การกระตุกหัวใจด้วยไฟฟ้าภายนอกต่อเนื่องสองครั้ง: เทคนิคพลิกเกมในการช่วยฟื้นคืนชีพ

ผศ. นพ. กฤษณ์ ลีมะสวัสดิ์
หน่วยวิชาระบบหัวใจและหลอดเลือด ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

ภาวะหัวใจหยุดเต้นนอกโรงพยาบาล (out-of-hospital cardiac arrest) มีอุบัติการณ์ทั่วโลกโดยเฉลี่ย 55 คนต่อประชากรผู้ใหญ่ 100,000 คน-ปี โดยพบว่าเกิดจากการเต้นผิดจังหวะของหัวใจชนิด ventricular fibrillation (VF) ประมาณร้อยละ 11 ในประชากรทวีปเอเชีย^[1] ผู้ป่วยกลุ่มดังกล่าวมีอัตราการรอดชีวิตจนจำหน่ายจากโรงพยาบาลต่ำมาก สาเหตุสำคัญอย่างหนึ่งคือการเกิด refractory VF ซึ่งพบได้ประมาณ 1 ใน 5 ของผู้ป่วย^[2] โดยทั่วไปการกระตุกหัวใจด้วยไฟฟ้า (defibrillation) ซ้ำด้วยวิธีเดิมมักจะไม่ประสบความสำเร็จในการยุติการเต้นผิดจังหวะของหัวใจนี้ได้

ตามแนวทางการรักษาของ American Heart Association (AHA) ปี ค.ศ. 2020^[3] refractory VF จะหมายถึงการเต้นผิดจังหวะของหัวใจชนิด VF หรือ pulseless ventricular tachycardia (pVT) ที่ไม่ตอบสนองต่อการกระตุกหัวใจด้วยไฟฟ้าวิธีมาตรฐานติดต่อกัน 3 ครั้ง ห่างกันทุก 2 นาที ในระหว่างการช่วยฟื้นคืนชีพ (cardiopulmonary resuscitation) ปกติผู้ป่วยจะได้รับยา epinephrine 1 มก. ทางหลอดเลือดดำ หลังการกระตุกหัวใจด้วยไฟฟ้าครั้งที่ 2 และยา amiodarone 300 มก. หรือยา lidocaine 1 – 1.5 มก./กก. ทางหลอดเลือดดำ หลังการกระตุกหัวใจด้วยไฟฟ้าครั้งที่ 3 อย่างไรก็ตาม ไม่มีข้อมูลสนับสนุนว่ายาดังกล่าวจะช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตจนจำหน่ายจากโรงพยาบาลในผู้ป่วยกลุ่มนี้

การกระตุกหัวใจด้วยไฟฟ้าภายนอกต่อเนื่องสองครั้งคืออะไร?

การกระตุกหัวใจด้วยไฟฟ้าภายนอกต่อเนื่องสองครั้ง (double sequential external defibrillation; DSED) คือเทคนิคการกระตุกหัวใจด้วยไฟฟ้าที่ปล่อยจากเครื่องกระตุกไฟฟ้าหัวใจภายนอก (external defibrillator) 2 เครื่อง เป็นลำดับต่อเนื่องกันโดยเร็ว หลักการหรือทฤษฎีสำหรับ DSED คือการปล่อยพลังงานไฟฟ้าครั้งแรกจะไปลดความต้านทานไฟฟ้าผ่านทรวงอก (transthoracic impedance) และลด defibrillation threshold ของกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่าง ทำให้การกระตุกหัวใจด้วยไฟฟ้าครั้งที่ 2 มีโอกาสสำเร็จในการยุติการเต้นผิดจังหวะของหัวใจมากขึ้น^[4] นอกจากนี้ การที่ไฟฟ้าถูกปล่อยจากเครื่องกระตุกไฟฟ้าหัวใจภายนอก 2 เครื่องในคนละทิศทาง ก็ช่วยเพิ่มโอกาสให้ไฟฟ้าไปถึงกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างได้มากขึ้น

ผลการศึกษาทางคลินิกของ DSED เป็นอย่างไรบ้าง?

