การรักษาผู้ป่วยโรคระบบประสาท ที่มีปัญหาทางทันตกรรม

รศ. นพ. สมศักดิ์ เทียมเก่า
สาขาประสาทวิทยา ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
กลุ่มวิจัยโรคลมชักแบบบูรณาการ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

ปัญหาทางทันตกรรมนั้นพบได้ในทุกคน รวมถึงผู้ป่วยโรคระบบประสาทยิ่งมีปัญหาทางทันตกรรมที่พบบ่อย และซับซ้อนมากกว่าคนทั่วไป เพราะอาจเป็นอาการนำที่มาพบแพทย์ หรือทันตแพทย์ เช่น อาการปวดเส้นประสาทสมอง คู่ที่ 5 Trigeminal neuralgia หรือเป็นผลข้างเคียงของยาที่ใช้รักษาโรคระบบประสาท เช่น ภาวะ gum hypertrophy จากการใช้ยากันชัก phenytoin เป็นต้น และในบางกรณีที่ผู้ป่วยโรคระบบประสาททานยารักษาโรคที่อาจก่อให้เกิดปัญหาแทรกซ้อนได้ง่ายเมื่อต้องทำหัตถการทางทันตกรรม เช่น ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองทานยาละลายลิ่มเลือดอาจเกิดปัญหาเลือดออกแล้วหยุดยาก เป็นต้น ดังนั้นเมื่อทันตแพทย์ต้องให้การรักษาหรือทำหัตถการทางทันตกรรม จึงต้องมีการจัดการอย่างเหมาะสม เพื่อลดการเกิดภาวะแทรกซ้อน

จากการสอบถามทันตแพทย์จำนวน 100 ท่าน ผ่านทาง google ไปยังทันตแพทย์ทั่วประเทศไทยพบว่าปัญหาทางระบบประสาทที่ทันตแพทย์ต้องการปรึกษาอายุรแพทย์ระบบประสาท คือ โรคลมชัก (epilepsy) ผู้ป่วยใช้ยาต้านเกร็ดเลือด (antiplatelet) ยาละลายลิ่มเลือด (anticoagulant) ผู้ป่วยโรคระบบประสาทที่มีโรคร่วม เช่น โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง

ในบทความนี้นำเสนอหลักการประเมิน และจัดการผู้ป่วยโรคระบบประสาทที่มีปัญหาทันตกรรมที่พบบ่อย ได้แก่ 1. Epilepsy 2. Stroke และ comorbidity 3. Parkinson’s disease 4. Myasthenia gravis 5. Neuropathic pain 6. Trigeminal neuralgia

Epilepsy

โรคลมชักเป็นปัญหาทางระบบประสาทที่พบบ่อย และผู้ป่วยโรคลมชักก็มีปัญหาทันตกรรมบ่อย เนื่องจากทานยากันชัก phenytoin ก่อให้เกิด gum hypertrophy การเตรียมผู้ป่วยโรคลมชักให้พร้อมในการทำหัตถการ ดังนี้

