Fibrinolytic Therapy for Acute STEMI

พ.อ. นพ. กิจจา จำปาศรี
กองอายุรกรรม รพ.พระมงกุฎเกล้า

การให้ยาละลายลิ่มเลือด (fibrinolytic therapy) เป็นหนึ่งในการรักษาสำคัญสำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (acute coronary syndrome, ACS) ในกลุ่ม acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) ซึ่งมีอัตราการเสียชีวิตสูง มีความจำเป็นต้องได้รับการรักษาอย่างรวดเร็ว ถูกต้อง เหมาะสม ดังนั้น “เวลา” จึงเป็นปัจจัยสำคัญในการรักษาผู้ป่วยโดยการเปิดหลอดเลือดหัวใจ (reperfusion therapy) เพื่อลดการสูญเสียกล้ามเนื้อหัวใจ และลดภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นตามมา รวมถึงลดอัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วย โดยเฉพาะกรณีที่ไม่สามารถส่งผู้ป่วยไปสวนหัวใจและเปิดหลอดเลือดที่อุดตันได้ทันที (primary PCI strategy)

แนวทางการวินิจฉัย Acute Coronary Syndrome

1. ควรตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG) และแปลผลเบื้องต้นให้ได้ภายใน 10 นาที โดยหากสงสัยกล้ามเนื้อหัวใจด้านหลังตาย (posterior wall MI) ควรตรวจ lead V7-V9 เพิ่มเติม และหากสงสัยกล้ามเนื้อหัวใจด้านล่างตาย (inferior wall MI) หรือกล้ามเนื้อหัวใจห้องขวาตาย (RV infarction) ควรตรวจ lead V3R และ V4R ร่วมด้วย
2. ควรส่งตรวจ cardiac biomarker แต่ควรให้การรักษาโดยไม่ต้องรอผลการตรวจ
3. ในกรณีที่ยังวินิจฉัย NSETMI ไม่ได้ชัดเจน ควรส่งตรวจ ECG และ high-sensitivity cardiac troponinซ้ำที่ 1-2 ชั่วโมง (0h/1h Algorithm) และอีกครั้งที่ 3 ชั่วโมงหากยังไม่ชัดเจน

เมื่อวินิจฉัยเป็น STEMI แล้ว ควรมีมาตรการการดูแล มีแพทย์ผู้ตัดสินทางเลือกในการให้ยาละลายลิ่มเลือด หรือส่งต่อเพื่อทำการเปิดหลอดเลือดด้วยสายสวน ภายใต้การประสานงานเป็นทีมของแพทย์ฉุกเฉิน ห้องฉุกเฉิน หอผู้ป่วยวิกฤต และห้องปฏิบัติการสวนหัวใจ

การรักษาผู้ป่วย STEMI โดยการเปิดหลอดเลือดหัวใจ (reperfusion therapy)

1. ผู้ป่วย STEMI ทุกรายควรได้รับการรักษาโดยการเปิดหลอดเลือดหัวใจภายใน 12 ชั่วโมงหลังเริ่มมีอาการเจ็บหน้าอก โดยควรเลือกทำ primary PCI เป็นอันดับแรก ถ้าสามารถทำได้และอยู่ในระยะเวลาที่เหมาะสม คือภายใน 120 นาที (an absolute time of 120 min from STEMI diagnosis to PCI-mediated reperfusion i.e. wire crossing of the infarct-related artery)
2. หากไม่สามารถรักษาด้วย primary PCI ได้ ให้ใช้ยาละลายลิ่มเลือด (fibrinolytic therapy) โดยเร็วที่สุด คือภายใน 10 นาที ถ้าไม่มีข้อห้าม
3. ในกรณีที่เจ็บหน้าอกนานกว่า 12 ชั่วโมง แต่หากยังมีอาการเจ็บหน้าอก มีระบบไหลเวียนโลหิตไม่คงที่ หรือมีหัวใจเต้นผิดจังหวะที่รุนแรงถึงชีวิต แนะนำให้เลือกทำ primary PCI

