แนวทางการใช้ยา Doxycycline เพื่อป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์

นพ. ธเนศ สายลือนาม
หน่วยโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

ผศ. พญ. อรศรี วิทวัสมงคล
หน่วยโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ (Sexually Transmitted Infections, STIs) ยังคงเป็นปัญหาสำคัญทางสาธารณสุขในหลายประเทศทั่วโลก ข้อมูลจากองค์การอนามัยโลก (World Health Organization, WHO) ในปี ค.ศ. 2020 พบว่า มีผู้ป่วยรายใหม่กว่า 370 ล้านราย โดยสาเหตุส่วนใหญ่จากโรคหนองในเทียม (chlamydia) 129 ล้านราย, โรคหนองใน (gonorrhea) 82 ล้านราย และซิฟิลิส (syphilis) 7.1 ล้านราย องค์การอนามัยโลกประมาณการว่ามีผู้ป่วยรายใหม่ที่ได้รับการวินิจฉัยโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์จำนวนกว่า 1 ล้านรายต่อวัน ⁽¹⁾สำหรับประเทศไทย ข้อมูลจากกองระบาดวิทยา กรมควบคุมโรคพบว่า สถานการณ์โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ในปี พ.ศ. 2566 ยังคงมีแนวโน้มเพิ่มสูงขึ้น พบอัตราป่วยโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ 5 โรคหลัก ได้แก่ ซิฟิลิส หนองใน หนองในเทียม แผลริมอ่อน และกามโรคของต่อมและท่อน้ำเหลือง เท่ากับ 53 รายต่อประชากรแสนราย เพิ่มขึ้น 1.6 เท่าเทียบกับปี พ.ศ. 2565 โดยพบโรคซิฟิลิสสูงสุด 28.1 รายต่อประชากรแสนราย เพิ่มขึ้น 1.5 เท่าจากปี พ.ศ. 2565  รองลงมาคือ โรคหนองใน 17.2 รายต่อประชากรแสนราย เพิ่มขึ้น 2 เท่าจากปี พ.ศ. 2565 กลุ่มวัยรุ่นและผู้ใหญ่ตอนต้นอายุ 15 – 24 ปี เป็นกลุ่มที่มีอัตราการติดเชื้อสูงสุดและมีแนวโน้มเพิ่มขึ้น ซึ่งสัมพันธ์กับการมีพฤติกรรมทางเพศที่ไม่ปลอดภัย เช่น การไม่ใช้ถุงยางอนามัย การมีเพศสัมพันธ์ตั้งแต่อายุยังน้อย เปลี่ยนคู่นอนบ่อย หรือมีเพศสัมพันธ์แบบคืนเดียว (one night stand) โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์เหล่านี้ส่งผลกระทบต่อสุขภาพทางเพศ (sexual health) และเพิ่มโอกาสเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวีขึ้น 5 – 9 เท่า นอกจากนี้หากมีภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบ (Pelvic Inflammatory Disease, PID) อาจส่งผลกระทบต่ออนามัยการเจริญพันธุ์ (reproductive health) นำมาสู่ภาวะมีบุตรยากได้ ⁽¹⁾⁽²⁾

กองโรคเอดส์และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข ได้ให้คำแนะนำหลักการเพื่อป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ได้แก่ การใช้ถุงยางอนามัยทุกครั้งที่มีเพศสัมพันธ์ หมั่นตรวจคัดกรองหาการติดเชื้ออย่างสม่ำเสมอเมื่อมีพฤติกรรมเสี่ยง หากมีอาการสงสัยโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ทั้งในตนเองและคู่นอน ควรรีบพบแพทย์เพื่อตรวจเพิ่มเติมและรับการรักษาโดยเร็ว⁽³⁾  ปัจจุบันมีการใช้ยาเพื่อป้องกันโรคติดเชื้อหลังสัมผัสโรค (Post-Exposure Prophylaxis, PEP) เพิ่มมากขึ้น รวมถึงการใช้ยาเพื่อป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ยา doxycycline มีการใช้เพื่อป้องกันโรคมาลาเรีย (malaria) โรคลายม์ (Lyme disease) และใช้สำหรับรักษา chlamydia สามารถใช้รักษา syphilis ได้ในกรณีที่แพ้ penicillin รุนแรง ปัจจุบันไม่แนะนำให้ใช้รักษาหนองในจากเชื้อ N. gonorrhoeae เนื่องจากดื้อยาในกลุ่มนี้ แต่เชื้อนี้บางสายพันธุ์ในสหรัฐอเมริกายังคงไวต่อยา อย่างไรก็ตามยังไม่เคยมีการนำยานี้มาใช้เพื่อป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์หลังสัมผัสเสี่ยงต่อการติดเชื้อ ในเดือนมิถุนายน พ.ศ. 2567 ศูนย์ควบคุมโรคติดต่อสหรัฐอเมริกา (Center for Disease Control and Prevention, CDC) ได้ออกคำแนะนำแนวทางการใช้ยา doxycycline เพื่อป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์หลังสัมผัสโรค (doxycycline Post-Exposure Prophylaxis, doxy PEP) โดยมีข้อมูลการศึกษาด้านประสิทธิภาพและข้อพึงระวังของการใช้ยา ดังนี้⁽⁴⁾

