Fungal colonization in solid organ transplant recipients

รศ. นพ. ภาคภูมิ พุ่มพวง
สาขาวิชาโรคติดเชื้อและอายุรศาสตร์เขตร้อน ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล

การสร้างนิคมของเชื้อรา (fungal colonization) หมายถึง การตรวจพบเชื้อราจากการเก็บสิ่งส่งตรวจทางคลินิกในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการและอาการแสดงทางคลินิกของโรคติดเชื้อรานั้น ๆ ซึ่งตามปกติแล้วไม่มีความสำคัญทางคลินิก และไม่ส่งผลต่อการเพิ่มอัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วย อย่างไรก็ดีมีข้อกังวลว่าการสร้างนิคมของเชื้อราอาจส่งผลเสียในผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายอวัยวะ ซึ่งเป็นกลุ่มผู้ป่วยที่ต้องได้รับยากดภูมิคุ้มกันขนาดสูงเพื่อป้องกันภาวะสลัดอวัยวะ (graft rejection) หากปล่อยไว้โดยไม่ให้ยาต้านเชื้อรารักษา อาจมีโอกาสติดเชื้อราแบบรุกราน (invasive fungal infection) ตามมาภายหลังได้ บทความนี้จะกล่าวถึงการสร้างนิคมของเชื้อราที่พบบ่อยทางคลินิกในผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายอวัยวะ โดยทบทวนหลักฐานเชิงประจักษ์ให้ได้ข้อสรุปในการดูแลรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้

การสร้างนิคมของเชื้อราในทางเดินหายใจของผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายปอด (airway fungal colonization in lung transplant recipients)

ผู้ป่วยปลูกถ่ายปอดมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดการสร้างนิคมของเชื้อราในทางเดินหายใจ เนื่องจากปอดที่ได้รับการปลูกถ่ายเชื่อมต่อกับทางเดินหายใจซึ่งมีการสัมผัสต่อเชื้อราจากสิ่งแวดล้อมตลอดเวลา การศึกษาแบบ meta-analysis พบว่า การสร้างนิคมของเชื้อราในทางเดินหายใจ เป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุดของการติดเชื้อรารุกรานในผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายปอด (odds ratio 2.44)¹โดยเชื้อราที่พบการสร้างนิคมในทางเดินหายใจได้บ่อย ได้แก่ Candida และ Aspergillus โดยค่าเฉลี่ยของระยะเวลาที่ตรวจพบการสร้างนิคมของเชื้อรา คือ 11 วัน และ 122 วันหลังการปลูกถ่ายปอดตามลำดับ² การศึกษาที่ผ่านมาพบกว่า การสร้างนิคมของเชื้อราทั้ง 2 ชนิดไม่ส่งผลต่ออัตราการเสียชีวิตที่เพิ่มขึ้น² อย่างไรก็ดี การศึกษาทางคลินิกพบว่าการสร้างนิคมของเชื้อราทั้ง 2 ชนิดนี้มีความสำคัญทางคลินิกต่อการติดเชื้อราแบบรุกรานที่แตกต่างกัน

1. การสร้างนิคมของเชื้อราแคนดิดา (Candida colonization) ในผู้ป่วยปลูกถ่ายปอด
การศึกษาแบบ retrospective study ในฝรั่งเศสในช่วงปีคศ. 2006-2018 รวบรวมผู้ป่วย 176 รายที่ได้รับการปลูกถ่ายปอด และติดตามผู้ป่วยเป็นระยะเวลา 28 วัน พบว่าร้อยละ 67 ของผู้ป่วยมีการสร้างนิคมของเชื้อราแคนดิดาในทางเดินหายใจ แต่ไม่พบผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อราแคนดิดาในปอดแบบรุกราน ผู้ป่วยที่มีการสร้างนิคมของเชื้อราแคนดิดามีอัตราการเสียชีวิตที่ไม่แตกต่างกับผู้ป่วยที่ไม่มีการสร้างนิคม นอกจากนี้ การให้ยาต้านเชื้อราในการรักษาภาวะนี้ ไม่สามารถลดอัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วยได้³(รูปที่ 1)รูปที่ 1 การศึกษาความสำคัญของ Candida colonization ในผู้ป่วยปลูกถ่ายปอด

