ผศ. นพ. สุรเชษฐ์ วงษ์นิ่ม
หน่วยวิชาโรคไต ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่
สรุปงานการประชุมวิชาการ CKD Weekend 2022 สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย ในวันที่ 8 พฤษภาคม 2565
ในสถานการณ์ปัจจุบันนี้ คงปฏิเสธไม่ได้เลยว่า ประเทศไทยกำลังเข้าสู่ยุคสังคมผู้สูงอายุ มีสัดส่วนประชากรสูงวัยที่มากขึ้นเมื่อเทียบกับวัยเด็กและวัยทำงาน ซึ่งหนึ่งในปัญหาสำคัญที่พบในผู้สูงอายุ ได้แก่ ภาวะเปราะบาง (frailty) และการล้ม ปัจจัยที่มีส่วนในการเกิดปัญหาเหล่านี้คือ ภาวะมวลกล้ามเนื้อน้อย (sarcopenia) และภาวะกล้ามเนื้ออ่อนแรง (dynapenia) พบว่า ในผู้สูงอายุที่มีภาวะกล้ามเนื้อน้อยมีความเสี่ยงต่อการล้มสูงขึ้น 2 – 3 เท่า และเสี่ยงต่อภาวะกระดูกหักมากขึ้นถึง 2 เท่า1, 2 เมื่อเกิดภาวะเหล่านี้มักจะตามมาด้วยภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ อาทิ ภาวะติดเตียง แผลกดทับ มีการนอนโรงพยาบาลที่นานขึ้น เสี่ยงต่อการติดเชื้อซ้ำซ้อนในโรงพยาบาล ซึ่งจะกระทบต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและเพิ่มอัตราการเสียชีวิตได้ การที่แพทย์มีความตระหนักรับรู้ถึงปัญหาเหล่านี้น่าจะช่วยในการดูแลรักษาผู้ป่วยได้ดียิ่งขึ้น
ภาวะมวลกล้ามเนื้อน้อย (sarcopenia) ได้รับความสนใจและมีการให้คำนิยาม กำหนดเกณฑ์การวินิจฉัยอย่างเป็นทางการมากขึ้นในช่วง ค.ศ. 2010 โดยจะอ้างอิงมาจากประชากรกลุ่มผู้สูงอายุ เกณฑ์การวินิจฉัยความผิดปกตินี้จะประกอบด้วยความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ (muscle strength) ปริมาณมวลกล้ามเนื้อ (muscle mass) และสมรรถภาพทางกายภาพ (physical performance) ดังตารางที่ 1 และในปี ค.ศ. 2016 ภาวะนี้ได้รับการบรรจุลงรหัสใน ICD-10: M62.84 Sarcopenia แสดงให้เห็นถึงการตระหนักถึงความสำคัญของภาวะนี้ในเวชปฏิบัติ ภาวะมวลกล้ามเนื้อน้อยสามารถเกิดได้จากอายุที่มากขึ้น (primary sarcopenia) หรือเกิดจากภาวะผิดปกติอื่น ๆ (secondary sarcopenia) อาทิ การไม่เคลื่อนไหว (immobilization) ภาวะขาดสารอาหาร หรือโรคเรื้อรังต่าง ๆ เช่น โรคไตเรื้อรัง (chronic kidney disease, CKD) เป็นต้น
ตารางที่ 1 เกณฑ์การวินิจฉัยภาวะมวลกล้ามเนื้อน้อย3, 4 EWGSOP – European Working Group on Sarcopenia in Older People, AWGS – Asian Working Group on Sarcopenia ASM – Appendicular skeletal mass, M – male, F – female
.
โรคไตเรื้อรังเป็นหนึ่งในกลุ่มโรคไม่ติดต่อ (Non communicable diseases) ที่พบได้บ่อยในปัจจุบัน พบว่า เมื่อการทำงานของไตลดลงมากขึ้น จะสัมพันธ์กับการพบภาวะมวลกล้ามเนื้อน้อยเพิ่มขึ้น5 และสามารถเจอความผิดปกตินี้ถึงกว่าครึ่งของผู้ป่วยสูงอายุที่มีโรคไตเรื้อรัง6 เนื่องจากยังไม่มีเกณฑ์การวินิจฉัยภาวะนี้ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง รายงานความชุกจากการศึกษาต่างๆจึงยังมีความแตกต่างกันค่อนข้างมาก อาจพบภาวะนี้ได้ร้อยละ 4 – 42 ของผู้ป่วย โดยพบว่า ผู้ป่วยที่ได้รับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมจะพบภาวะนี้สูงกว่าผู้ป่วยที่ล้างไตทางช่องท้อง ร้อยละ 14 – 42 เทียบกับร้อยละ 6 – 14 ตามลำดับ7 กลไกการภาวะมวลกล้ามเนื้อน้อยในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง (CKD-related sarcopenia) เกิดจากการสลายของกล้ามเนื้อร่วมกับการลดลงของการสร้างกล้ามเนื้อทดแทน และสัมพันธ์กับภาวะการอักเสบที่มากขึ้น ซึ่งแตกต่างจากในผู้สูงอายุทั่วไปที่เกิดจากการสร้างกล้ามเนื้อที่ลดลงเป็นหลัก8 (ตารางที่ 2) พบว่า ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่มีความผิดปกตินี้มีโอกาสเสียชีวิตเพิ่มขึ้นถึง 7 เท่า9
ตารางที่ 2 ปัจจัยที่มีผลต่อการเกิดภาวะมวลกล้ามเนื้อน้อยในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง แบ่งตามกลไกการเกิด10
.
