CIMjournal

เรื่องที่แพทย์สาขาภูมิแพ้และอิมมูโนฯ …ควรติดตาม เดือน พ.ค. – ส.ค. 2565

.
พญ.อรพรรณ โพชนุกูล

ศ. ดร. พญ. อรพรรณ โพชนุกูล
ผู้อำนวยการศูนย์ความเป็นเลิศทางด้านโรคภูมิแพ้ โรคหืด และโรคระบบหายใจ
โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติ

 

ในช่วงปีนี้ได้มีการ update แนวทางการรักษาโรคหืดและโรคภูมิแพ้ ทั้งของไทยและต่างประเทศ เนื้อหาในตอนนี้หมอจึงสรุปแนวทางการรักษาโรคหืด สำหรับเด็กและผู้ใหญ่ของประเทศไทยมาให้ทุกท่านได้อ่านกันคะ สำหรับแนวทางการรักษาโรคหืดในผู้ใหญ่เจ้าภาพในการจัดทำโดยสมาคมสภาองค์กรโรคหืดแห่งประเทศไทย (Thai Asthma Council: TAC) ได้รับการตีพิมพ์ในวารสาร Asia Pacific Journal of Allergy and Immunology 2022 ส่วนแนวทางการรักษาในเด็ก เจ้าภาพคือ สมาคมภูมิแพ้และอิมมูโนวิทยาแห่งประเทศไทย สามารถดาวน์โหลดดูฉบับเต็มได้ที่เว็บไซต์ของสมาคมคะ (www.allergy.or.th) บทความตอนนี้หมอจึงสรุปภาพรวมทั้งในเด็กและผู้ใหญ่ มาให้ทุกท่านได้อ่านกันคะ


1. การวินิจฉัยโรคหืด

การวินิจฉัยโรคหืดในผู้ใหญ่ ควรมีทั้งประวัติ และยืนยันการวินิจฉัยด้วยสมรรถภาพปอด โดยแนะนำให้ทดสอบสมรรถภาพปอดตอนเริ่มวินิจฉัยและหลังการรักษาเพื่อช่วยในการวินิจฉัย ประเมินความรุนแรง และพยากรณ์โรค ประวัติ ได้แก่ ไอหายใจเสียงวี้ด หายใจเหนื่อย แน่นหน้าอก มักเป็นช่วงกลางคืนหรือช่วงเช้ามืด หลังได้รับสิ่งกระตุ้นต่าง ๆ โดยอาการจะดีขึ้น เมื่อได้รับยาสเตียรอยด์แบบสูดเข้าปอดหรือ ยาขยายหลอดลม การประเมินสมรรถภาพปอด ได้แก่ Spirometry ที่มีค่า FEV1/FVC น้อยกว่า 0.75 – 0.80 หรือมี bronchodilator reversibility test ที่ค่า FEV1 เพิ่มขึ้นจากเดิม 200 ml หรือ 12% หรือ ค่า PEF ที่เพิ่มขึ้นหลังได้รับยาขยายหลอดลมหรือรักษาด้วยสเตียรอยด์มากกว่า 60 L/min หรือมากกว่า 20% หรือมี PEFR variability มากกว่า 10%

การวินิจฉัยโรคหืดในเด็กอายุน้อยกว่า 5 ปีที่ไม่สามารถทดสอบสมรรถภาพปอดได้ ให้วินิจฉัยจากประวัติและตอบสนองต่อการรักษา โดยประวัติที่สำคัญคือ หายใจมีเสียงวี้ดตั้งแต่สามครั้งขึ้นไป หรือ มีอาการไม่ถึง 3 ครั้งแต่รุนแรงจนต้องเข้านอน รพ. หรือได้ยา systemic steroids ตั้งแต่สองครั้งขึ้นไปใน 6 เดือน ซึ่งหากมีอาการข้อใดข้อหนึ่งดังต่อไปนี้ให้รักษาแบบโรคหืด โดยยาที่แนะนำให้เริ่มต้นรักษาโรคหืดในเด็กคือ low dose ICS หรือ antileukotriene (ถ้าไม่สามารถใช้ ICS ได้) สำหรับเด็กอายุมากกว่า 5 ปีวินิจฉัยคล้ายแนวทางของผู้ใหญ่ คืออาศัยประวัติและประเมินการตอบสนองชัดเจนต่อยาขยายหลอดลม เช่น พ่นยาแล้วดีขึ้น (ประเมินโดยแพทย์) หรือ ค่า PEF หรือ FEV1 ที่เพิ่มขึ้น > 12% หรือ PEF variability > 13%  