2. การสร้างนิคมของเชื้อราแอสเปอร์จิลลัส (Aspergillus colonization) ในผู้ป่วยปลูกถ่ายปอด
การศึกษาแบบ retrospective study ในแคนาดาในช่วงปี ค.ศ. 2010 – 2014 รวบรวมผู้ป่วย 519 รายที่ได้รับการปลูกถ่ายปอด และติดตามผู้ป่วยเป็นระยะเวลา 1 ปี พบว่าร้อยละ 10.6 ของผู้ป่วยมีการติดเชื้อราแอสเปอร์จิลลัสในทางเดินหายใจแบบรุกราน (invasive aspergillosis) เมื่อศึกษาหาปัจจัยเสี่ยงของการติดเชื้อราดังกล่าวด้วยการทำ multivariate analysis พบว่า การตรวจพบเชื้อราในทางเดินหายใจด้วยการเพาะเชื้อ (HR 11.46) และ การตรวจพบgalactomannan (HR 21.86) เป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุดของการติดเชื้อรา⁴ (รูปที่ 2)รูปที่ 2 การศึกษาความสำคัญของ Aspergillus colonization ในผู้ป่วยปลูกถ่ายปอด

นอกจากนี้ยังมีการศึกษาแบบ retrospective study ในแคนาดาในช่วงปี ค.ศ. 2006 – 2010 รวบรวมผู้ป่วยที่เป็นโรค cystic fibrosis 93 รายที่ได้รับการปลูกถ่ายปอด พบว่า ร้อยละ 22.5 มีการติดเชื้อราแอสเปอร์จิลลัสในทางเดินหายใจแบบรุกราน (invasive aspergillosis) ที่ค่าเฉลี่ย 42 วันหลังปลูกถ่ายปอด เมื่อศึกษาหาปัจจัยเสี่ยงของการติดเชื้อราดังกล่าวด้วยการทำ multivariate analysis พบว่า การตรวจพบเชื้อราในทางเดินหายใจด้วยวิธีการเพาะเชื้อ ณ วันที่ได้รับการปลูกถ่ายปอด (OR 4.36) เป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุดของการติดเชื้อรา⁵

จากการศึกษาทั้ง 3 การศึกษาจึงสรุปได้ว่า การสร้างนิคมของเชื้อราแคนดิดา ไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อราแคนดิดาในทางเดินหายใจแบบรุกราน และไม่จำเป็นต้องให้ยาต้านเชื้อราเพื่อรักษา ในทางตรงกันข้าม การสร้างนิคมของเชื้อราแอสเปอร์จิลลัส ณ วันที่ทำปลูกถ่ายปอด หรือตรวจพบหลังปลูกถ่ายปอดภายใน 1 ปีแรก เพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อราแอสเปอร์จิลลัสแบบรุกราน และแพทย์ควรพิจารณาให้การรักษาด้วยยาต้านเชื้อราแบบ preemptive antifungal therapy

การสร้างนิคมของเชื้อราในทางเดินปัสสาวะของผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายไต (urine fungal colonization in kidney transplant recipients)

เชื้อราที่พบการสร้างนิคมได้บ่อยที่สุดในผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายไต คือ Candida ทั้งนี้ asymptomatic candiduria คือ การตรวจพบเชื้อราแคนดิดามากกว่า 10³ colony forming unit/ml ในปัสสาวะ ในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการและอาการแสดงทางคลินิก

