผู้ป่วยโรคเบาหวานในปัจจุบัน ^8-9

ชนิดของโรคเบาหวาน
โรคเบาหวานแบ่งเป็น 4 ชนิด ตามสาเหตุของการเกิดโรค^10-11

1. โรคเบาหวานชนิดที่ 1 (type 1 diabetes mellitus, T1DM)
2. โรคเบาหวานชนิดที่ 2 (type 2 diabetes mellitus, T2DM)
3. โรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (gestational diabetes mellitus, GDM)
4. โรคเบาหวานที่มีสาเหตุจำเพาะ (specific types of diabetes due to other causes)

แต่มีกลุ่มที่มีลักษณะเฉพาะที่อาจจะมีผลในการพิจารณาเลือกใช้ยา เช่น neonatal diabetes, MODY , syndrome of diabetes และ เบาหวานในเด็ก 

โรคเบาหวานที่มีสาเหตุเฉพาะ

1. Neonatal diabetes
   พบว่า neonatal diabetes คือ ผู้ป่วยที่เกิดโรคเบาหวานก่อนอายุ 6 เดือน ที่ไม่ได้เกิดขึ้นชั่วคราว (Permanent neonatal diabetes, PNDM) ซึ่งแต่เดิมคิดว่าเป็นผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 1 ที่จำเป็นต้องใช้ยาอินซูลิน แต่พบว่าร้อยละ 96 ของผู้ป่วยกลุ่มนี้เกิดจาก monogenic genetic^12-13 และประมาณร้อยละ 50 ของกลุ่มนี้เกิดจากความผิดปกติของ gene บน K-channel  ซึ่งอาจจะเป็น KJCN 11 หรือ ATP binding cassette subfamily C member 8 (ABCC8) โดยความชุกของความผิดปกติทางกรรมพันธุ์ ซึ่งการรักษาในกลุ่มนี้จะตอบสนองต่อยากลุ่ม sulfonylurea ในขนาดสูง¹⁴ นอกจากนี้ยังพบว่าความผิดปกติทางระบบประสาทที่พบร่วมในผู้ป่วยกลุ่มที่ได้รับยา sulfonylurea จะมีการดำเนินโรคที่ดีกว่า^15-16 ส่วนผู้ป่วยบางรายที่เป็น transient neonatal diabetes อาจจะเกิดจาก 6q24 methylation ซึ่งการรักษาอาจจะใช้ยา sulfonylurea ในขนาดต่ำ ส่วนกลุ่มอื่นที่เป็น neonatal diabetes อาจจำเป็นต้องใช้ยาอินซูลิน
2. Maturity diabetes onset of the young (MODY)
   MODY เป็นโรคเบาหวานที่เกิดจากความผิดปกติของ monogenic gene ซึ่งผู้ป่วยกลุ่มนี้จะเป็นโรคเบาหวานก่อนอายุ 25 ปีและกลุ่มโรคนี้จะถ่ายทอดแบบ autosomal dominant^17,18 โดยจะมีประวัติผู้ป่วยโรคเบาหวานหลายๆรุ่น ตั้งแต่รุ่น ปู่ ย่า ตา ยาย รุ่น พ่อ แม่ จนถึงรุ่นผู้ป่วยเองอาจจะมี พี่ น้อง หลายคนที่เป็นโรคเบาหวาน โดยแต่เดิมอาจจะคิดว่าผู้ป่วยอายุน้อย ไม่อ้วน น่าจะเป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 1 ที่จำเป็นต้องใช้ยาอินซูลิน แต่ตรวจพบว่าผู้ป่วยกลุ่มนี้จะมีระดับ C-peptide ที่มากกว่า 200 pmol/l และไม่พบว่ามี islet antibodies^19,20 ซึ่งการรักษาโรคเบาหวานในกลุ่มนี้อาจจะมีความแตกต่างกัน โดย CGK-MODY จะมีลักษณะน้ำตาลช่วงอดอาหารสูงเล็กน้อยอาจจะพบตั้งแต่อายุน้อย²¹ แต่การดำเนินไม่ค่อยมีการดำเนินโรคที่เป็นมากขึ้นจึงอาจจะไม่จำเป็นต้องให้การรักษา ส่วน HNF1A-MODY และ HNF4A-MODY จะตอบสนองต่อยากลุ่ม sulfonylurea แต่ถ้าเป็น HNF1B-MODY อาจจะพบว่ามี Exocrine pancreatic deficiency ร่วม และจำเป็นต้องให้การรักษาด้วยอินซูลิน
3. Syndrome of diabetes
   กลุ่ม Syndrome of diabetes ผู้ป่วยอาจจะมีลักษณะที่พบร่วมกับโรคเบาหวาน ซึ่งกลุ่มนี้อาจจะมีความจำเป็นต้องรักษาด้วยอินซูลิน โดยกลุ่ม Syndrome of diabetes ได้แสดงในตารางที่ 4
   .
   ตารางที่ 4 Syndrome of diabetes อาการแสดงและการรักษา
   