2. การเริ่มยารักษาโรคหืด

ควรประเมินระดับการควบคุมโรคและปัจจัยเสี่ยง (future risk) เสมอทั้งก่อนและหลังรักษา โดยดูอาการในช่วง 4 สัปดาห์ที่ผ่านมา ได้แก่ อาการกลางวัน อาการกลางคืน ขีดจำกัดในการทำกิจกรรม และการใช้ยาขยายหลอดลมเวลามีอาการ (SABA) ส่วนการประเมิน future risk เพื่อให้การรักษาได้จำเพาะขึ้นเป็น personalized treatment โดยความเสี่ยง ได้แก่ risk of exacerbation ประกอบด้วย มีอาการหอบกำเริบรุนแรงในปีที่ผ่านมา ประวัติที่เคยใส่เครื่องช่วยหายใจ หรืออยู่ใน ICU ใช้ยา SABA มากเกินไป ไม่ได้รับ ICS พ่นยาไม่สม่ำเสมอ มี co-morbidities ที่ทำให้หอบกำเริบ ได้แก่ ไซนัสอักเสบ โรคอ้วน กรดไหลย้อน แพ้อาหาร การตั้งครรภ์ การได้รับมลพิษ ควันบุหรี่ หรือถูกกระตุ้นด้วยสารก่อภูมิแพ้ (ในคนที่ถูก sensitized) ค่า FEV1 น้อยกว่า 60% ความเสี่ยงในการเกิดผลข้างเคียงของยา (ใช้ยาสเตียรอยด์ชนิดรับประทาน หรือพ่นสเตียรอยด์ขนาดสูง) สำหรับระดับการควบคุมโรคในแนวทางของผู้ใหญ่แบ่งเป็น uncontrolled และ well controlled ส่วนในเด็กแบ่งเป็น well controlled, partly controlled และ uncontrolled หากควบคุมอาการได้ไม่ดี หรือมีอาการน้อยแต่มีปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้หอบกำเริบก็ควรให้ยารักษาเพื่อควบคุมอาการ

การเลือกยาควบคุมอาการ (controller medications) คือยาที่ใช้ทุกวันเพื่อรักษาโรคหืด ป้องกันอาการหอบกำเริบ และทำให้สมรรถภาพปอดดีขึ้น แนวทางการรักษาในผู้ใหญ่ กรณีไม่เคยรักษามาก่อน ขึ้นอยู่กับความถี่ของอาการและ future risk กรณีที่มีอาการนาน ๆ ครั้งน้อยกว่าสองครั้งต่อเดือนแต่มีปัจจัยเสี่ยงในการหอบกำเริบ แนะนำให้เริ่มใช้ยาควบคุมอาการคือ low dose ICS ส่วนที่มีอาการหอบบ่อยกว่านี้หรือมีอาการกลางคืนมากกว่าหรือเท่ากับหนึ่งครั้งต่อสัปดาห์สามารถเริ่ม start controller เป็น low dose ICS+LABA ได้เลย สำหรับแนวทางในเด็กแบ่งเป็น 3 ช่วงอายุคือ อายุ < 5 ปี 6-11 ปี และ > 12 ปี โดยยาควบคุมอาการที่เริ่มใช้ในเด็กทุกช่วงอายุคือ low dose ICS (alternative option LTRA) หากอาการไม่ดีขึ้นให้ ในเด็กอายุน้อยกว่า 5 ปีให้ medium dose ICS หรือ ICS+LTRA ส่วนอายุ 6 ปีขึ้นไปให้ยา ICS+LABA แล้วค่อย add-on ยากลุ่มอื่นเช่น LTRA, tiotropium, theophylline และในคนไข้เด็กอายุ 12 ปีขึ้นไป หากมีอาการนานๆครั้ง/อาการน้อย อาจให้ ICS/formoterol เวลามีอาการได้ โดยไม่ต้องให้ยาทุกวัน ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับความรุนแรงและปัจจัยเสี่ยงในการหอบกำเริบ

ในกรณีที่เริ่มยาควบคุมอาการไปแล้วให้นัดติดตามอาการเป็นระยะเช่นที่ 1 – 3 เดือน หากประเมินแล้วอาการยังไม่ควบคุม ให้มีการพิจารณาเพิ่มขนาดและให้ยากลุ่ม add-on therapy หากผู้ป่วยใช้ยาอย่างสม่ำเสมอแล้วอาการควบคุมได้ดีเป็นระยะเวลาอย่างน้อย 6 เดือนและไม่มีความเสี่ยงในการเกิดหืดกำเริบก็สามารถพิจารณาปรับลดขนาดยาลงได้ ในคนไข้ผู้ใหญ่หากลดยาลงต่ำสุดแล้วไม่มีอาการให้คงการรักษาด้วย ICS ไปตลอดชีวิต ส่วนในคนไข้เด็ก หากลดยาลงขนาดต่ำสุดแล้วไม่มีอาการอย่างน้อยหนึ่งปี แล้วไม่มีปัจจัยเสี่ยงสามารถหยุดยาได้

