Global guideline for the diagnosis and management of cryptococcosis

เมื่อเดือนกุมภาพันธ์ที่ผ่านมา ได้มีแนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาโรค Cryptococcosis ออกมาใหม่ โดยเป็นแนวทางเวชปฏิบัติระดับนานาชาติ มีการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบ และให้ความเห็นโดยผู้เชี่ยวชาญหลากหลายประเทศรวมถึงประเทศไทย บทความนี้จะสรุปประเด็นสำคัญที่ได้จากแนวทางเวชปฏิบัตินี้ โดยเน้นเฉพาะการรักษา Cryptococcal meningitis เท่านั้น

แนวทางการรักษา Cryptococcal meningitis

1. การรักษาในระยะ induction phase

• • สูตรยาที่แนะนำ คือ liposomal amphotericin B 3 – 4 มก./กก. หยดทางเส้นเลือดดำวันละครั้ง โดยให้ร่วมกับ flucytosine 25 มก./กก. รับประทานวันละ 4 ครั้ง โดยให้ยาทั้ง 2 ชนิดนาน 2 สัปดาห์
  • กรณีมีทรัพยากรจำกัด อาจเลือกใช้ liposomal amphotericin B 10 มก./กก. หยดทางเส้นเลือดดำครั้งเดียว และให้ร่วมกับยารับประทาน 2 ชนิด คือ flucytosine 25 มก./กก. วันละ 4 ครั้ง และ fluconazole 1,200 มก./วัน เป็นระยะเวลา 2 สัปดาห์ อย่างไรก็ดียาสูตรนี้แนะนำให้ใช้สำหรับผู้ป่วยที่ติดเชื้อเอชไอวีเท่านั้น
  • ควรพิจารณาส่งเพาะเชื้อราจากน้ำไขสันหลังซ้ำที่ 2 สัปดาห์ และพิจารณาให้ induction phase นานขึ้นหากยังพบว่ามีผลเพาะเชื้อบวก
  • ในผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อ C. gattii หรือภาพถ่ายรังสีพบ cryptococcoma พิจารณาให้ induction phase นานขึ้นเป็น 4 – 6 สัปดาห์
    