4. เบาหวานในเด็ก
   ถึงแม้ว่าสาเหตุเบาหวานในเด็กส่วนใหญ่จะเป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 1 แต่ปัจจุบันพบว่าเราพบเบาหวานในเด็กอ้วนมากขึ้นที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 จึงอาจจะต้องมีการตรวจเพื่อวินิจฉัยชนิดของเบาหวานให้ชัดเจน เพื่อประโยชน์ในการพิจารณายาที่ใช้ในการรักษา รวมถึงปัจจุบันมีการเบิกจ่ายการรักษาเบาหวานชนิดที่ 1 ในหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเพื่อการรักษาที่ได้คุณภาพมากขึ้น

สรุป

การวินิจฉัยเบาหวานยังมีผู้เป็นเบาหวานที่ไม่ได้รับวินิจฉัยสูง มีผู้ที่มีความเสี่ยงต่อเบาหวาน (IFG) ยังไม่ได้มีการรณรงค์ในการป้องกันไม่ให้เกิดโรคเบาหวานที่มีประสิทธิภาพเพียงพอ ส่งผลให้มีความชุกของโรคเบาหวานมากขึ้น และความชุกที่พบอาจจะต่ำกว่าความเป็นจริงเนื่องจากไม่ได้รับการวินิจฉัยโดยการทำ 75  g OGTT และมี IGT ที่ไม่ได้รับการวินิจฉัย ส่วนการแยกชนิดของโรคเบาหวานนอกจาก เบาหวานชนิดที่ 1 เบาหวานชนิดที่ 2 เบาหวานในหญิงตั้งครรภ์ ยังต้องพิจารณากลุ่มเบาหวานที่มีลักษณะเฉพาะ เช่น neonatal diabetes, MODY, syndrome of diabetes และ เบาหวานในเด็ก เพิ่มเติม เพื่อพิจารณาการเลือกชนิดยาที่เหมาะสมในการรักษา

