พญ. อัญชลี เสนะวงษ์
ภูมิแพ้และภูมิคุ้มกันวิทยา สถาบันภูมิแพ้ Samitivej Allergy Institute (SAI)
โรงพยาบาล BNH, สมิติเวชธนบุรีและสมิติเวชศรีราชา
.
นิยาม
ปฏิกิริยาการแพ้อาหาร immune-mediated reactions ชนิดหนึ่งที่ทำให้เกิดการอักเสบที่ลำไส้ใหญ่ส่วนท้าย อุบัติการณ์โรค 1.6 ต่อ 1,000 ของเด็กทั่วไป ประมาณ 0.5 – 1% ของเด็กที่ exclusively breastfed
สาเหตุ
จัดเป็น delayed inflammatory non-IgE mediated food allergy กลไกทางภูมิคุ้มกันยังไม่ชัดเจน เชื่อว่าเกิดจาก การสร้าง transforming growth factor beta (TGF-b) ที่ลดลง และระดับ Tumor necrosis factor-alpha ที่เพิ่มขึ้น
ในเด็กเล็กมักเกิดจาก นมวัวพบบ่อยที่สุด (65%) อาหารอื่น ๆ ได้แก่ นมถั่วเหลือง ไข่ไก่ หรือแป้งสาลี โดยมากกว่า 50% ของผู้ป่วยพบแพ้ผ่านทางนมมารดา โดยมีน้อยกว่า 10% ที่เกิดจาก extensively hydrolyzed formulas ในเด็กโตพบภาวะนี้น้อย โดยมีสาเหตุได้จากนมวัว ไข่ไก่ หรือแป้งสาลี
อาการ
มักแสดงอาการในช่วง 3 เดือนแรก ส่วนใหญ่ในช่วงอายุ 2 – 6 สัปดาห์ เด็กมักมีอาการดี มาด้วยถ่ายปนเลือด ปริมาณมากขึ้นเรื่อย ๆ ยกเว้นมารดางดอาหาร อาจมีมูกปน หรือลักษณะอุจจาระเหลวได้ อาจพบร่วมกับอาการ eczema หรือประวัติภูมิแพ้ในครอบครัว
การวินิจฉัย
- วินิจฉัยจากอาการเป็นสำคัญ ไม่มีการส่งตรวจที่จำเพาะ
- การทดสอบ skin prick test หรือ specific IgE มักแสดงผลลบ อาจพิจารณาตรวจได้หากมี atopic co-morbidities อื่น ๆ เช่น atopic dermatitis
- Fecal occult blood exam แม้มีความไวถึงประมาณ 80% แต่มีความจำเพาะต่ำ ประมาณ 66% และ positive predictive value 68% เนื่องจาก 1 ใน 3 ของเด็กปกติสามารถพบ positive ได้
- Fecal calprotectin เป็น calcium และ zinc-binding protein ชนิดหนึ่งใน cytoplasm เซลล์เม็ดเลือดขาว บ่งบอกถึง inflammation และ permeability ของ intestinal mucosa พบในภาวะ rectal bleeding แม้มีปริมาณน้อย การศึกษาของ Rycyk et al. 2020 พบผู้ป่วยเด็ก FPIAP อายุ 1 – 12 เดือน จำนวน 31 คน พบค่า median ของ fecal calprotectin 651.1 μg/g (88.2-2755.4) สูงกว่า median กลุ่มเด็กปกติ คือ 332 μg/g (74 – 759) อย่างไรก็ตาม โปรตีนนี้ไม่specific อาจพบสูงในภาวะ gastrointestinal malignancies, infections, polyps, และคนที่ได้รับ non-steroidal anti-inflammatory drug และระดับมีการเปลี่ยนแปลงตามอายุ คือ ระดับ 95th percentile ของเด็ก 0 – 12 เดือน= 910.3 mg/kg, 1 – 4 ปี = 285.9 mg/kg และ 4 – 12 ปี = 54.4 mg/kg, ค่า cut-off ยังแตกต่างกันในแต่ละการศึกษา เช่น Ezri et al. 2011 ใช้ cut-off 350 µg/g หรือ Rycyk et al. 2020 แนะนำค่า cut-off ที่ 65 µg/g ในเด็กอายุน้อยกว่า 1 ปี
- Sigmoidoscopy and colonoscopy พิจารณาทำในกรณี atypical presentation หรือเพื่อตัดสาเหตุอื่นๆ ผล histologic exam พบ focal aggregates of eosinophils in the large intestinal epithelium, lamina propria, crypt epithelium, and muscularis mucosa จำนวนเซลล์ eosinophil จาก biopsies มักมากกว่า 20 eosinophils per high-powered field
