แนวทางการตรวจวินิจฉัยวัณโรคในผู้ป่วยเด็กและวัยรุ่น (อายุ 0-19 ปี)

นพ. เทพฤทธิ์ เทียมประเสริฐ
หน่วยโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

รศ. พญ. วนัทปรียา พงษ์สามารถ
หน่วยโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

องค์การอนามัยประมาณการณ์ว่าในปี พ.ศ. 2563 มีผู้ป่วยวัณโรค 10 ล้านคนทั่วโลก ในจำนวนนี้เป็นผู้ป่วยเด็ก 1.1 ล้านคน โดยที่เกือบครึ่งเป็นเด็กอายุน้อยกว่า 5 ปี แต่มีเพียง 399,000 คน หรือร้อยละ 36.5 เท่านั้นที่มีการรายงานเข้าสู่ระบบ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยเด็กเล็กที่อายุน้อยกว่า 5 ปี มีเพียงร้อยละ 27.5 เท่านั้นที่มีการรายงาน โดยจำนวนผู้ป่วยที่หายไปนั้นอาจไม่ได้รับการวินิจฉัย และ/หรือไม่ได้มีการรายงาน ในปี พ.ศ. 2563 พบว่า มีผู้ป่วยเด็กอายุน้อยกว่า 15 ปี เสียชีวิตจากวัณโรคประมาณ 226,000 คนทั่วโลก และจากการศึกษาขององค์การอนามัยโลกพบว่าร้อยละ 80 ของผู้ป่วยที่เสียชีวิตจากวัณโรคเป็นเด็กที่อายุน้อยกว่า 5 ปี และร้อยละ 96 ของผู้ป่วยที่เสียชีวิตนั้นไม่มีโอกาสได้เข้าถึงการรักษาวัณโรคเลย¹

สถานการณ์วัณโรคของประเทศไทย วัณโรคเป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญ เมื่อปี พ.ศ. 2558 องค์การอนามัยโลกได้จัดกลุ่มประเทศที่มีภาระวัณโรคสูงของโลก (High Burden Country Lists) ปี ค.ศ. 2016 – 2020 เป็น 3 กลุ่ม กลุ่มละ 30 ประเทศ ได้แก่ มีภาระวัณโรค (TB) วัณโรคที่สัมพันธ์กับการติดเชื้อเอชไอวี (TB/HIV) และวัณโรคดื้อยาหลายขนาน (MDR-TB) สูง โดยจัดให้ประเทศไทยเป็น 1 ใน 14 ประเทศของโลกที่มีภาระวัณโรคสูงทั้ง 3 กลุ่ม ในปี ค.ศ. 2021 องค์การอนามัยโลกได้จัดอันดับกลุ่มประเทศที่มีภาระวัณโรคสูงของโลกใหม่ ทั้ง 3 ประเภท สำหรับ ปี ค.ศ. 2021 – 2025 โดยประเทศไทย ไม่อยู่ในกลุ่ม 30 ประเทศที่มีวัณโรคดื้อยาหลายขนานสูงแล้ว ซึ่งหมายความว่าประเทศไทยพ้นจาก 14 ประเทศที่มีภาระด้านวัณโรคสูง ที่มีทั้ง 3 กลุ่มตามที่องค์การอนามัยโลกได้จัดไว้เดิม แต่ยังอยู่ในกลุ่มของประเภทที่มีภาระวัณโรค และวัณโรคที่สัมพันธ์กับการติดเชื้อเอชไอวีสูง ข้อมูลจากกองวัณโรค กรมควบคุมโรค พบว่าอุบัติการณ์วัณโรคของประเทศไทยในช่วง 20 ปีที่ผ่านมามีแนวโน้มลดลง ในขณะที่จำนวนผู้ป่วยวัณโรครายใหม่และกลับเป็นซ้ำที่ค้นพบและขึ้นทะเบียนรักษามีแนวโน้มเพิ่มขึ้น ปี พ.ศ. 2560 ประเทศไทยได้จัดทำแผนปฏิบัติการระดับชาติด้านการต่อต้านวัณโรค พ.ศ. 2560 – 2564 เพื่อให้สอดคล้องกับยุทธศาสตร์ยุติวัณโรค (End TB strategy) ขององค์การอนามัยโลก ซึ่งหนึ่งในยุทธศาสตร์ที่จะช่วยให้บรรลุเป้าหมาย คือ การเร่งรัดค้นหาผู้ติดเชื้อวัณโรคและผู้ป่วยวัณโรคให้ครอบคลุม โดยการคัดกรองในกลุ่มเสี่ยง เป้าประสงค์ เพื่อเร่งรัดการค้นหาผู้ป่วยวัณโรคให้ครอบคลุมร้อยละ 100 โดยให้กลุ่มเสี่ยงได้รับการคัดกรอง และได้รับการวินิจฉัยด้วยวิธีการตรวจที่รวดเร็ว โดยการคัดกรองด้วยภาพถ่ายรังสีทรวงอกร่วมกับเทคโนโลยีอณูชีววิทยา ซึ่งผลการดำเนินงานวัณโรคของประเทศไทยปี พ.ศ. 2563 พบว่ามีผู้ป่วยวัณโรครายใหม่ และกลับเป็นซ้ำขึ้นทะเบียนรักษา 85,837 ราย เป็นเด็กอายุ 0 – 14 ปี ที่ได้รับการวินิจฉัยและขึ้นทะเบียนรักษาเพียงร้อยละ 1 ของผู้ป่วยทั้งหมด²^,3

