รศ. พญ. แพรว โคตรุฉิน
ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
บทนำ
การบริหารจัดการความดันโลหิตสูงด้วยการรักษาด้วยยานั้นจำเป็นต้องประเมินสมดุลระหว่างประโยชน์ที่ได้รับและความเสี่ยงจากผลข้างเคียงของยา การพิจารณาจุดเริ่มต้นให้การรักษาด้วยยาจึงมีความสำคัญ โดยเฉพาะในกลุ่มประชากรพิเศษ เช่น ผู้สูงอายุ ซึ่งมีความไวต่อผลข้างเคียงจากยา
การศึกษา Framingham Heart Study [1] ซึ่งเป็นการศึกษาแบบ Cohort ที่มีชื่อเสียงได้ให้ข้อมูลสำคัญว่าเมื่อระดับความดันโลหิตซิสโตลิกสูงกว่า 120 – 129 mmHg ในประชากรทั่วไป ความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดจะเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ และหากสูงกว่า 130 – 139 mmHg ความเสี่ยงจะเพิ่มสูงถึง 2.5 เท่าในเพศหญิง และ 1.6 เท่าในเพศชาย นอกจากนี้ การศึกษาแบบวิเคราะห์อภิมาน (Meta-analysis) จากหลาย ๆ randomized controlled trials ยังพบว่าการลดระดับความดันโลหิตซิสโตลิกลง 10 mmHg สามารถลดความเสี่ยงต่อโรคหัวใจขาดเลือด ภาวะหัวใจล้มเหลว และโรคหลอดเลือดสมองได้ [2] อย่างไรก็ดี การพิจารณาเริ่มการรักษาด้วยยาลดความดันโลหิตนั้น ควรคำนึงถึงทั้งระดับความดันโลหิตและระดับความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดของผู้ป่วยประกอบกัน เนื่องจากการลดความดันโลหิตลงสามารถช่วยลดความเสี่ยงได้ทั้งในผู้ป่วยที่เป็นและไม่เป็นโรคหัวใจและหลอดเลือดมาก่อน [3]
คำแนะนำในปัจจุบัน
แนวทางปฏิบัติปัจจุบันแนะนำให้รักษาด้วยยาลดความดันโลหิตทันทีในกรณีความดันโลหิตสูงระดับ 2 – 3 (Grade 2 – 3 Hypertension) เนื่องจากจะได้รับประโยชน์จากการลดความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือด [4-6] สำหรับระดับความดันโลหิต 130 – 139/80 – 89 mmHg ขึ้นไปนั้น ควรประเมินความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดประกอบ กล่าวคือ หากผู้ป่วยมีความเสี่ยงสูงหรือเป็นโรคหัวใจและหลอดเลือดอยู่แล้ว ควรพิจารณาให้การรักษาด้วยยา แต่หากเป็นกลุ่มความเสี่ยงต่ำ อาจให้โอกาสปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพก่อน อย่างไรก็ดี ต้องพึงระลึกไว้ว่ากลุ่มที่ถือว่ามีความเสี่ยงต่ำนั้นคือมีความเสี่ยงน้อยกว่า 1% พบน้อยมากในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงทั่วไป ในส่วนของระยะเวลาที่ให้โอกาสปรับพฤติกรรมนั้นยังไม่มีหลักฐานจากการศึกษาวิจัยที่ชัดเจน แต่โดยทั่วไปหากผู้ป่วยมีความเสี่ยงสูง ไม่ควรเลื่อนการรักษาด้วยยานานเกิน 1 – 3 เดือน ซึ่งควรพิจารณาเป็นราย ๆ ไป
การพิจารณาการรักษาความดันโลหิตสูงด้วยยาในผู้สูงอายุ
ในอดีตการจัดกลุ่มผู้สูงอายุอาจใช้อายุเลขเพียงอย่างเดียว เช่น 60 – 65 ปี อย่างไรก็ตาม ปัจจุบันมีการตระหนักว่าอายุทางชีววิทยา (Biological Age) อาจแตกต่างจากอายุตามปีปฏิทิน (Chronological Age) จึงควรพิจารณาสภาพร่างกายและปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ ประกอบด้วย จากการศึกษาในผู้สูงอายุพบว่า การลดระดับความดันโลหิตซิสโตลิกให้ต่ำกว่า 150 mmHg เป็นประโยชน์ในผู้ที่มีระดับความดันสูงกว่าค่าดังกล่าว ตามผลการศึกษา HOPE-3 และ STEP trial [7-8] สำหรับผู้สูงอายุ 80 ปีขึ้นไป หากมีความดันโลหิตซิสโตลิกสูงกว่า 160 mmHg การลดระดับให้ต่ำกว่า 150 mmHg ช่วยลดภาวะแทรกซ้อนทางหัวใจและหลอดเลือดได้ [9, 10] ดังนั้น แนวทางการรักษาในปัจจุบันสำหรับผู้สูงอายุจึงแนะนำให้ควบคุมความดันโลหิตซิสโตลิกไม่ให้สูงเกิน 150 mmHg โดยเฉพาะหากมีความดันสูงเกินกว่านั้น เนื่องจากสามารถลดความเสี่ยงจากภาวะแทรกซ้อนทางหัวใจและหลอดเลือดได้