กล่าวโดยสรุปคือ แนวทางการรักษาโรคหืดสำหรับประเทศไทย ในผู้ใหญ่ แนะนำให้ยาควบคุมอาการทุกวัน หากอาการดีขึ้นให้ค่อยๆลดยาช้า ๆ และคงยาขนาดต่ำ ๆ ไปตลอดชีวิต แต่ในคนไข้เด็กอาจหยุดยาได้บ้าง โดยการลดยาควรคำนึงถึงว่ามีปัจจัยเสี่ยงในการเกิดหืดกำเริบหรือปล่าว


3. การรักษาโรคหืดกำเริบเฉียบพลันในเด็ก

กรณีอาการไม่รุนแรง (mild to moderate exacerbation) ได้แก่ oxygen saturation มากกว่าหรือเท่ากับ 92% (ในเด็ก) หรือ มากกว่า 90% (ในผู้ใหญ่) ให้การรักษาโยการพ่นยา SABA MDI with spacer หรือ nebulization โดยให้ทุก 20 นาทีให้ 1 ชม แรก ร่วมกับให้ systemic steroids ในคนไข้เด็กอาจใช้ nebulized high dose ICS (0.5 – 1 mg of budesonide/1 mg fluticasone) โดยให้พ่นร่วมกับ salbutamol ทุก 20 นาที 3 ครั้ง หลังจากนั้น ประเมินซ้ำหลังรักษาไป 1 ชม. ถ้าดีขึ้นให้กลับบ้าน และให้ยากลับบ้านเป็น salbutamol พ่น ร่วมกับ prednisolone แล้วนัดติดตามอาการ 1 สัปดาห์

กรณีอาการรุนแรงหรือมีประวัติเสี่ยงสูง เช่น oxygen < 92% (ในเด็ก) หรือ < 90% (ในผู้ใหญ่) หรือ impending respiratory failure (เช่น ซึม หยุดหายใจ หัวใจเต้นช้า ไม่ได้ยินเสียงวี้ด) ให้ออกซิเจน โดย ให้คงระดับไว้ที่มากกว่าหรือเท่ากับ 93 – 95% ให้ nebulized SABA+ipratropium bromide ทุก 20 นาที 3 ครั้งในชม.แรก ให้ systemic steroids และ high dose ICS (ในเด็ก) ส่วนในผู้ใหญ่ใช้คำว่า หรือ high dose ICS โดย systemic steroids โดยอาจให้ตัวไหนก็ได้ทั้ง prednisolone, methylprednisolone, hydrocortisone, dexamethasone และอาจพิจารณาให้ magnesium sulfate 25 – 50 มก/กก. (ขนาดสูงสุด 2 กรัมต่อครั้ง) หากรักษาเต็มที่ไป 1 ชั่วโมงแล้วไม่ดีขึ้น


4. การรักษาโรคหืดที่รักษายาก

คนไข้ที่ได้รับการรักษาด้วย medium to high dose ICS+LABA แล้วยังมีอาการหอบกำเริบ ซึ่งควรยืนยันการวินิจฉัย ประเมินเรื่อง compliance, comorbidities หากไม่มีปัญหาเหล่านี้ให้วินิจฉัยว่าเป็น severe asthma ซึ่งควรรักษาแบบ personalized treatment ด้วยการตรวจเพิ่มเติมเพื่อดูว่าเป็น Th2 inflammation asthma หรือปล่าว เช่น ดู blood/sputum eosinophils, exhaled nitric oxide, allergy testing or Total IgE เพื่อให้การรักษาด้วย biologic treatment ได้แก่ Anti-IgE, Anti IL-5, Anti IL-4 receptor ส่วนกลุ่ม Th2 low asthma อาจให้ tiotropium bromide, LAMA, low dose macrolide หรือ bronchial thermoplasty