ปัจจัยที่ส่งผลให้การตรวจพบวัณโรคในเด็กเป็นไปได้ยากมีหลายปัจจัย ได้แก่ การที่ผู้ป่วยเด็กมีเชื้อวัณโรคน้อย ทำให้การส่งตรวจด้วยวิธีปกติตรวจพบได้ยาก การขาดแคลนชุดตรวจเบื้องต้นที่มีความไวมากพอ ความยากในการเก็บสิ่งส่งตรวจจากระบบทางเดินหายใจ และการวินิจฉัยผิดพลาดจากการที่วัณโรคมีอาการคล้ายโรคอื่นๆ เป็นต้น ผู้ป่วยเด็กส่วนมากมักเริ่มเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลระดับปฐมภูมิ ซึ่งอาจไม่สามารถส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการและให้การวินิจฉัยวัณโรคได้ และระบบการดูแลผู้ป่วยวัณโรคเด็กส่วนใหญ่มักอยู่ในโรงพยาบาลระบบทุติยภูมิขึ้นไป อีกทั้งการคัดกรองวัณโรคในเด็กมักไม่ได้ถูกจัดอยู่ในระบบการดูแลสุขภาพเด็กอีกด้วย¹ การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อการวินิจฉัยวัณโรคในเด็กทำได้หลายวิธี โดยทั่วไปแนะนำการตรวจด้วย Tuberculin skin test หรือ Interferon gamma release assays ภาพเอกซเรย์ปอด การตรวจย้อมสี AFB การเพาะเชื้อ (gold standard) การตรวจหาสารพันธุกรรมของเชื้อวัณโรคโดยตรงจากสิ่งส่งตรวจ หรือการตรวจ Xpert MTB/RIF จากสิ่งส่งตรวจ

Xpert MTB/RIF เป็นวิธีการตรวจทางอณูชีววิทยาที่รวดเร็ว (rapid molecular testing) ด้วยเครื่อง GeneXpert (Cepheid, USA) โดยการเพิ่มจำนวนสารพันธุกรรม (NAA: nucleic acid amplification) ซึ่งสามารถตรวจพบเชื้อวัณโรคและยีนดื้อยา rifampicin ได้ โดยใช้เวลาในการตรวจเพียง 2 ชั่วโมง ในขณะที่การตรวจด้วยวิธีการเพาะเชื้อต้องใช้เวลาประมาณ 2-6 สัปดาห์ และใช้เวลาอีกประมาณ 3 สัปดาห์ในการตรวจหาความไวต่อยารักษาวัณโรค⁴ องค์การอนามัยโลกจึงได้แนะนำให้ใช้ Xpert MTB/RIF เพื่อตรวจวินิจฉัยวัณโรคตั้งแต่ปี พ.ศ. 2553 สำหรับในประเทศไทย ตามแนวทางเวชปฏิบัติการรักษาวัณโรคในเด็ก พ.ศ. 2562 ได้แนะนำให้ส่ง Xpert MTB/RIF จากเสมหะหรือ gastric aspiration 1 ครั้งในผู้ป่วยที่สงสัยวัณโรคปอด และส่ง Xpert MTB/RIF จาก sterile body fluid ด้วย ในผู้ป่วยที่สงสัยวัณโรคนอกปอด³ อย่างไรก็ตาม Xpert MTB/RIF ยังคงมีความไวไม่มากพอในการตรวจหาวัณโรคจากผู้ป่วยที่ผลตรวจเสมหะเป็นลบ ผู้ป่วยเด็ก ผู้ป่วยเอชไอวี และผู้ป่วยที่เป็นวัณโรคนอกปอด¹ จึงได้มีการพัฒนา Xpert MTB/RIF Ultra (Xpert Ultra) ขึ้น เพื่อให้มีความไวในการตรวจหาเชื้อวัณโรคและยีนดื้อยา rifampicin มากขึ้น และสามารถรายงานผลได้เร็วขึ้น จากการศึกษาพบว่า Xpert Ultra มีขีดจำกัดของการตรวจพบ (Limit of detection; LOD) โดยมีปริมาณเชื้อวัณโรคเพียง 11.8 cfu/mL ซึ่งมีความไวกว่า Xpert MTB/RIF ที่มี LOD ที่ปริมาณเชื้อ 131 cfu/mL นอกจากนี้ Xpert Ultra สามารถรายงานผลได้เร็วกว่า โดยสามารถรายงานผลได้ภายใน 80 นาที เทียบกับ Xpert MTB/RIF ซึ่งใช้เวลา 110 นาที ในการรายงานผล⁵