แม้การศึกษาวิเคราะห์อภิมาน (meta-analysis) ก่อนหน้านี้จะพบว่า DSED ช่วยลดเพียงจำนวนครั้งของการกระตุกหัวใจด้วยไฟฟ้าและการใช้ยา epinephrine ระหว่างการช่วยฟื้นคืนชีพ^[5] แต่การศึกษา DOSE VF^[6] เป็นการศึกษาทดลองแบบสุ่ม (randomized trial) ที่แสดงให้เห็นประโยชน์ของ DSED ในการช่วยฟื้นคืนชีพผู้ป่วย refractory VF โดยเพิ่มโอกาสสำเร็จในการยุติการเต้นผิดจังหวะของหัวใจร้อยละ 25 และเพิ่มโอกาสในการกลับมามีสัญญาณชีพ (return of spontaneous circulation) ร้อยละ 72 เมื่อเทียบกับการกระตุกหัวใจด้วยไฟฟ้าตามวิธีมาตรฐาน จนนำไปสู่การเพิ่มอัตราการรอดชีวิตจนจำหน่ายจากโรงพยาบาล 2.21 เท่า และยังมีผลลัพธ์ทางสมองที่ดีกว่าอีกด้วย

DSED มีเทคนิคในการทำอย่างไร?

DSED เป็นเทคนิคการกระตุกหัวใจด้วยไฟฟ้าที่ควรพิจารณาในผู้ป่วย refractory VF กล่าวคือไม่ตอบสนองต่อการกระตุกหัวใจด้วยไฟฟ้าตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป การทำ DSED ต้องใช้เครื่องกระตุกไฟฟ้าหัวใจภายนอก 2 เครื่องและแผ่นนำไฟฟ้ากระตุกหัวใจ (defibrillator pad) 2 ชุด ไม่สามารถใช้ paddle ได้ ดังนั้นควรจัดเตรียมอุปกรณ์ชุดที่ 2 ตั้งแต่ผู้ป่วยต้องได้รับการกระตุกหัวใจด้วยไฟฟ้าครั้งที่ 2 แล้ว ในการกระตุกหัวใจด้วยไฟฟ้าตามวิธีมาตรฐาน แผ่นนำไฟฟ้ากระตุกหัวใจ (ชุดที่ 1) มักจะถูกติดในตำแหน่ง anterior-lateral (ดังภาพ) เนื่องจากความสะดวกและรวดเร็วในการติดระหว่างการช่วยฟื้นคืนชีพ สำหรับการทำ DSED ให้ติดแผ่นนำไฟฟ้ากระตุกหัวใจชุดที่ 2 ในตำแหน่ง anterior-posterior (รูปที่ 1)^[6] โดยติดหลังจากการกระตุกหัวใจด้วยไฟฟ้าครั้งที่ 3 และไม่ควรทำให้เกิดการหยุดกดหน้าอกนานเกิน 10 วินาที แผ่นนำไฟฟ้ากระตุกหัวใจแต่ละแผ่นจะต้องไม่ติดกัน เพื่อไม่ให้เกิดความเสียหายต่อเครื่องกระตุกไฟฟ้าหัวใจภายนอก DSED ควรทำด้วยบุคลากรทางการแพทย์เพียงคนเดียว โดยกดปุ่มปล่อยไฟฟ้าเป็นลำดับต่อเนื่องห่างกันน้อยกว่า 1 วินาที เริ่มจากชุดที่ 1 (ตำแหน่ง anterior-lateral) แล้วตามด้วยชุดที่ 2 (ตำแหน่ง anterior-posterior)^[6] DSED ควรใช้แทนการกระตุกหัวใจด้วยไฟฟ้าตามวิธีมาตรฐานตั้งแต่ครั้งที่ 4 เป็นต้นไป อย่าลืม! ที่จะเริ่มกดหน้าอกทันทีหลังการกระตุกหัวใจด้วยไฟฟ้า และตรวจชีพจรหลังทำการกดหน้าอกครบ 2 นาที เช่นเดียวกับการช่วยฟื้นคืนชีพวิธีมาตรฐาน

รูปที่ 1 วิธีการติดแผ่นนำไฟฟ้ากระตุกหัวใจ ชุดที่ 1 ติดในตำแหน่ง anterior-lateral (อกขวาด้านบนใต้กระดูกไหปลาร้า และบริเวณยอดหัวใจ ใต้เต้านมในเพศหญิง) และชุดที่ 2 ติดในตำแหน่ง anterior-posterior (อกซ้ายข้างกระดูกสันอก เหนือแผ่นนำไฟฟ้ากระตุกหัวใจชุดที่ 1 และหลังซ้ายข้างกระดูกสันหลังใต้กระดูกสะบัก)

ผลแทรกซ้อนที่ควรระวังมีอะไรบ้าง?