ข้อมูลการศึกษาด้านประสิทธิภาพในการป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ของ doxy PEP

• • IPERGAY Study ⁽⁵⁾: การศึกษาแบบสุ่มในประเทศฝรั่งเศส ปี พ.ศ. 2558 ในอาสาสมัครอายุ ≥ 18 ปี เพศชายที่มีเพศสัมพันธ์กับชาย (men who have sex with men, MSM) และสตรีข้ามเพศ (transgender women, TGW) ที่ไม่ติดเชื้อเอชไอวีและกำลังรับประทานยาป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี (HIV pre-exposure prophylaxis, HIV PrEP) จำนวน 232 ราย เปรียบเทียบอุบัติการณ์เกิดโรค syphilis, chlamydia และ gonorrhea ในกลุ่มที่ได้ doxy PEP คือ รับประทานยา doxycycline ขนาด 200 มิลลิกรัมภายใน 24 – 72 ชั่วโมงหลังมีเพศสัมพันธ์ทางทวารหนักหรือทางปากโดยไม่ใช้ถุงยางอนามัย (รับประทานยาสูงสุดไม่เกิน 3 โด๊สต่อสัปดาห์) กับกลุ่มที่ไม่ได้ doxy PEP ติดตามเป็นระยะเวลา 10 เดือน พบว่าในกลุ่มที่ได้ doxy PEP สามารถลดการติดเชื้อ chlamydia ได้ร้อยละ 70 (HR 0.30, 95% CI =0.13-0.70) และลดการติดเชื้อ syphilis ได้ร้อยละ 73 (HR 0.27, 95% CI = 0.07-0.98) ในขณะที่การติดเชื้อ gonorrhea ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยทางสถิติ
  • DoxyPEP Study ⁽⁶⁾: การศึกษาแบบสุ่มในประเทศสหรัฐอเมริกา ปี พ.ศ. 2565 ในอาสาสมัครอายุ ≥ 18 ปี กลุ่ม MSM และ transgender women จำนวนทั้งหมด 501 ราย ประกอบด้วยผู้ติดเชื้อ HIV จำนวน 174 รายและผู้ไม่ติดเชื้อ HIV จำนวน 327 ราย ที่กำลังรับประทาน HIV PrEP ร่วมกับมีประวัติมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ใช้ถุงยางอนามัยกับคู่นอนเพศชายและมีประวัติ STIs ภายในระยะเวลา 12 เดือน เปรียบเทียบกลุ่มที่ได้ doxy PEP (รับประทานยา doxycycline ขนาด 200 มิลลิกรัมภายใน 24 – 72 ชั่วโมง สูงสุดไม่เกิน 1 โด๊สต่อวัน) กับกลุ่มที่ไม่ได้ doxy PEP ติดตามเป็นระยะเวลา 12 เดือนพบว่า
    • ในกลุ่มผู้ไม่ติดเชื้อ HIV: doxy PEP สามารถลดการติดเชื้อ gonorrhea ได้ร้อยละ 55 (RR 0.45, 95% CI =0.34-0.65), ลดการติดเชื้อ chlamydia ได้ร้อยละ 88 (RR 0.12, 95% CI = 0.05-0.25) และลดการติดเชื้อ syphilis ได้ร้อยละ 87 (RR 0.13, 95% CI = 0.03-0.59)
    • ในกลุ่มผู้ป่วย HIV: doxy PEP สามารถลดอัตราการติดเชื้อ gonorrhea ได้ร้อยละ 57 (RR 0.43, 95% CI =0.26-0.71), ลดการติดเชื้อ chlamydia ได้ร้อยละ 74 (RR 0.26, 95% CI = 0.12-0.57) และลดการติดเชื้อ syphilis ได้ร้อยละ 77 (RR 0.23, 95% CI = 0.04-1.29)