เอกสารอ้างอิง

1. Aekplakorn W, Abbott-Klafter J, Premgamone A, Dhanamun B, Chaikittiporn C, Chongsuvivatwong V, et al. Prevalence and management of diabetes and associated risk factors by regions of Thailand: Third National Health Examination Survey Diabetes Care 2007;30:2007–2012.
2. Sitthi-amorn C, Chunharas S, Chooprapawan C. ENHR Development in Thailand. [cite 2016Aug 26]. Available from: http://www.cohred.org/publications/library-and-archive/enhr_development_in__1_101/.
3. Tangcharoensathien V, editor. The Kingdom of Thailand Health System Review (Health Systems in Transition, Vol. 5 5 2015) Manila: World Health Organization Regional Office for the Western Pacific; 2015.
4. Tantivess S, Yothasamut J, Saengsri W. An evaluation of the National Health Examination Survey in Thailand (in Thai) Nonthaburi: Health Intervention and Technology Assessment Program;
5. Tirosh A, Shai I, Tekes-Manova D, Israeli E, Pereg D, Shochat T, et al; Israeli Diabetes Research Group. Normal fasting plasma glucose levels and type 2 diabetes in young men. N Engl J Med 2005;353:1454-62.
6. การประเมินความเสี่ยง แนวทางการคัดกรอง การวินิจฉัยโรคเบาหวานในผู้ใหญ่ และการประเมินทางคลินิกเมื่อแรกวินิจฉัย. แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเบาหวาน พ.ศ. พิมพ์ครั้งที่ 1. ปทุมธานี: โรงพิมพ์ บริษัท ร่มเย็น มีเดีย จำกัด หน้า 25-33.
7. Chaibunruang A, Sornkayasit K, Chewasateanchai M, Sanugul P, Fucharoen G, Fucharoen S. Prevalence of Thalassemia among Newborns: A Re-visited after 20 Years of a Prevention and Control Program in Northeast Thailand. Mediterr J Hematol Infect Dis 2018;10(1):e Published 2018 Sep 1. doi:10.4084/MJHID.2018.054.
8. Lorenzo-Medina M, De-La-Iglesia S, Ropero P, Nogueira-Salgueiro P, Santana-Benitez J. Effects of hemoglobin variants on hemoglobin a1c values measured using a high-performance liquid chromatography method. J Diabetes Sci Technol 2014;8(6):1168-1176. doi:1177/1932296814538774.
9. Nasir NM, Thevarajah M, Yean CY. Hemoglobin variants detected by hemoglobin A1c (HbA1c) analysis and the effects on HbA1c measurements. Int J Diabetes Dev Ctries 2010;30(2):86-90. doi:4103/0973-3930.62598.
10. สารัช สุนทรโยธิน, ธิติ สนับบุญ, กลไกการเกิดโรคเบาหวานชนิดที่ 1 และชนิดที่ 2 ใน: สารัช สุนทรโยธิน, ปฏิณัฐ บูรณะทรัพย์ขจร บรรณาธิการ. ตำราโรคเบาหวาน 2554. พิมพ์ครั้งที่ 1. กรุงเทพมหานคร: โรงพิมพ์แห่งจุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย หน้า 26-38.
11. American Diabetes Association. Classification and Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl 1): S11-S
12. Rubio-Cabezas O, Flanagan SE, Damhuis A, Hattersley AT, Ellard S. KATP channel mutations in infants with permanent diabetes diagnosed after 6 months of life. Pediatr Diabetes 2012;13:322–5.
13. Murphy R, Ellard S, Hattersley AT. Clinical implications of a molecular genetic classification of monogenic beta-cell diabetes. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2008;4:200–13.
14. Pearson ER, Flechtner I, Njølstad PR, Malecki MT, Flanagan SE, Larkin B, et al. Switching from insulin to oral sulfonylureas in patients with diabetes due to Kir6.2 mutations. N Engl J Med 2006;355:467–77.
15. Sagen JV, Raeder H, Hathout E, Shehadeh N, Gudmundsson K, Baevre H, et al. Permanent neonatal diabetes due to mutations in KCNJ11encoding Kir6.2: patient characteristics and initial response to sulfonylurea therapy. Diabetes 2004;53: 2713–8.
16. Beltrand J, Elie C, Busiah K, Fournier E, Boddaert N, Bahi-Buisson N, et al. Sulfonylurea therapy benefits neurological and psychomotor functions in patients with neonatal diabetes owing to potassium channel mutations. Diabetes Care 2015;38:2033–41.
17. Tattersall RB. Mild familial diabetes with dominant inheritance. Q J Med 1974;43:339–57.
18. Tattersall RB, Fajans SS. Prevalence of diabetes and glucose intolerance in 199 offspring of thirty-seven conjugal diabetic parents. Diabetes 1975;24:452–62.
19. McDonald TJ, Colclough K, Brown R, Shields B, Shepherd M, Bingley P, et al. Islet autoantibodies can discriminate maturity-onset diabetes of the young (MODY) from Type 1 diabetes. Diabet Med 2011;28:1028–33.
20. Besser REJ, Shepherd MH, McDonald TJ, Shields BM, Knight BA, Ellard S, et al. Urinary C peptide creatinine ratio is a practical outpatient tool for identifying hepatocyte nuclear factor 1-/hepatocyte nuclear factor 4- maturity onset diabetes of the young from long-duration type 1 diabetes. Diabetes Care 2011;34:286–91.
21. Froguel P, Vaxillaire M, Sun F, Velho G, Zouali H, Butel MO, et al. Close linkage of glucokinase locus on chromosome 7p to early-onset non-insulin dependent diabetes mellitus. Nature 1992;356:162–4.