1. ระยะก่อนทำหัตถการ ควรประเมินการควบคุมอาการชักว่าควบคุมได้ดีหรือไม่ ถ้ายังมีอาการชักบ่อย ๆ ควรปรับการรักษาให้ควบคุมอาการได้ดีก่อนเน้นการทานยากันชักสม่ำเสมอ ห้ามขาดยาเด็ดขาด โดยเฉพาะวันก่อนทำหัตถการ เมื่อควบคุมอาการได้ดีแล้วจึงทำหัตถการ คืนก่อนทำหัตถการให้ยากลุ่ม benzodiazepine เช่น clobazam หรือ diazepam ก่อนนอน เพื่อลดโอกาสการชัก กรณีผู้ป่วยทานยากันชัก sodium valproate ควรตรวจประเมิน complete blood count ดูปริมาณ platelet เพราะยากันชัก sodium valproate อาจมีผลทำให้ platelet ต่ำได้ ถ้ามีค่า platelet ต่ำกว่า 100,000 cells/ml ต้องระมัดระวังการเกิดภาวะเลือดออกแล้วหยุดยากได้ แต่ถ้าต่ำกว่า 70,000 cells/ml ไม่ควรทำหัตถการ เพราะเกิดภาวะเลือดออกได้ง่าย
2. ระยะทำหัตถการ ควรให้ผู้ป่วยผ่อนคลายถ้ามีภาวะตื่นเต้น เครียดมาก พิจารณาให้ยากลุ่ม benzodiazepine ทานอีกครั้ง หรือรูปแบบการฉีดเข้ากล้าม หรือหลอดเลือดดำก็ได้ ขึ้นกับชนิดของยาที่ใช้ แต่ต้องระวังการกดการหายใจ การใช้ยาชาเฉพาะที่บางชนิดอาจต้องระวัง เพราะมีรายงานการใช้ยา lidocaine ขนาดสูง หรือฉีดเข้าหลอดเลือดดำอาจกระตุ้นให้เกิดอาการชัก ปกติแล้วยา lidocaine สามารถใช้ได้อย่างปลอดภัยและใช้ร่วมกับยา adrenaline ได้ ไม่ควรทำให้เจ็บก่อนการฉีดยาชาเฉพาะที่เพราะอาจกระตุ้นให้ชักได้
3. ระยะหลังทำหัตถการ กรณีจำเป็นต้องให้ยา antibiotic ควรพิจารณาว่ายานั้นจะเกิด drug interaction กับยากันชักหรือไม่ ควรแนะนำให้ผู้ป่วยผ่อนคลาย ถ้ามีอาการเจ็บปวดมาก หรือผู้ป่วยกังวลสูง พิจารณาให้ยากลุ่ม benzodiazepine ทานอีกครั้งก่อนนอน
   กรณีผู้ป่วยมีอาการชักแบบ generalized tonic-clonic seizure ระหว่างทำหัตถการ ต้องระวังการสำลักน้ำลาย และการกัดเครื่องมือต่าง ๆ ถ้าสามารถฉีดยาหยุดชัก diazepam 10 mg เข้าหลอดเลือดดำได้ทันก็ฉีด แต่ถ้าไม่ทันก็ไม่เป็นอันตราย การรักษาอื่น ๆ ก็เหมือนการปฐมพยาบาลผู้ป่วยชักทั่วไป เพื่อลดโอกาสการชักระหว่างการทำหัตถการ ควรให้ผู้ป่วยทานยา benzodiazepine คืนก่อนทำหัตถการ เช่น diazepam 5 มก. 1 เม็ดก่อนนอน และทำการรักษาเป็นผู้ป่วยรายแรกของวันนั้น แต่ถ้าผู้ป่วยยังมีอาการชักอยู่บ่อย ๆ นั้น ต้องส่งผู้ป่วยปรึกษาแพทย์ผู้ให้การรักษาประจำเพื่อปรับยากันชักและควบคุมอาการชักให้ดีขึ้นก่อนทำหัตถการ

Stroke

ผู้ป่วย stroke ที่มีปัญหาทันตกรรมนั้นต้องมีการเตรียมผู้ป่วยก่อนการทำหัตถการอย่างดี เพราะนอกจากโรค stroke แล้ว ยังมีปัญหาโรคร่วมหรือโรคที่เป็นสาเหตุของ stroke เช่น โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง โรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ภาวะ atrial fibrillation เป็นต้น ยาที่ใช้รักษาที่สำคัญ คือ ยาละลายลิ่มเลือด เพราะอาจก่อให้เกิดภาวะเลือดออกแล้วหยุดยากได้ ดังนั้นการเตรียมผู้ป่วยก่อนการทำหัตถการ ประกอบด้วย