การรักษาผู้ป่วย ACS ด้วยยาละลายลิ่มเลือด (fibrinolytic therapy)

1. ควรเลือกยาในกลุ่ม fibrin-specific (Tenecteplase, alteplase) มากกว่า streptokinase (SK)
2. อาจพิจารณาให้ SK ในกรณีที่ไม่สามารถใช้ยากลุ่ม fibrin-specific ได้ และไม่มีข้อห้ามใช้ SK รวมถึงไม่เคยได้รับยา SK มาก่อน

การให้ยาต้านเกล็ดเลือดในผู้ป่วยที่ได้ fibrinolytic therapy

1. ให้ aspirin ครั้งแรก loading ขนาด 162-325 มก. ตามด้วย 81-100 มก.ต่อวัน
2. ให้ clopidogrel ครั้งแรก loading ขนาด 300 มก. เฉพาะในผู้ป่วยอายุน้อยกว่าหรือเท่ากับ 75 ปี (ในผู้ป่วยอายุ >75 ปีไม่ต้อง loading) ตามด้วย 75 มก.ต่อวัน
3. การให้ยา potent P2Y12 inhibitor (ticagrelor, prasugrel) ในผู้ป่วยที่ได้รับ fibrinolytic therapy ควรอยู่ในดุลพินิจของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเท่านั้น

การให้ยา anticoagulant หลังได้รับ fibrinolytic therapy

1. ในผู้ป่วยที่ได้รับยา SK ควรเริ่ม anticoagulant เมื่อ aPTT ลดลงต่ำกว่า 5 เท่า เพื่อลดการเกิดภาวะแทรกซ้อนในเรื่อง bleeding
2. ในผู้ที่ได้รับยากลุ่ม fibrin-specific ควรได้รับยา anticoagulant ทุกราย

ข้อห้ามในการให้ยาละลายลิ่มเลือด

สิ่งสำคัญที่สุดก่อนตัดสินใจให้การรักษาด้วย fibrinolytic therapy คือต้องดูก่อนว่าผู้ป่วยมีข้อห้ามในการให้ยาในกลุ่มดังกล่าวหรือไม่ โดยมีข้อห้ามเด็ดขาด (absolute contraindications) และข้อที่ไม่ควรให้ (relative contraindications) อย่างละ 6 ข้อดังนี้

สำหรับยา Streptokinase (SK) มีอีกหนึ่ง absolute contraindication คือห้ามให้ SK ซ้ำ ในกรณีที่เคยได้รับการรักษาด้วย SK มาก่อน และอย่างไรก็ตาม แม้ว่าผู้ป่วยจะไม่มีข้อห้ามดังกล่าว ก็ควรให้ผู้ป่วยและญาติทราบว่ายังมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนด้าน bleeding ได้ รวมถึงควรให้มีส่วนร่วมตัดสินใจรักษาด้วย

การส่งต่อเพื่อสวนหัวใจในผู้ป่วยที่ได้รับ fibrinolytic therapy

1. หลอดเลือดหัวใจไม่เปิดหลังการให้ยาละลายลิ่มเลือดภายใน 90 นาที โดยประเมินจากอาการ และ ECG ที่พบ ST segment ลดลงจากเดิม <50%
2. มีภาวะหัวใจล้มเหลว หรือ cardiogenic shock

1. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191. PMID: 37622654.2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/ SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain
2. Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, et al. 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2022 Jan 18;145(3):e18-e114. doi: 10.1161/CIR.0000000000001038. Epub 2021 Dec 9. Erratum in: Circulation. 2022 Mar 15;145(11):e772. PMID: 34882435.
3. Gulati M, Levy PD, Mukherjee D, et al. 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021 Nov 30;144(22):e368-e454. doi: 10.1161/CIR.0000000000001029. Epub 2021 Oct 28. Erratum in: Circulation. 2021 Nov 30;144(22):e455. Erratum in: Circulation. 2023 Dec 12;148(24):e281. PMID: 34709879.
4. แนวเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วยภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน พ.ศ.2563 (Thai Acute Coronary Syndrome Guidelines 2020)