เรื่องที่แพทย์สาขาต่อมไร้ท่อ ...ควรติดตาม

พล.ต. หญิง รศ. พญ. อภัสนี บุญญาวรกุล
แผนกต่อมไร้ท่อ กองอายุรกรรม
โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า

WHO 2022: Health effects of the use of non-sugar sweeteners

การรับประทานน้ำตาลมีความสัมพันธ์กับภาวะอ้วน การเกิดโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (Noncommunicable diseases, NCD) เช่น เบาหวานชนิดที่ 2 โรคหัวใจและหลอดเลือด โรคมะเร็ง องค์การอนามัยโลก แนะนำให้บริโภคน้ำตาลไม่เกินร้อยละ 10 ของพลังงานทั้งหมด และ ถ้าสามารถทำได้ให้ลดเหลือร้อยละ 5 ของพลังงานทั้งหมด โดยมุ่งหวังจะลด NCD ความสนใจของการใช้สารให้ความหวานที่ไม่ให้พลังงาน (Non nutritive sweetener, NNS) ทดแทนน้ำตาลเริ่มมีมานาน โดยหวังผลเพื่อลดน้ำหนัก ลด NCD แต่ยังไม่มีข้อมูลจากการศึกษาที่เพียงพอ ในเดือนสิงหาคม 2022 องค์การอนามัยโลก ได้รวบรวมนำเสนอข้อมูลจากการทำ Meta-analyses 283 การศึกษา มุ่งเน้น การศึกษา randomized controlled trials (RCTs), prospective cohort และ case–control ใช้การประเมินโดย GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) พบว่าการรับประทานสารให้ความหวานที่ไม่ให้พลังงาน NNS ข้อมูลจาก RCTs สามารถลดน้ำหนักลง 0.7 กิโลกรัม body mass index ลดลง 0.14 กก./ม² พบว่า พลังงานที่ได้รับเข้าไปน้อยลง โดยการศึกษาส่วนใหญ่ใช้ NNS แทนน้ำตาล ไม่มีข้อมูลว่าเพิ่มระดับน้ำตาล การเกิดภาวะดื้อต่ออินซูลิน หรือ การเกิดมะเร็ง ส่วนการศึกษาที่เป็น cohort/ case-control พบอุบัติการณ์ ของภาวะอ้วนเพิ่มขึ้น การเกิดเบาหวานเพิ่มขึ้น โรคหัวใจและหลอดเลือดเพิ่มขึ้น การเกิดมะเร็งกระเพาะปัสสาวะเพิ่มโดยเฉพาะการศึกษาที่ใช้ saccharin ในคนตั้งครรภ์มีข้อมูลเพิ่ม preterm birth

คำแนะนำเกี่ยวกับการใช้ NNS จากสมาคมเบาหวานแห่งประเทศไทย (แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเบาหวาน 2560) การใช้น้ำตาลแอลกอฮอล์ รวมถึงน้ำตาลเทียม ควรจำกัดปริมาณให้น้อยที่สุด โดยเทียบความหวานเท่ากับปริมาณน้ำตาลที่พึงใช้ต่อวัน แม้น้ำตาลเทียมเป็นที่ยอมรับในแง่ความปลอดภัย สำหรับ American Diabetes Association recommendation 2022 การใช้ NNS แทนน้ำตาลช่วยลดพลังงานที่รับประทานลงได้ ถ้าไม่ได้รับประทานอาหารอื่นทดแทน อย่างไรก็ตามแนะนำให้ดื่มน้ำ ลดการบริโภคทั้งน้ำตาลและ NNS

NNS มีหลายชนิด แต่ละชนิดมีข้อมูลที่เหมือนและแตกต่างกัน ดังนั้นไม่สามารถใช้ข้อมูลของสารชนิดหนึ่งมาอธิบายสาร NNS ทั้งหมด ข้อมูลในอนาคตที่น่าติดตาม SWEET project เป็นการศึกษาขนาดใหญ่กำลังทำในยุโรปเกี่ยวกับ weight maintenance หลังการลดน้ำหนัก และความเสี่ยงต่อสุขภาพ

Nutritional guidelines for diabetes management: Where do they come from and do they work?

การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม โดยเฉพาะ อาหาร การออกกำลังกาย มีความสำคัญในการรักษาเบาหวาน วิวัฒนาการของการให้ dietary advice เริ่มจาก starvation diets ในยุคก่อนการค้นพบอินซูลิน จนในปี 2000 เริ่มมีการใช้ individual advice ปัจจุบันจุดมุ่งหมายของการรักษาโดยการใช้โภชนบำบัด นอกจากเพื่อควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด ควบคุมความดันโลหิต ไขมันในเลือด น้ำหนักตัวให้อยู่ในเกณฑ์ที่เหมาะสม ยังมุ่งหวังให้เกิด diabetes remission โดยเฉพาะในผู้ที่เป็นเบาหวานมาไม่นาน (ไม่เกิน 6 ปี) มีการวิเคราะห์ Parameters for a prediction of Diabetes Remission เช่น baseline HbA1c, FBG, BMI พบว่าในคนที่น้ำตาลไม่สูง ใช้ยาเบาหวานไม่เกิน 2 ชนิด BMI > 27 กก./ม²มีโอกาส remission มากขึ้น ใน Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT) study พบว่า diabetes remission มากที่สุดในกลุ่มที่ลดน้ำหนักได้ร้อยละ 15 ของน้ำหนักเริ่มต้น อย่างไรก็ตามมีข้อมูลเพิ่มขึ้นในผู้ที่ BMI น้อยกว่า 27 กก./ม²การควบคุมอาหาร จำกัดพลังงานที่รับประทาน สามารถเกิด diabetes remission ได้การศึกษาจากประเทศอังกฤษ Reversal of Type 2 Diabetes upon Normalisation of Energy Intake in the Non-obese (ReTUNE) trial การศึกษาใช้ low-calorie diet (800 kcal/ day) โดยใช้ formula meal replacements และ non-starchy vegetable 2 – 4 สัปดาห์ ตามด้วย weight loss maintenance period 4 – 6 สัปดาห์ ค่อย ๆ เริ่มให้รับประทานอาหารปกติ ผู้เข้าร่วมการศึกษาส่วนใหญ่ เป็นเบาหวานมาภายใน 5 ปี มีการ cycle ของการลดน้ำหนัก และ การรักษาน้ำหนักให้คงที่ ผลการศึกษา ที่ 12 เดือน ค่าเฉลี่ย BMI ลดลงจาก 24.8 กก./ม² ลงมาที่ 22.4 กก./ม² ค่าเฉลี่ยของน้ำหนักที่ลดลงประมาณร้อยละ 8 ที่ทำให้เกิด remission การศึกษานี้ช่วยสนับสนุนทฤษฎี Personal fat threshold ที่บ่งชี้ น้ำหนักตัวที่สัมพันธ์กับการเกิดเบาหวานชนิดที่ 2 รวมถึง การเกิด remission Taylor’s threshold hypothesis เชื่อว่าในแต่ละบุคคลมี threshold ของการสะสมไขมันที่ตับ และตับอ่อน ก่อนที่จะเกิดภาวะดื้อต่ออินซูลินและเบาหวานชนิดที่ 2

Pamela Dyson. The Harry Keen Rank Nutrition Lecture 2022. Nutritional guidelines for diabetes management: Where do they come from and do they work? Diabetic Medicine. 2022;00:e14904.

“Remission of Type 2 Diabetes after Weight Loss in ‘Normal’ Weight People—The ReTUNE Study,” was presented at ADA 2022.

GLP-1 RA and renal outcome

GLP-1 receptor agonist เป็นยาที่ใช้ในการรักษาเบาหวาน โดยเฉพาะผู้ที่มี established ASCVD ในการศึกษาเพื่อดูผลของ CVOT พบว่า ยากลุ่ม GLP-1RA ช่วยลดการเกิด 3 -point MACE นอกจากนี้ลด DKD

กลไกสมมุติการออกฤทธิ์ของ GLP-1 receptor agonist ที่มีประโยชน์ต่อโรค DKD และ ASCVD outcomes

การศึกษาที่จะดูผลของ GLP-1RA ต่อ kidney outcome โดยตรงมี การศึกษาที่คาดจะเสร็จในปี 2024 ได้แก่ FLOW study (Effect of semaglutide versus placebo on the progression of renal impairment in subjects with type 2 diabetes and chronic kidney disease) การได้ยา semaglutide เทียบกับ placebo เป็น multinational, randomised, placebo-controlled, ดู outcomes เกี่ยวกับ composite kidney outcome

REMODEL: A Mechanistic Trial Evaluating The Effects of Semaglutide on the Kidneys in people with type 2 diabetes and chronic kidney disease การศึกษาเพื่อหากลไกที่ยา semaglutide ช่วยป้องกันโรคไต การศึกษา REMODEL จะช่วยเติมเต็มการศึกษา FLOW trial

Neumiller JJ, Alicic RZ and Tuttle KR. GLP-1 Receptor Agonists in the Treatment of Patients with Type 2 Diabetes and Chronic Kidney Disease. Kidney Dial. 2022, 2, 386–398.

Bjornstad P, Cherney D, Lawson J, et al. REMODEL: A MECHANISTIC TRIAL EVALUATING THE EFFECTS OF SEMAGLUTIDE ON THE KIDNEYS IN PEOPLE WITH TYPE 2 DIABETES AND CHRONIC KIDNEY DISEASE. Nehprology Dialysis Transplantation 2022, 37(3): https://doi.org/10.1093/ndt/gfac070.013