โดยร้อยละ 86 ของอาสาสมัครที่ได้รับยา doxy PEP รายงานว่ารับประทานยาสม่ำเสมอและร้อยละ 71 รายงานว่าไม่เคยลืมรับประทานยาภายใน 72 ชั่วโมงหลังมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่ใช้ถุงยางอนามัย

• • ANRS DOXYVAC Study ⁽⁷⁾: การศึกษาแบบสุ่มในประเทศฝรั่งเศส ปี พ.ศ. 2565 ในอาสาสมัครอายุ ≥ 18 ปี กลุ่ม MSM ที่รับประทาน HIV PrEP มาระยะเวลาอย่างน้อย 6 เดือนและมีประวัติ STIs ภายในระยะเวลา 12 เดือน จำนวน 502 ราย โดยกลุ่มที่ได้รับ doxy PEP จำนวน 332 ราย รับประทานยาภายใน 24-72 ชั่วโมง ติดตามเป็นระยะเวลา 96 สัปดาห์ พบว่า Doxy PEP สามารถลดอัตราการติดเชื้อ gonorrhea ได้ร้อยละ 51 (adjust HR 0.49, 95% CI =0.32-0.76), ลดการติดเชื้อ chlamydia ได้ร้อยละ 89 (adjust HR 0.11, 95% CI =0.04-0.30) และลดการติดเชื้อ syphilis ได้ร้อยละ 79 (adjust HR 0.21, 95% CI = 0.09-0.47)
  • dPEP Study ^(8,9): การศึกษาแบบสุ่มในประเทศเคนยา ปี พ.ศ. 2563 ในอาสาสมัครเพศหญิงอายุ 18 – 30 ปี จำนวน 449 ราย ให้ยา doxycycline ขนาด 200 มิลลิกรัมภายใน 72 ชั่วโมง ติดตามเป็นระยะเวลา 12 เดือน พบว่า ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติของการเกิดโรค gonorrhea และ chlamydia ทั้งกลุ่มที่ได้ doxy PEP และไม่ได้ doxy PEP อย่างไรก็ตาม การศึกษานี้มีข้อจำกัดในการวัดประสิทธิภาพของ doxy PEP สำหรับป้องกัน STIs ในด้านของความสม่ำเสมอในการรับประทานยา เนื่องจากเมื่อตรวจวัดระดับยา doxycycline ในอาสาสมัครกลุ่ม doxy PEP พบว่า มีเพียงร้อยละ 29 ของอาสาสมัครที่ตรวจพบระดับยา doxycycline ในเส้นผม แม้ว่าจะมีรายงานจากการติดตามรายสัปดาห์ว่าในกลุ่มที่ได้ doxy PEP มีการรับประทานยาร้อยละ 78 หลังสัมผัสเสี่ยง

ข้อมูลด้านอาการไม่พึงประสงค์ขณะรับประทาน doxy PEP

• • พบรายงานผลข้างเคียงต่อระบบทางเดินอาหาร ในการศึกษา IPERGAY Study พบอาการ gastrointestinal discomfort ในกลุ่มอาสาสมัครที่ได้ doxy PEP มากกว่าเมื่อเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้ doxy PEP (53% versus 41%, P=0.05) และในการศึกษา DOXYVAC Study มีเพียงร้อยละ 0.9 ของอาสาสมัครที่ได้ doxy PEP ที่มีผลข้างเคียงต่อระบบทางเดินอาหารจนต้องหยุดรับประทานยา
  • ข้อมูลการศึกษาในปัจจุบันไม่พบอาการไม่พึงประสงค์ชนิดรุนแรงจากการใช้ doxy PEP

ข้อมูลโอกาสการเกิดเชื้อแบคทีเรียดื้อยาปฏิชีวนะ

การใช้ doxy PEP อาจก่อให้เกิดเชื้อแบคทีเรียดื้อยาได้ ทั้งในกลุ่มที่ก่อโรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์และแบคทีเรียกลุ่มอื่นๆที่พบบ่อย สำหรับการศึกษา doxy PEP พบข้อมูลการดื้อยา ดังนี้