การศึกษาแบบ case control ในสหรัฐอเมริกาในช่วงปี ค.ศ. 1994 – 2001 ศึกษาผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายไตจำนวน 1,738 ราย พบผู้ป่วยที่ตรวจพบเชื้อราแคนดิดาในปัสสาวะ (candiduria) ร้อยละ 11 โดยสปีชีส์ที่พบได้บ่อยที่สุดคือ C. glabrata (ร้อยละ 51) และพบว่าร้อยละ 54 ของผู้ป่วยไม่มีอาการ (asymptomatic candiduria) การศึกษานี้พบว่า เพศหญิง การเข้ารับการรักษาในหอผู้ป่วยวิกฤต ภาวะ neurogenic bladder การใส่สายสวนปัสสาวะ และการได้รับยาต้านเชื้อแบคทีเรียในช่วง 1 เดือนที่ผ่านมา เป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุดของการสร้างนิคมของเชื้อราแคนดิดาในทางเดินปัสสาวะ⁶ (รูปที่ 3)รูปที่ 3 การศึกษาปัจจัยเสี่ยงของ candiduria ในผู้ป่วยปลูกถ่ายไต

การรักษา asymptomatic candiduria ในผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายไตนั้นยังไม่ได้แนะนำทางคลินิก เนื่องจากไม่พบประโยชน์อย่างชัดเจน ทั้งนี้มีการศึกษาแบบ retrospective study ในฝรั่งเศสในช่วงปี ค.ศ. 2010 – 2014 ศึกษาผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายไตจำนวน 1,223 ราย พบว่า ร้อยละ 4.3 ของผู้ป่วยมีภาวะ candiduria โดยร้อยละ 95 ไม่มีอาการทางคลินิก ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยยาต้านเชื้อรามีเพียงร้อยละ 9 แต่มีผู้ป่วยมากถึงร้อยละ 89 ที่สามารถกำจัดเชื้อราไปได้เอง (spontaneous fungal clearance) โดยการให้ยาต้านเชื้อราไม่สัมพันธ์กับการกำจัดการสร้างนิคมของเชื้อรา และไม่สามารถป้องกันภาวะแทรกซ้อนหรือลดอัตราการเสียชีวิตได้⁷ (รูปที่ 4) รูปที่ 4 การศึกษาประโยชน์ของการรักษาภาวะ asymptomatic candiduria ในผู้ป่วยปลูกถ่ายไต

จากการศึกษาทั้ง 2 การศึกษาจึงสรุปได้ว่า ไม่แนะนำให้รักษา asymptomatic candiduria ในผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายไต อย่างไรก็ดีแพทย์พึงระวังผู้ป่วยที่มีภาวะ asymptomatic candiduria ในช่วง 1 เดือนแรกของการรักษา เนื่องจากเป็นช่วงเวลาที่พบการติดเชื้อแคนดิดาแบบรุกรานบ่อยที่สุด ควรพิจารณานำ foley catheter และ ureteric stent ออกเมื่อหมดข้อบ่งชี้ และอาจพิจารณาส่งตรวจ renal ultrasonography เพื่อมองหา obstruction หรือ aneurysm ซึ่งสัมพันธ์กับการติดเชื้อราดังกล่าวได้

บทสรุป

การสร้างนิคมของเชื้อราแคนดิดาในทางเดินหายใจของผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายปอด และในทางเดินปัสสาวะของผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายไต ไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อราแคนดิดาแบบรุกรานในภายหลัง และไม่แนะนำให้ยาต้านเชื้อราเพื่อรักษาภาวะนี้ ในทางตรงกันข้าม แพทย์ควรพิจารณาให้ยาต้านเชื้อราเพื่อรักษาผู้ป่วยที่มีการสร้างนิคมของเชื้อราแอสเปอร์จิลลัส ภายในช่วง 1 ปีแรกของการปลูกถ่ายปอด เพื่อลดความเสี่ยงต่อการติดเชื้อราแบบรุกรานที่อาจเกิดตามมาในภายหลัง

เอกสารอ้างอิง