1. ควรพิจารณาให้รอบคอบว่ามีความจำเป็นต้องทำหัตถการต่าง ๆ ที่จะเพิ่มความเสี่ยงหรือไม่ มีการรักษาด้วยวิธีอื่นๆ ที่ปลอดภัยกว่าหรือไม่
2. การทบทวนโรคร่วมต่าง ๆ และยาที่ใช้รักษาว่ามีผลต่อการทำหัตถการหรือไม่
3. การเตรียมความพร้อมของผู้ป่วยตามแนวทางการรักษาของแต่ละโรคแต่ละภาวะ และยาที่ใช้ในผู้ป่วยแต่ละราย ดังนั้น ควรส่งผู้ป่วยพบแพทย์ผู้รักษาโรคนั้น ๆ หรือส่งพบอายุรแพทย์ เพื่อประเมินความเสี่ยงของการทำหัตถการ ซึ่งส่วนใหญ่แล้วการทำหัตถการที่ทำบ่อยนั้นมีความปลอดภัยสูง หรือมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนน้อยมาก
4. การอธิบายให้ผู้ป่วย และญาติรับรู้ถึงความจำเป็นของการรักษาด้วยวิธีการรักษาดังกล่าว โอกาสการเกิดผลแทรกซ้อนจากการทำหัตถการนั้น ๆ อธิบายข้อดี ข้อเสียที่อาจเกิดขึ้น โดยมีการซักถาม ข้อสงสัยต่าง ๆ โดยละเอียด หลังจากเข้าใจดีทุกอย่างจึงมีการตัดสินใจร่วมกันอย่างเหมาะสม
   แนวทางการรักษาผู้ป่วย stroke ทานยา antiplatelet หรือ anticoagulant นั้น สามารถทำหัตถการทางทันตกรรม ได้แก่ การขูดหินปูน อุดฟัน ถอนฟัน โดยไม่ต้องหยุดยา antiplatelet หรือ anticoagulant เพราะเป็นหัตถการที่มีโอกาส เกิดภาวะเลือดออกแล้วหยุดยากต่ำมาก จึงสามารถทำหัตถการดังกล่าวได้เลย
   ส่วนการควบคุมระดับความดันโลหิต ระดับน้ำตาลนั้นควรควบคุมให้ได้อยู่ในเกณฑ์ปกติก่อนการทำหัตถการ

ตารางที่ 1 แสดงความเสี่ยงการเกิดภาวะเลือดออกต่อหัตถการต่าง ๆ

Parkinson’s disease

ผู้ป่วยโรคพาร์กินสันนั้นมีอาการสั่น เคลื่อนไหวช้า เมื่อมีปัญหาทันตกรรมมาพบแพทย์เพื่อให้รักษานั้น การเตรียมความพร้อมไม่ยากเท่ากับโรคลมชัก หรือโรคหลอดเลือดสมอง เพราะยารักษาโรคพาร์กินสันนั้นมี drug interaction กับยาชาเฉพาะที่หรือยาดมสลบน้อยมาก มีเพียงยากลุ่ม MAOB inhibitor ที่ใช้รักษาโรคพาร์กินสันเท่านั้นที่ต้องหยุดก่อนการดมยาสลบประมาณ 2 สัปดาห์ การดมยาสลบอาจทำให้เกิดภาวะสับสนเฉียบพลัน (delirium) ได้ง่าย ยาอื่น ๆ สามารถใช้ได้ตามปกติ

ผู้ป่วยอาจมีปัญหาปากแห้งจากยาลดอาการสั่น (anticholinergic drug) และธรรมชาติของโรคนี้ ผู้ป่วยจะมีปัญหาการกลืนน้ำลาย ทำให้มีน้ำลายมาก และมีอาการสั่นของปากมาก กรณีที่มีแผลในช่องปากอาจส่งผลทำให้หายช้ากว่าปกติและถ้าทานยาไม่ได้เป็นระยะเวลานาน ก็อาจทำให้อาการของโรครุนแรงขึ้น หรือเกิดภาวะ dopamine depletion ได้ ผู้ป่วยจะมีอาการไข้สูง ตัวแข็งเกร็ง ดังนั้น การหยุดยารักษาโรคนั้นควรหยุดเป็นระยะเวลาสั้นๆ เท่านั้น เพื่อไม่ให้เกิดผลแทรกซ้อนดังกล่าว