สรุป
ในผู้ที่มีความดันโลหิตสูงทุกรายไม่ว่าค่าความดันโลหิตอยู่ในระดับใดการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพนั้นเป็นสิ่งสำคัญที่แพทย์ต้องแนะนำ สำหรับรายที่มีความเสี่ยงต่ำต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด และมีระดับความดันโลหิต 130 – 139/80 – 89 มม.ปรอท อาจให้โอกาสปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเป็นเวลาไม่เกิน 3 เดือน หากความดันยังไม่ลดลงตามเป้าหมายจึงค่อยให้ยาลดความดันโลหิต ในรายอื่น ๆ นอกเหนือจากนี้ ให้ผสมผสานทั้งการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและให้ยาลดความดันโลหิตเพื่อควบคุมให้อยู่ในเป้าหมาย โดยรายที่มีความเสี่ยงสูงอาจต้องเริ่มให้ยาลดความดันเร็ว ในกลุ่มผู้สูงอายุนั้นการพิจารณาจุดเริ่มต้นให้ยาลดความดันสามารถพิจารณาตามช่วงอายุ สำหรับผู้สูงอายุที่อายุมากกว่า 80 ปี และมีค่าความดันโลหิตสูงกว่า 160 มม.ปรอท ควรให้ยาลดความดันโลหิต แต่ในกลุ่มอายุ 60 – 79 ปี แนวทางการรักษาไม่แตกต่างจากกลุ่มอื่นหากร่างกายแข็งแรงพอที่จะทนต่อยาได้ หรือในรายที่พิจารณาแล้วว่ามีความเสี่ยงต่อผลข้างเคียงจากยาสูง สามารถพิจารณาให้ยาลดความดันโลหิตเมื่อค่าความดันโลหิตสูงกว่า 150 มม.ปรอท เพื่อลดอัตราการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด
- Vasan R et al. N Engl J Med 2001; 345:1291-1297
- Dena E. et al. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. The Lancet 2016;387:957-967
- Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Pharmacological blood pressure lowering for primary and secondary prevention of cardiovascular disease across different levels of blood pressure: an individual participant-level data
- 2017 ACC/AHA guidelines for the prevention, detection, and evaluation of high blood pressure in adults
- 2018 ESC/ESH guidelines for the management of arterial hypertension
- 2023 ESH hypertension guidelines
- HOPE-3 trial: Bosch J, Lonn EM, Jung H, et al., on behalf of the Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE)-3 Investigators. Lowering cholesterol, blood pressure, or both to prevent cardiovascular events: results of 8.7 years of follow-up of Heart Outcomes Evaluation Prevention (HOPE)-3 study participants. Eur Heart J 2021
- STEP trial: N Engl J Med 2021; 385:1268-1279
- HYVET trial: Treatment of Hypertension in Patients 80 Years of Age or Older: Nigel S. Beckett, M.B., Ch.B., Ruth Peters, Astrid E. Fletcher, et al. for the HYVET Study Group*
- Williamson JD, Supiano MA, Applegate WB, et al. Intensive vs Standard Blood Pressure Control and Cardiovascular Disease Outcomes in Adults Aged ≥75 Years: A Randomized Clinical Trial. 2016;315(24):2673-2682.