• • ในการศึกษา DoxyPEP Study เมื่อติดตามเป็นระยะเวลา 12 เดือน ในอาสาสมัครกลุ่มที่ได้ doxy PEP พบการเพิ่มขึ้น
    ของ tetracycline resistance N. gonorrhoeae จากก่อนเริ่มทำการศึกษาร้อยละ 24 เป็นร้อยละ 30 และพบการเพิ่มขึ้นของ tetracycline resistance Staphylococcus aureus จากก่อนเริ่มทำการศึกษาร้อยละ 5 เป็นร้อยละ 13 ในขณะที่ไม่พบความเปลี่ยนแปลงของอัตราการเกิดเชื้อดื้อยาในกลุ่มที่ไม่ได้รับ doxy PEP
  • ในการศึกษา ANRS DOXYVAC Study ทำการทดสอบเชื้อ N. gonorrhoeae ของอาสาสมัครจำนวน 7 ตัวอย่างก่อนเริ่มทำการศึกษา พบว่าทั้งหมดดื้อยาปฏิชีวนะ tetracycline (MIC >0.5 mg/L) แต่ไม่พบการดื้อยา tetracycline ในระดับสูง (high-level resistance, MIC > 8 mg/L) อย่างไรก็ตามเมื่อติดตามจนสิ้นสุดการศึกษาพบว่า ในอาสาสมัครกลุ่มที่ได้ doxy PEP ตรวจพบ high-level tetracycline resistance N. gonorrhoeae ร้อยละ 33 (7 จาก 21 ตัวอย่าง) ซึ่งมีจำนวนมากกว่าเมื่อเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้ doxy PEP พบ high level tetracycline resistance gonorrhea เพียงร้อยละ 19 (7 จาก 37 ตัวอย่าง)

ยา doxycycline มีใช้มานานในการรักษาสิวและป้องกันมาลาเรีย การศึกษาส่วนใหญ่ไม่พบความสัมพันธ์ระหว่างการใช้ doxycycline ทุกวันกับการเกิดเชื้อดื้อยา doxycycline ในกลุ่มเชื้อแบคทีเรียที่ก่อโรคในทางเดินอาหาร Cutibacterium acnes และ Staphylococcus epidermis อย่างไรก็ตาม ยังไม่สามารถสรุปข้อมูลการดื้อยาจากการศึกษาเหล่านี้ได้ เนื่องจากมีความแตกต่างกันในหลายด้านทั้งจำนวนเชื้อที่แยกได้ ขนาดของยาและระยะเวลาที่ใช้ในการรักษา

เป้าหมายของ doxy PEP เพื่อใช้สำหรับบุคคลกลุ่มเสี่ยงสูงที่จะได้รับประโยชน์สูงสุดและการใช้ยาปฏิชีวนะให้น้อยที่สุด จากการศึกษา DoxyPEP Study พบว่า ในกลุ่มอาสาสมัครที่ได้ doxy PEP การรับประทาน doxycycline เฉลี่ย 43 โด๊สจะสามารถป้องกันการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ได้ 1.3 ครั้งต่อปี อย่างไรก็ตาม แม้การใช้ doxy PEP จะมีข้อมูลประสิทธิภาพในการป้องกันการติดเชื้อ chlamydia, gonorrhea และ syphilis ในกลุ่ม MSM และ transgender women ซึ่งเป็นกลุ่มประชากรที่มีสัดส่วนการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์สูงที่สุด แต่ประสิทธิภาพจะเพิ่มสูงขึ้นเมื่อใช้ doxy PEP ในกลุ่มเสี่ยงที่มีประวัติการการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ร่วมด้วย โดยจากการศึกษาในประเทศสหรัฐอเมริกา อาสาสมัคร MSM, transgender women และเพศชายแต่กำเนิดที่ไม่ระบุเพศสภาพ พบว่าเมื่อเริ่มใช้ doxy PEP เป็นเวลา 12 เดือนหลังจากได้รับการวินิจฉัย STIs เป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพที่สุด สามารถป้องกัน STIs ในภาพรวมได้ร้อยละ 42 และเมื่อมีผู้ใช้ doxy PEP 2.2 คนเป็นระยะเวลา 1 ปีจะสามารถป้องกันการติดเชื้อ STIs ได้หนึ่งครั้ง (number needed to treat for one year to avert one STI diagnosis, NNT = 2.2)  ⁽¹⁰⁾ ดังนั้น เพื่อให้เกิดประโยชน์สูงสุดและไม่ให้มีการใช้ยาปฏิชีวนะในวงกว้างจนเกินไป ศูนย์ควบคุมโรคติดต่อสหรัฐอเมริกา (Center for Disease Control and Prevention, CDC) ได้ให้คำแนะนำการใช้ doxy PEP ในกลุ่มเสี่ยงที่มีข้อบ่งชี้ ดังนี้