เมื่อปี พ.ศ. 2560 ที่ผ่านมา องค์การอนามัยโลกจึงได้มีการเผยแพร่การศึกษาของความสามารถของการทดสอบ Xpert Ultra ในการตรวจหาเชื้อวัณโรคและการดื้อยา rifampicin ในผู้ป่วย 1,520 คนที่มีอาการและอาการแสดงเข้าได้กับวัณโรค พบว่า Xpert Ultra มีความไวกว่า Xpert MTB/RIF ร้อยละ 5 (95%CI +2.7, +7.8) แต่มีความจำเพาะต่ำกว่าร้อยละ 3.2 (95%CI -2.1, -4.7) โดยความไวของ Xpert Ultra นี้จะสูงขึ้นในผู้ที่ smear-negative แต่ culture-positive (+ ร้อยละ 17, 95%CI +10, +25) และในผู้ป่วยที่ติดเชื้อเอชไอวี (+ร้อยละ 12, 95%CI +4.9, +21) ในขณะที่ความจำเพาะจะลดลงในผู้ป่วยที่เคยเป็นวัณโรคมาก่อน (-ร้อยละ 5.4, 95%CI -9.1, -3.1) เมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่ไม่เคยมีประวัติเคยเป็นวัณโรค (-ร้อยละ 2.4, 95%CI -4.0, -1.3)⁶

สำหรับในประเทศไทย จากข้อมูลของกองวัณโรค กรมควบคุมโรค ปี พ.ศ. 2564 พบว่ามีหน่วยงานที่สามารถตรวจ Xpert Ultra ได้ถึง 172 แห่งทั่วประเทศ โดยสามารถให้บริการการตรวจได้ตั้งแต่ระดับอำเภอ ในโรงพยาบาลชุมชน (บางแห่ง) ระดับจังหวัด ในโรงพยาบาลทั่วไปและโรงพยาบาลศูนย์ ระดับเขต ในสำนักงานป้องกันควบคุมโรค (สคร.) และสถาบันป้องกันควบคุมโรคเขตเมือง (สปคม.) และระดับประเทศที่กองวัณโรค²

ล่าสุดในปี พ.ศ. 2565 องค์การอนามัยโลกได้ออกคำแนะนำใหม่เกี่ยวกับการวินิจฉัยวัณโรคในเด็กและวัยรุ่น โดยมีการเปลี่ยนแปลงคำแนะนำให้ใช้ Xpert Ultra แทน Xpert MTB/RIF ในกรณีดังต่อไปนี้

คำแนะนำโดยองค์การอนามัยโลกปี พ.ศ. 2565

แต่เนื่องจากธรรมชาติของวัณโรคในเด็กนั้นมักพบเชื้อได้น้อย (paucibacillary) ทำให้การรายงานผล Xpert Ultra เป็น “M. tuberculosis complex (MTBC) detected trace” ได้บ่อย ในทุกชนิดสิ่งส่งตรวจ ตามคำแนะนำขององค์การอนามัยโลกจึงให้ถือว่าผลนั้นเป็นการยืนยันการวินิจฉัยวัณโรคปอดหรือวัณโรคนอกปอดได้ทั้งในผู้ป่วยเด็กและผู้ป่วยเอชไอวี และในกรณีที่ผล Xpert Ultra เป็น “trace” จะมีการรายงานผลการดื้อยา rifampicin เป็น “indeterminate” ดังนั้น ในผู้ป่วยที่สงสัยวัณโรคดื้อยาจึงควรส่งสิ่งส่งตรวจอื่นเพิ่มเติมเพื่อวินิจฉัยการดื้อยา rifampicin ด้วย¹

