รศ. พญ. สิริภา ช้างศิริกุลชัย
สาขาวิชาโรคไต ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยศรีนครินทรวิโรฒ
สรุปเนื้อหาการประชุม Nephrology Meeting ภายใต้หัวข้อ The Kidney in Systemic Diseases โดยสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย วันที่ 6 – 7 มกราคม 2566
บทนำ
ลักษณะของความผิดปกติของโรคในกลุ่มนี้คือมีความผิดปกติในระบบภูมิคุ้มกันที่ทำให้มีการสร้างโปรตีนชนิดใดชนิดหนึ่งมากผิดปกติ (monoclonal protein) เรียกโปรตีนนั้นว่า paraproteinemia โรคในกลุ่มนี้เกี่ยวข้องกับระบบโลหิตวิทยา เช่น multiple myeloma, lymphoma ที่เกี่ยวข้องกับความผิดปกติของ B lymphocyte (B cell lymphoproliferative disoder) โรคในกลุ่มเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน (connective tissue disease) เช่น SLE, rheumatoid arthritis, scleroderma โรคติดเชื้อ เช่น ไวรัสตับอักเสบซี, HIV โรคทางระบบประสาท เช่น corneal copper deposition, CANOMAD (chronic ataxic neuropathy, ophthalmoplegia, M-protein agglutination, disialosyl antibodies) โรคทางระบบผิวหนัง เช่น urticaria and IgM, pyoderma gangrenosum เป็นต้น
ลักษณะพยาธิที่พบในไต
รูปที่ 1 แสดงพยาธิสภาพไตจาก paraproteinemia ซึ่งต้องอาศัยการตรวจชิ้นเนื้อไต (kidney biopsy) ทางพยาธิวิทยา ในกรณีที่ paraproteinemia เกิดจากความผิดปกติทางโรคเลือดที่ยังไม่เข้าเกณฑ์ของกลุ่มโรค malignancy จะเรียกว่า Monoclonal Gammopathy of Renal Significance (MGRS) ซึ่งเกิดจากความผิดปกติของ plasma cell หรือ B-cell ก็ได้ รูปที่ 2
รูปที่ 1 พยาธิสภาพในไตที่พบใน paraproteinemia
รูปที่ 2 การจำแนกโรคเลือดที่ทำให้เกิด paraproteinemia
กลไกการเกิดความผิดปกติทางไตจากภาวะ MGRS ทำให้เกิดพยาธิสภาพทางไตแตกต่างกัน ดังนี้
- Deposition พยาธิสภาพทางไตที่พบจากกลไกนี้ คือ immunoglobulin-related amyloidosis, immunotactoid glomerulonephritis, monoclonal fibrillary glomerulonephritis, monoclonal immunoglobulin deposition disease (MIDD), proliferative glomerulonephritis with monoclonal immunoglobulin deposit (PGNMID)
- Precipitation/ crystallization พยาธิสภาพทางไตที่พบจากกลไกนี้ คือ cryoglobulinemic glomerulonephritis, cryocrystalloglobulinemic glomerulonephritis, crystalglobulin-induced nephropathy
- Complement and cytokine activation พยาธิสภาพทางไตที่พบจากกลไกนี้คือ C3 glomerulopathy, POEM (polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, monoclonal gammopathy, and skin changes)
อาการทางคลินิกในไตที่พบในภาวะ paraproteinemia
ลักษณะทางคลินิกที่พบได้ในผู้ป่วยเหล่านี้คือ การมีหน้าที่ไตลดลง (declined glomerular filtration rate; GFR) โปรตีนรั่วในปัสสาวะ (proteinuria), nephrotic syndrome, nephritic syndrome, rapidly progressive glomerulonephritis, tubular dysfunction, Fanconi syndrome
แนวทางการวินิจฉัยและรักษา
ขั้นตอนการวินิจฉัยในกรณีสงสัยผู้ป่วยที่มีอาการผิดปกติดังกล่าวเกิดจากกลุ่มโรค paraproteinemia คือส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการแล้วพบมีลักษณะ monoclonal gammopathy จากการตรวจด้วย serum electrophoresis (SPEP) และ immunofixation ร่วมกับตรวจ serum free light chain เพื่อคำนวณสัดส่วน kappa ต่อ lambda ratio ในผู้ป่วยหน้าที่ไตปกติ ควรมีสัดส่วน kappa to lambda ratio ประมาณ 0.26 – 1.65 แต่ในกรณีผู้ป่วยมีหน้าที่ไตลดลงสัดส่วน kappa to lambda ratio ควรจะประมาณ 0.34 – 3.10 ถ้าผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการพบ monoclonal immunoglobulin ขั้นตอนต่อไปคือการค้นหาว่าผู้ป่วยมีอาการร่วมอื่น ๆ ที่เป็นผลจาก monoclonal cell ที่มีลักษณะเข้าได้กับกลุ่มโรค malignancy เช่น multiple myeloma, B-cell lymphoma/leukemia อาการร่วม ได้แก่ ภาวะซีด, hypercalcemia, bone pain หรือ CRAB (hypercalcemia, renal insufficiency, anemia, bone pain)ถ้าผู้ป่วยมีอาการเหล่านี้ควรได้รับการตรวจไขกระดูก ถ้าพบลักษณะเซลล์ที่ผิดปกติเข้าเกณฑ์ malignancy ควรให้การรักษาตามโรคนั้นๆ ในกรณีที่ไม่มีอาการร่วมอื่น ๆ หรือตรวจไขกระดูกไม่เข้าเกณฑ์ malignancy จะวินิจฉัย MGRS และพิจารณาทำ kidney biopsy เพื่อจำแนกพยาธิสภาพทางไตต่อไป
แนวทางการรักษาควรจะค้นหา clone cell ที่ทำให้เกิดการสร้าง monoclonal protein เพื่อให้การรักษาได้ตรงกับ clone cell (clone-directed therapy) ยาที่พิจารณาใช้รักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้ ได้แก่ Bortezomib, rituximab เป็นต้น ผู้ป่วยที่ตอบสนองต่อการรักษาจะมี kappa to lambda ratio จากการตรวจ serum free light chain ในสัดส่วนปกติ