Myasthenia gravis

ผู้ป่วย myasthenia gravis นั้นจะมีปัญหากล้ามเนื้ออ่อนแรงเมื่อมีกิจกรรมต่อเนื่อง ปัญหาทางทันตกรรมไม่แตกต่างจากคนทั่วไป แต่จะมีปัญหาการกลืนอาหาร น้ำลาย ส่งผลให้เกิดการหายของแผลในช่องปากได้ การหยุดยาควรหยุดให้สั้นที่สุด เพราะจะส่งผลให้ผู้ป่วยมีอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง กลืนอาหาร กลืนน้ำลายไม่ได้ อาจก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น การสำลักแล้วก่อให้เกิดการติดเชื้อที่ปอดได้

Neuropathic pain

อาการปวดเหตุระบบประสาทเกิดได้จากหลากหลายสาเหตุ ผู้ป่วยทานยารักษาหลายชนิด ได้แก่ กลุ่มยากันชัก เช่น carbamazepine, gabapentin, pregabalin, phenytoin เป็นต้น ยากลุ่ม antidepressant เช่น amitriptyline, nortriptyline เป็นต้น ผู้ป่วยจะมีปัญหาปากแห้ง คอแห้ง น้ำลายน้อย การทำหัตถการทางทันตกรรมสามารถทำได้ การหยุดยาควรหยุดให้สั้นที่สุด เพราะผู้ป่วยจะมีอาการปวดรุนแรง

Trigeminal neuralgia

ผู้ป่วย trigeminal neuralgia รักษากับทันตแพทย์เป็นส่วนใหญ่ ปัญหาที่ต้องระวังคือ การหาสาเหตุของ trigeminal neuralgia ซึ่งส่วนใหญ่แล้วผู้ป่วยจะไม่พบสาเหตุที่ต้องแก้ไข แต่กรณีผู้ป่วยมีอาการผิดปกติทางระบบประสาทอื่น ๆ ร่วมด้วย เช่น ปากเบี้ยว การได้ยินลดลง หรือไม่ตอบสนองต่อการรักษา ควรส่งปรึกษาอายุรแพทย์ หรืออายุรแพทย์ระบบประสาท เพื่อตรวจหาสาเหตุและให้การรักษาที่เหมาะสม

โรค trigeminal neuralgia นั้นตอบสนองดีต่อยา carbamazepine แต่เนื่องจากยาชนิดนี้ มีโอกาสเกิดการแพ้แบบรุนแรง Steven Johnson Syndrome : SJS หรือ toxic epidermal necrolysis :TEN ได้บ่อยในคนไทย การเริ่มใช้ยา carbamazepine จึงควรเริ่มด้วยยาขนาดต่ำก่อนเสมอ เช่น ครึ่งเม็ดของยาขนาด 200 มก. แล้วสังเกตว่ามีอาการแพ้ยาหรือไม่ ตอบสนองต่อการรักษาหรือไม่ ถ้าไม่ตอบสนองต่อการรักษาก็ค่อยๆ เพิ่มขนาดยาขึ้น หรือส่งตรวจ HLA B*1502 ซึ่งเป็นการตรวจยีนแพ้ยา การตรวจนี้สามารถตรวจได้โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย

ปัญหาการดูแลผู้ป่วยโรคระบบประสาทที่มีปัญหาทันตกรรม คือ การประสานงาน การพูดคุยกันระหว่างทันตแพทย์ แพทย์ และผู้ป่วย เพราะเป็นการส่งข้อมูลผ่านใบส่งตัว หรือบันทึกข้อความแทบไม่มีโอกาสพูดคุยกันโดยตรง ปัญหาที่เกิดขึ้น คือ ความเข้าใจในปัญหาไม่ถูกต้อง และการกังวลใจกรณีผู้ป่วยเกิดปัญหาแทรกซ้อนทางทันตกรรม และ/หรือปัญหาแทรกซ้อนของโรคเดิมระหว่างการทำหัตถการ ทำให้แพทย์ และทันตแพทย์ไม่อยากให้การรักษาผู้ป่วยดังกล่าว ส่งผลให้ผู้ป่วยไม่ได้รับการรักษาที่เหมาะสม ดังนั้นการแก้ปัญหาดังกล่าว จึงควรมีการพูดคุยกัน หรือสร้างแนวทางการรักษาร่วมกันและพร้อมที่จะรับผิดชอบร่วมกัน เมื่อเกิดปัญหาขึ้น