การศึกษา BIPHASIC^[7] แสดงให้เห็นถึงความปลอดภัยในการกระตุกหัวใจด้วยไฟฟ้าพลังงานสูงถึง 360 จูลส์ ชนิด biphasic ดังนั้นการทำ DSED ด้วยพลังงานไฟฟ้าสูงที่สุดของเครื่องกระตุกไฟฟ้าหัวใจภายนอกที่มีใช้ในประเทศไทย (200 – 360 จูลส์ ชนิด biphasic) จึงมั่นใจได้ว่ามีความปลอดภัยต่อผู้ป่วย นอกจากนี้ การใช้แผ่นนำไฟฟ้ากระตุกหัวใจยังทำให้เกิดแผลไหม้ (skin burn) น้อยกว่าการใช้ paddle อีกด้วย อย่างไรก็ตาม มีรายงานเกี่ยวกับการเกิดความเสียหายต่อเครื่องกระตุกไฟฟ้าหัวใจภายนอก โดยมีอุบัติการณ์ประมาณร้อยละ 0.11 – 0.22 ของจำนวนครั้งที่ทำ DSED^[8]

แม้ปัจจุบันแนวทางการรักษาของ American Heart Association (AHA) ที่ปรับเปลี่ยนบางส่วนในปี ค.ศ. 2023^[9] จะยังไม่ได้มีคำแนะนำสำหรับการทำ DSED แต่เชื่อได้ว่าในอนาคตอันใกล้ DSED จะเข้ามามีบทบาทในการช่วยฟื้นคืนชีพอย่างแน่นอน เป็นเทคนิคสำหรับพลิกเกมในการรักษาผู้ป่วย refractory VF

1. Berdowski J, Berg RA, Tijssen JG, Koster RW. Global incidences of out-of-hospital cardiac arrest and survival rates: Systematic review of 67 prospective studies. Resuscitation 2010; 81(11): 1479-1487.
2. Sakai T, Iwami T, Tasaki O, et al. Incidence and outcomes of out-of-hospital cardiac arrest with shock-resistant ventricular fibrillation: Data from a large population-based cohort. Resuscitation 2010; 81(8): 956-961.
3. Panchal AR, Bartos JA, Cabañas JG, et al; Adult Basic and Advanced Life Support Writing Group. Part 3: Adult Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2020; 142(16_suppl_2): S366-S468.
4. Hoch DH, Batsford WP, Greenberg SM, et al. Double sequential external shocks for refractory ventricular fibrillation. J Am Coll Cardiol 1994; 23(5): 1141-1145.
5. Li Y, He X, Li Z, et al. Double sequential external defibrillation versus standard defibrillation in refractory ventricular fibrillation: A systematic review and meta-analysis. Front Cardiovasc Med 2022; 9: 1017935.
6. Cheskes S, Verbeek PR, Drennan IR, et al. Defibrillation Strategies for Refractory Ventricular Fibrillation. N Engl J Med 2022; 387(21): 1947-1956.
7. Stiell IG, Walker RG, Nesbitt LP, et al. BIPHASIC Trial: a randomized comparison of fixed lower versus escalating higher energy levels for defibrillation in out-of-hospital cardiac arrest. Circulation 2007; 115(12): 1511-1517.
8. Drennan IR, Seidler D, Cheskes S. A survey of the incidence of defibrillator damage during double sequential external defibrillation for refractory ventricular fibrillation. Resusc Plus 2022; 11: 100287.
9. Perman SM, Elmer J, Maciel CB, et al; American Heart Association. 2023 American Heart Association Focused Update on Adult Advanced Cardiovascular Life Support: An Update to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2024; 149(5): e254-e273.