- การตรวจอื่น ๆ เช่น CBC, albumin อาจพบ Iron deficiency anemia หรือ mild hypoalbuminemia ได้
วินิจฉัยแยกโรค
อาการ mild to moderate แยกโรค anal fissure, perianal dermatitis/excoriations, gastrointestinal infection (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia sp, parasites), และ coagulation disorder
อาการ severe แยกโรค Necrotizing Enterocolitis, sepsis, Hirschprung’s disease, intussusception, volvulus และ Food protein-induced enterocolitis (FPIES)
การรักษา
อาการถ่ายปนเลือดออกมักหายไปหลังมารดางดอาหารที่แพ้ 1 – 2 สัปดาห์ ส่วนใหญ่ภายใน 72 – 96 ชั่วโมง แนะนำ elimination diet trial อย่างน้อย 2 สัปดาห์อาจถึง 4 สัปดาห์ หากหลังกลับลองกินอาหารแล้วมีถ่ายเป็นเลือดอีกครั้ง บางการศึกษาแนะนำให้ resume elimination อีก 3 เดือน โดยส่วนมากจะสามารถ reintroduce อาหารนั้นกลับได้ภายใน 6 เดือนหลังอายุที่ได้รับการวินิจฉัย ทั้งนี้ ในมารดาที่งดนมวัวควรพิจารณาให้ calcium supplementation 1,000 mg ต่อวัน
หากเด็กมีอาการ failure to thrive ปริมาณเลือดออกมากจนมีระดับ hemoglobin ลดลง หรือมีภาวะ protein-losing enteropathy แนะนำให้ส่งต่อแพทย์เฉพาะทาง อาจจำเป็นต้องใช้นมสูตรพิเศษชนิด amino acid-based formula (AAF) หรือ extensively hydrolyzed formula (eHF)
การใช้ soy formula ในกรณีแพ้นมวัวอาจทำให้ยังมีอาการเลือดออกได้ เนื่องจาก กว่า 40% ของเด็กมีการแพ้ต่อทั้งนมวัวและถั่วเหลือง
การศึกษาของ Novak et al. 2015 แนะนำว่าหากผล skin prick test หรือ specific IgE negative สามารถ home challenge นมวัวได้โดยเริ่มวันละ 1 ออนซ์ เพิ่มขึ้นทีละน้อยจนครบ full feeding ใน 2 สัปดาห์
พยากรณ์โรค
มักมีพยากรณ์โรคที่ดี อาการหายไปภายในอายุ 1 – 3 ขวบ โดยมี 20% ของ breastfed infants พบว่า มี spontaneous resolution แม้ไม่ได้เปลี่ยนแปลง maternal diet
เอกสารอ้างอิง
- Mennini et al. Food protein-induced allergic proctocolitis in infants: Literature review and proposal of a management protocol. World Allergy Organization Journal (2020) 13:100471
- Meyer at al. Diagnosis and management of Non‐IgE gastrointestinal allergies in breastfed infants—An EAACI Position Paper. Allergy. 2019;00:1–19.
- Caubet et al. Non-IgE-mediated gastrointestinal food allergies in children. Pediatric Allergy and Immunology 2016
- Rycyk et al. Eosinophil-Derived Neurotoxin, Tumor Necrosis Factor Alpha, and Calprotectin as Non-Invasive Biomarkers of Food Protein-Induced Allergic Proctocolitis in Infants. J. Clin. Med. 2020, 9, 3147; doi:10.3390/jcm9103147