การตรวจทดสอบด้วย Xpert MTB/RIF และ Xpert Ultra มีความไวและความจำเพาะในการวินิจฉัยวัณโรคปอดและวัณโรคนอกปอด และการดื้อยา rifampicin ในเด็กจากสิ่งส่งตรวจชนิดต่าง ๆ แตกต่างกันไป เมื่อใช้การเพาะเชื้อเป็น gold standard ดังแสดงในตารางที่ 1 และ 2

ตารางที่ 1 เปรียบเทียบความไวและความจำเพาะระหว่าง Xpert MTB/RIF และ Xpert Ultra ในการวินิจฉัยวัณโรคปอดและการดื้อยา rifampicin ในเด็กจากสิ่งส่งตรวจชนิดต่าง ๆ โดยมีการเพาะเชื้อเป็น gold standard^{7, 8}

ตารางที่ 2 แสดงความไวและความจำเพาะของ Xpert Ultra ในการวินิจฉัยวัณโรคปอดและการดื้อยา rifampicin ในเด็กจากสิ่งส่งตรวจประเภท gastric aspirate และ stool โดยมีการเพาะเชื้อเป็น gold standard⁸

ข้อพึงระวังในการส่งสิ่งส่งตรวจ¹

Gastric aspirate samples ต้องอาศัยบุคลากรที่ได้รับการฝึกฝนเพื่อเก็บสิ่งส่งตรวจ ในผู้ป่วยบางรายอาจต้องนอนโรงพยาบาลเพื่อเตรียมเก็บสิ่งส่งตรวจ ซึ่งอาจไม่สะดวกสำหรับผู้ป่วยและผู้ดูแล และเนื่องจากเป็นหัตถการที่รุกล้ำ อาจพิจารณาการส่งต่อไปยังสถานพยาบาลที่ทำได้ เพื่อให้ผู้ป่วยที่ควรได้รับการตรวจด้วย gastric samples ได้รับการตรวจอย่างเหมาะสม
Stool samples สามารถเก็บสิ่งส่งตรวจได้ง่ายโดยบุคลากรทางการแพทย์หรือผู้ดูแลก็ได้ แต่อาจมีข้อจำกัดที่ไม่สามารถบังคับผู้ป่วยเด็กให้อุจจาระได้ นอกจากนี้ยังพบว่าผล Xpert Ultra จากการส่งตรวจด้วยอุจจาระ มีรายงานความคลาดเคลื่อนตั้งแต่ น้อยกว่าร้อยละ 1 จนถึงร้อยละ 10 ขึ้นอยู่กับวิธีในการเตรียมอุจจาระด้วย

เอกสารอ้างอิง

World Health Organization. (2022). WHO consolidated guidelines on tuberculosis Module 5: Management of tuberculosis in children and adolescents. Retrieved July 11, 2023, from https://www.who.int/publications/i/item/9789240046764
กองวัณโรค กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. (2564). รายงานการดำเนินงานวัณโรคของประเทศไทย ปี พ.ศ. 2559 – 2563. กรุงเทพฯ: สำนักพิมพ์อักษรกราฟฟิคแอนด์ดีไซน์.
กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข. (2562). แนวทางเวชปฏิบัติการรักษาวัณโรคในเด็ก พ.ศ. สืบค้น 16 กรกฎาคม 2566, จาก https://www.tbthailand.org/download/Manual/[PIDST]-845_ALL_TB_11Apr.pdf
Centers for Disease Control and Prevention. (2016). TB Diagnostic Tool: Xpert MTB/RIF Assay Fact Sheet. Retrieved July 11, 2023, from https://www.cdc.gov/tb/publications/factsheets/testing/xpert_mtb-rif.htm
Jones M, et al. Xpert® MTB/RIF Ultra – design and analytical performance of a second generation Xpert® MTB/RIF assay. Poster presented at ECCMID. 2016 April 9-12, Amsterdam, Netherlands
World Health Organization. (2017). WHO Meeting Report of a Technical Expert Consultation: Non-inferiority analysis of Xpert MTB/RIF Ultra compared to Xpert MTB/RIF. Retrieved July 17, 2023, from https://www.who.int/publications/i/item/WHO-HTM-TB-2017.04
Kay AW, et al. Xpert MTB/RIF and Xpert MTB/RIF Ultra assays for active tuberculosis and rifampicin resistance in children. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Aug 27;8(8):CD013359. doi: 10.1002/14651858.CD013359.pub2. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2022 Sep 6;9:CD013359. PMID: 32853411; PMCID: PMC8078611.
Kay AW, et al. Xpert MTB/RIF Ultra assay for tuberculosis disease and rifampicin resistance in children. Cochrane Database Syst Rev. 2022 Sep 6;9(9):CD013359. doi: 10.1002/14651858.CD013359.pub3. PMID: 36065889; PMCID: PMC9446385.