ในช่วงเร็ว ๆ นี้ก็จะมีวันสำคัญเกี่ยวกับโรคหืดและภูมิแพ้ คือ World asthma day ซึ่งตรงกับวันที่ 3 พ.ค. ซึ่งธีมของงานในปีนี้คือ Closing gaps in Asthma Care โดยเน้นให้คนไข้เข้าถึงการรักษาและยาอย่างเท่าเทียมกัน แนวทางการรักษาที่ใช้ได้ทั้งในกลุ่ม primary/secondary/tertiary care สร้างการตระหนักรู้เรื่องโรคสำหรับบุคลากรทางการแพทย์ ซึ่งกิจกรรมที่จะทำโดยสมาคมสภาองค์กรโรคหืดแห่งประเทศไทยในช่วงเดือน พ.ค. นี้ค่ะ จัดทำสื่อเพื่อรณรงค์เกี่ยวกับผลกระทบของภาวะโรคร้อน มลพิษต่อโรคหืด โดยทำร่วมกันกับภาคประชาชนและศิลปิน นอกจากนี้ยังร่วมกันกับประเทศต่าง ๆ ในภูมิภาคเอเชียจัดงานประชุมวิชาการออนไลน์เกี่ยวกับบทบาทของแต่ละประเทศในการรักษาโรคหืด นอกจากนี้ ในเดือนถัดไปก็เป็น World Allergy Week 2022 ในช่วงวันที่ 5 – 11 มิ.ย. โดยในปีนี้ธีมคือ connection between asthma and allergic airway diseases เนื่องจากโรคภูมิแพ้เป็นโรคที่เป็น systemic diseases โดยผื่นแพ้ผิวหนัง (atopic dermatitis) จมูกอักเสบภูมิแพ้ และโรคหืด และมักพบร่วมกันได้มากว่าหนึ่งชนิดในคนเดียวกัน โดยเฉพาะคนที่เป็นผื่นแพ้ผิวหนังตั้งแต่เด็ก จะเพิ่มความเสี่ยงต่อโรคหืดและแพ้อากาศได้สูง   

 

สำหรับแพทย์ท่านใดที่สนใจจะอัพเดทวิชาการใหม่ ๆ ที่ต่างประเทศ ตอนนี้หลายประเทศก็เปิดให้มีการประชุมออนไซต์แล้ว

งานประชุมสาขาภูมิแพ้และอิมมูโนฯ ที่น่าสนใจ ปี 2565

EAACI congress (European Academy of Allergy and Clinical Immunology) จัดขึ้นในวันที่ 1 – 3 ก.ค. ที่กรุงปราก
.

ERS-International 2022ERS congress (European Respiratory Society) จัดขึ้นในวันที่ 4 – 6 ก.ย. ที่ประเทศสเปน

ซึ่งหมอแอนก็จะเข้าประชุมทั้งสองงาน แล้วจะมาอัพเดทเนื้อหาประชุมวิชาการให้ทุกท่านกันนะคะ

 

 

 

 

เราใช้คุกกี้เพื่อพัฒนาประสิทธิภาพ และประสบการณ์ที่ดีในการใช้เว็บไซต์ของคุณ คุณสามารถศึกษารายละเอียดได้ที่ นโยบายความเป็นส่วนตัว และสามารถจัดการความเป็นส่วนตัวเองได้ของคุณได้เองโดยคลิกที่ ตั้งค่า

Privacy Preferences

คุณสามารถเลือกการตั้งค่าคุกกี้โดยเปิด/ปิด คุกกี้ในแต่ละประเภทได้ตามความต้องการ ยกเว้น คุกกี้ที่จำเป็น

ยอมรับทั้งหมด
Manage Consent Preferences
  • คุกกี้ที่จำเป็น
    Always Active

    ประเภทของคุกกี้มีความจำเป็นสำหรับการทำงานของเว็บไซต์ เพื่อให้คุณสามารถใช้ได้อย่างเป็นปกติ และเข้าชมเว็บไซต์ คุณไม่สามารถปิดการทำงานของคุกกี้นี้ในระบบเว็บไซต์ของเราได้

  • คุกกี้เพื่อการวิเคราะห์

    คุกกี้ประเภทนี้จะทำการเก็บข้อมูลการใช้งานเว็บไซต์ของคุณ เพื่อเป็นประโยชน์ในการวัดผล ปรับปรุง และพัฒนาประสบการณ์ที่ดีในการใช้งานเว็บไซต์ ถ้าหากท่านไม่ยินยอมให้เราใช้คุกกี้นี้ เราจะไม่สามารถวัดผล ปรับปรุงและพัฒนาเว็บไซต์ได้

  • คุกกี้เพื่อปรับเนื้อหาให้เข้ากับกลุ่มเป้าหมาย

    คุกกี้ประเภทนี้จะเก็บข้อมูลต่าง ๆ รวมทั้งข้อมูลส่วนบุคคลเกี่ยวกับตัวคุณ เพื่อเราสามารถนำมาวิเคราะห์ และนำเสนอเนื้อหา ให้ตรงกับความเหมาะสมกับความสนใจของคุณ ถ้าหากคุณไม่ยินยอมเราจะไม่สามารถนำเสนอเนื้อหาและโฆษณาได้ไม่ตรงกับความสนใจของคุณ

บันทึก