การนำมาตราการ doxy PEP ไปใช้ในเวชปฏิบัติจะต้องคำนึงถึงสถานการณ์การดื้อยาและผลข้างเคียงในระยะยาว ในประเทศไทยข้อมูลการเฝ้าระวังเชื้อดื้อยาจากศูนย์เฝ้าระวังเชื้อดื้อยาต้านจุลชีพแห่งชาติ (National Antimicrobial Resistant Surveillance Thailand, NARST) สถาบันวิจัยวิทยาศาสตร์สาธารณสุข กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ ในระหว่างปี พ.ศ. 2561 – 2563 พบว่า เชื้อ N. gonorrhoeae ดื้อยาปฏิชีวนะกลุ่ม tetracycline ถึงร้อยละ 73 – 87 ^(11,12)  จึงอาจส่งผลต่อประสิทธิภาพของมาตราการ doxy PEP ในการป้องกันการติดเชื้อ N. Gonorrhoeae ในประเทศไทย

สรุป

การป้องกันและควบคุมโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ยังคงมีความจำเป็นต้องใช้หลายมาตรการร่วมกัน ได้แก่ การใช้ถุงยางอนามัยเป็นมาตรการหลัก การลดพฤติกรรมทางเพศที่ไม่ปลอดภัย การตรวจคัดกรองหาการติดเชื้อเมื่อมีพฤติกรรมเสี่ยง และรีบเข้ารับการรักษาเมื่อมีพบการติดเชื้อ การใช้นำ doxy PEP ไปใช้ควรจำกัดเฉพาะกลุ่มเสี่ยงสูงสุดและคำนึงถึงสถานการณ์เชื้อดื้อยาในประเทศ

1. Sexually transmitted infections (STIs) [Internet]. Who.int. [cited 2024 Aug 17]. Available from: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/sexually-transmitted-infections-(stis)
2. HIV info HUB [Internet]. Moph.go.th. [cited 2024 Aug 17]. Available from: https://hivhub.ddc.moph.go.th/epidemic.php
3. News&update by DAS ฮาวทู “ส่อง ใส่ แซ่บ” ต้อนรับหน้าร้อน ก่อนไปเจอเธอว์ [Internet]. Moph.go.th. [cited 2024 Aug 17]. Available from: https://ddc.moph.go.th/das/news.php?news=42015&deptcode=
4. Bachmann LH, Barbee LA, Chan P, Reno H, Workowski KA, Hoover K, et al. CDC clinical guidelines on the use of doxycycline postexposure prophylaxis for bacterial sexually transmitted infection prevention, United States, 2024. MMWR Recomm Rep [Internet]. 2024;73(2):1–8. Available from: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.rr7302a1
5. Molina J-M, Charreau I, Chidiac C, Pialoux G, Cua E, Delaugerre C, et al. Post-exposure prophylaxis with doxycycline to prevent sexually transmitted infections in men who have sex with men: an open-label randomised substudy of the ANRS IPERGAY trial. Lancet Infect Dis [Internet]. 2018;18(3):308–17. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/s1473-3099(17)30725-9
6. Luetkemeyer AF, Donnell D, Dombrowski JC, Cohen S, Grabow C, Brown CE, et al. Postexposure doxycycline to prevent bacterial sexually transmitted infections. N Engl J Med [Internet]. 2023;388(14):1296–306. Available from: http://dx.doi.org/10.1056/nejmoa2211934
7. Molina J-M, Bercot B, Assoumou L, Rubenstein E, Algarte-Genin M, Pialoux G, et al. Doxycycline prophylaxis and meningococcal group B vaccine to prevent bacterial sexually transmitted infections in France (ANRS 174 DOXYVAC): a multicentre, open-label, randomised trial with a 2 × 2 factorial design. Lancet Infect Dis [Internet]. 2024; Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(24)00236-6
8. Stewart J, Oware K, Donnell D, Violette LR, Odoyo J, Soge OO, et al. Doxycycline prophylaxis to prevent sexually transmitted infections in women. N Engl J Med [Internet]. 2023;389(25):2331–40. Available from: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa2304007
9. Stewart J, Donnell D, Violette L. Self-reported adherence to event-driven doxycycline postexposure prophylaxis for sexually transmitted infection prevention among cisgender women. STI and HIV World Congress. Chicago, IL; 2023.
10. Traeger MW, Mayer KH, Krakower DS, Gitin S, Jenness SM, Marcus JL. Potential impact of doxycycline post-exposure prophylaxis prescribing strategies on incidence of bacterial sexually transmitted infections. Clin Infect Dis [Internet]. 2023; Available from: http://dx.doi.org/10.1093/cid/ciad488
11. NARST: National antimicrobial resistance surveillance center, THAILAND [Internet]. Moph.go.th. [cited 2024 Aug 17]. Available from: http://narst.dmsc.moph.go.th/
12. Moph.go.th. [cited 2024 Aug 17]. Available from: https://ddc.moph.go.th/uploads/publish/1580420240617095817.pdf