1. • Landmark trial ที่สำคัญของการรักษา cryptococcal meningitis (ภาพที่ 1) คือ การศึกษาแบบ RCT ที่ทำในเวียดนามและตีพิมพ์ในช่วง พ.ศ. 2556 ซึ่งพบว่าการรักษาด้วย combination therapy (amphotericin B deoxycholate และ flucytosine เป็นระยะเวลา 2 สัปดาห์) สามารถลดอัตราการเสียชีวิตที่ 2 สัปดาห์ได้
   • ข้อมูลภายหลังพบว่า การรักษาด้วย liposomal amphotericin B มีผลข้างเคียงน้อยกว่า จึงแนะนำให้ใช้ทดแทน
   • แม้จะมีการศึกษา ACTA (1-week combination) และ AMBITION (single high dose liposomal amphotericin B) ที่ออกมาในช่วงปี พ.ศ. 2561 และ พ.ศ. 2566 (ภาพที่ 1) ว่ามีประสิทธิภาพในการรักษาคล้ายคลึงกับสูตรยาดั้งเดิม แต่การศึกษาดังกล่าวทำในประเทศแอฟริกา และมีอัตราการเสียชีวิตที่ค่อนช้างสูง แนวทางเวชปฏิบัตินี้จึงไม่ได้แนะนำเป็นทางเลือกแรก
     แผนภาพที่ 1 landmark trial ที่สำคัญในการรักษา cryptococcal meningitis
     .
   • ในประเทศไทย มีข้อจำกัดของการเข้าถึงยา liposomal amphotericin B จึงอาจพิจารณาใช้ amphotericin B 0.7 – 1 มก./กก หยดทางเส้นเลือดดำวันละครั้ง ร่วมกับ flucytosine 25 มก./กก. รับประทานวันละ 4 ครั้งนาน 2 สัปดาห์เป็นทางเลือกแรก หรืออาจพิจารณาใช้ amphotericin B 0.7 – 1 มก.ร่วมกับ flucytosine 25 มก./กก. รับประทานวันละ 4 ครั้งนาน 1 สัปดาห์ ต่อด้วย fluconazole 1,200 มก./วันอีก 1 สัปดาห์ตามคำแนะนำแนวทางเวชปฏิบัติขององค์กรอนามัยโลก (ภาพที่ 2) ก็ได้
     แผนภาพที่ 2 แนวทางเวชปฏิบัติอื่น ๆ ในการรักษา cryptococcal meningitis.
     .
2. การรักษาในระยะ consolidation phase และ maintenance phase
   • แนะนำให้ fluconazole 400 – 800 มก./วัน รับประทานเป็นระยะเวลา 8 สัปดาห์ (ควรพิจารณาใช้ขนาด 800 มก./วัน หากไม่ได้รับสูตรยามาตรฐาน) ต่อด้วย fluconazole 200 มก./วัน รับประทานเป็นระยะเวลา 1 ปี หรือจนกว่า CD4 มากกว่า 100 เซลล์/ลบ.มม.และตรวจไม่พบ HIV viremia
3. การจัดการภาวะความดันในกระโหลกศีรษะสูง
   • กรณีความดันในกระโหลกศีรษะสูงกว่า 20 ซม.แนะนำให้เจาะระบายน้ำไขสันหลังวันละครั้งเพื่อลดความดัน โดยทั่วไปแนะนำให้ระบายน้ำไขสันหลังประมาณ 20 – 30 มล.เพื่อลดความดันร้อยละ 50 หรือลดให้ความดันต่ำกว่า 20 ซม.
   • กรณีความดันในกระโหลกศีรษะสูงอย่างต่อเนื่อง แม้ว่าจะได้ระบายน้ำไขสันหลังทุกวันแล้ว แนะนำให้พิจารณาใส่ lumbar drainage, VP shunt หรือ ventriculostomy
4. การค้นหาโรคประจำตัวของผู้ป่วย
   • ผู้ป่วยทุกรายควรได้รับการตรวจหาเชื้อเอชไอวี กรณีตรวจไม่พบการติดเชื้อเอชไอวี อาจพิจารณาหาสาเหตุอื่นเพิ่มเติม (ความเห็นผู้นิพนธ์ สาเหตุที่พบได้ในประเทศไทยได้แก่ idiopathic CD4 lymphopenia, anti-IFN gamma autoantibody และ anti-GM CSF autoantibody ทั้งนี้แนะนำให้ปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางด้านโรคติดเชื้อ หรือแพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางวิทยาภูมิคุ้มกันร่วมประเมิน)
5. การเริ่มยาต้านไวรัสเอชไอวี
   • โดยทั่วไปแนะนำให้รออย่างน้อย 4 – 6 สัปดาห์ เพื่อป้องกันการเกิดภาวะ IRIS
6. การจัดการผู้ป่วยที่มีอาการกำเริบ (clinical relapse)
   • ควรหาสาเหตุที่ทำให้อาการผู้ป่วยกำเริบ ทั้งสาเหตุที่เกิดจากการติดเชื้อและไม่ใช่การติดเชื้อ ทบทวนประวัติการได้ยาต้านเชื้อรา ความสม่ำเสมอในการรับประทานยา อันตรกิริยากับยาอื่น และแนะนำให้ส่งภาพถ่ายรังสีของสมองและตรวจน้ำไขสันหลังซ้ำ
   • ไม่แนะนำให้เริ่มรักษาใหม่ หากพบเฉพาะ persistent blood/CSF antigenemia หรือตรวจพบเฉพาะ Cryptococcus จากการตรวจ direct microscopy หรือตรวจพบน้ำตาลต่ำหรือโปรตีนสูง ตัวบ่งชี้ว่าน่าจะมี clinical relapse ที่สำคัญ คือ การเพาะเชื้อขึ้น Cryptococcus เท่านั้น
   • กรณีเพาะเชื้อขึ้น Cryptococcus ควรส่งตรวจความไวต่อยาต้านจุลชีพ และพิจารณาเริ่มรักษาด้วยสูตรยา induction ใหม่ที่เหมาะสม
   • กรณีสงสัยภาวะ Cryptococcus IRIS ให้เจาะระบายน้ำไขสันหลัง ให้ยารักษาตามอาการ และให้ยาต้านเชื้อราเดิมต่อโดยไม่จำเป็นต้องเริ่ม induction phase ใหม่ ไม่ต้องหยุดยาต้านไวรัสเอชไอวี กรณีอาการไม่ดีขึ้น หรืออาการรุนแรง อาจพิจารณาให้ prednisolone (0.5 – 1 มก./กก./วัน) หรือ dexamethasone (0.2 – 0.3 มก./กก./วัน) โดยค่อย ๆ ปรับลดขนาดยาจนหยุดยาได้ในระยะเวลา 4 – 6 สัปดาห์

1. Chang C, Harrison T, Bicanic T, et al. Lancet Infect Dis 2024 Feb 9:S1473-3099(23)00731-4.
2. Day J, Chau T, Wolbers M, et al. N Engl J Med 2013;14:1291-1302
3. Molloy S, Kanyama C, Heyderman R, et al. N Engl J Med 2018;378:1004-17
4. Jarvis J, Lawrence D, Meya D, et al. N Engl J Med 2022;386:1109-20.
5. Perfect J, Dismukes W, Dromer F, et al. Clin Infect Dis 2010:50:291-322.
6. NIH Cryptococcosis. Available at: https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/adult-and-adolescent-opportunistic-infection/cryptococcosis.
7. Available at: https://www.who.int/news/item/20-04-2022-rapid-advice-new-guidelines-for-simpler-safer-treatment-for-cryptococcal-disease-in-plhiv.