จากข้อมูลจนถึงปัจจุบันจะให้ความสำคัญกับความแข็งแรงที่ลดลงของกล้ามเนื้อมากกว่าปริมาณของกล้ามเนื้อ พบว่า ความแข็งแรงที่เปลี่ยนไปของผู้ป่วยนั้นไม่ได้ขึ้นกับมวลกล้ามเนื้อเพียงอย่างเดียว มีการศึกษาแสดงให้เห็นว่า ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อนั้นลดลงในอัตราที่เร็วกว่าปริมาณมวลกล้ามเนื้อที่หายไป11 ในหนูทดลองที่เป็นโรคไตจะมีการทำงานของกล้ามเนื้อที่ลดลงแม้ว่าจะมีมวลกล้ามเนื้อใกล้เคียงกัน เชื่อว่า ความผิดปกตินี้อธิบายจากการทำงานของระบบประสาทส่วนกลางที่ผิดปกติร่วมกับความสามารถในการสร้างแรงของกล้ามเนื้อต่างๆลดลง ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้ายที่ได้รับการบำบัดทดแทนไตจะมีความชุกของภาวะกล้ามเนื้ออ่อนแรงที่สูงกว่าภาวะมวลกล้ามเนื้อน้อยทั้งในผู้ป่วยฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมและผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้อง12 ในด้านผลกระทบต่อผู้ป่วย พบว่า ภาวะกล้ามเนื้ออ่อนแรงนั้นสัมพันธ์กับการเข้านอนโรงพยาบาลและการเสียชีวิตมากกว่าภาวะมวลกล้ามเนื้อน้อย13, 14
เมื่อเราทราบถึงความสำคัญและผลกระทบของความผิดปกติกลุ่มนี้แล้ว ควรมีแนวทางคัดกรองเพื่อหาภาวะเหล่านี้แต่แรกเพื่อจะได้ดูแลรักษาและป้องกันไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ โดยอาจพิจารณาใช้แบบสอบถาม SARC-F15 ในการช่วยคัดกรองภาวะนี้ ในกรณีที่พบความผิดปกติจากแบบสอบถามหรือมีอาการที่บ่งชี้ถึง แนะนำให้ตรวจความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ จากนั้นจึงตรวจมวลกล้ามเนื้อเพื่อช่วยยืนยันการวินิจฉัยและให้การรักษาที่เหมาะสมต่อไปซึ่งจะไม่ได้กล่าวรายละเอียดในบทความนี้
สุดท้ายนี้ ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังโดยเฉพาะผู้สูงวัยควรได้รับการประเมินความแข็งแรงของกล้ามเนื้ออย่างสม่ำเสมอ เพื่อที่จะได้ช่วยให้การดูแลรักษาที่เหมาะสมโดยเร็วและช่วยป้องกันการเกิดภาวะเปราะบางและการล้ม ส่งผลให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีและมีอายุที่ยืนยาวขึ้น
- Beaudart C, Zaaria M, Pasleau F, et al. Health Outcomes of Sarcopenia: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2017;12(1):e0169548.
- Yeung SSY, Reijnierse EM, Pham VK, et al. Sarcopenia and its association with falls and fractures in older adults: A systematic review and meta-analysis. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2019;10(3):485-500.
- Cruz-Jentoft AJ, Bahat G, Bauer J, et al. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age Ageing. 2019;48(1):16-31.
- Chen LK, Woo J, Assantachai P, et al. Asian Working Group for Sarcopenia: 2019 Consensus Update on Sarcopenia Diagnosis and Treatment. J Am Med Dir Assoc. 2020;21(3):300-7 e2.
- Foley RN, Wang C, Ishani A, et al. Kidney function and sarcopenia in the United States general population: NHANES III. Am J Nephrol. 2007;27(3):279-86.
- D’Alessandro C, Piccoli GB, Barsotti M, et al. Prevalence and Correlates of Sarcopenia among Elderly CKD Outpatients on Tertiary Care. Nutrients. 2018;10(12).
- Chatzipetrou V, Begin MJ, Hars M, Trombetti A. Sarcopenia in Chronic Kidney Disease: A Scoping Review of Prevalence, Risk Factors, Association with Outcomes, and Treatment. Calcif Tissue Int. 2022;110(1):1-31.
- Sabatino A, Cuppari L, Stenvinkel P, et al. Sarcopenia in chronic kidney disease: what have we learned so far? J Nephrol. 2021;34(4):1347-72.
- Kim JK, Kim SG, Oh JE, et al. Impact of sarcopenia on long-term mortality and cardiovascular events in patients undergoing hemodialysis. Korean J Intern Med. 2019;34(3):599-607.
- Moorthi RN, Avin KG. Clinical relevance of sarcopenia in chronic kidney disease. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2017;26(3):219-28.
- Delmonico MJ, Harris TB, Visser M, et al. Longitudinal study of muscle strength, quality, and adipose tissue infiltration. Am J Clin Nutr. 2009;90(6):1579-85.
- Slee A, McKeaveney C, Adamson G, et al. Estimating the Prevalence of Muscle Wasting, Weakness, and Sarcopenia in Hemodialysis Patients. J Ren Nutr. 2020;30(4):313-21.
- Isoyama N, Qureshi AR, Avesani CM, et al. Comparative associations of muscle mass and muscle strength with mortality in dialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol. 2014;9(10):1720-8.
- Giglio J, Kamimura MA, Lamarca F, et al. Association of Sarcopenia With Nutritional Parameters, Quality of Life, Hospitalization, and Mortality Rates of Elderly Patients on Hemodialysis. J Ren Nutr. 2018;28(3):197-207.
- Malmstrom TK, Miller DK, Simonsick EM, et al. SARC-F: a symptom score to predict persons with sarcopenia at risk for poor functional outcomes. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2016;7(1):28-36.