เรื่องที่แพทย์สาขาต่อมไร้ท่อ ...ควรติดตาม

พล.ต. หญิง รศ. พญ. อภัสนี บุญญาวรกุล
แผนกต่อมไร้ท่อ กองอายุรกรรม
โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า

เนื้อหาที่น่าสนใจในช่วงต้นปี 2022 แนะนำ Bone and diabetes, 2022 WHO classification of Adrenal cortical tumor และ Covid-19 and Endocrine system
.

• Bone fragility in diabetes

ภาวะที่มีน้ำตาลในเลือดสูงมานาน (chronic hyperglycemia) ทำให้เกิด oxidative stress, inflammatory reactions รวมทั้งความไม่สมดุลของ adipogenesis และosteogenesis transformation นอกจากนี้มี signaling pathway activation/ inhibition และ bone microvascular changes มีการสะสมของ senescent cells เร็วกว่าปกติทำให้เกิด bone aging ส่งผลทำให้ความแข็งแรงของกระดูกลดลง และ การสร้างกระดูกมีความบกพร่อง นอกจากนี้ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงทำให้เกิด advanced glycation end products (AGEs) ซึ่งเป็นสารเร่งวัยชรา ทำให้การสร้างเสริมกระดูกลดลง เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดกระดูกหัก พบว่าผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 มวลกระดูกและความแข็งแรงของกระดูกลดลง ส่งผลให้มีโอกาสเกิดกระดูกหักเพิ่มขึ้น 5 เท่าในตลอดช่วงชีวิต ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ความเสี่ยงของกระดูกหักเพิ่มขึ้นโดยที่การวัดมวลกระดูกปกติ ดังนั้น การคำนวณ FRAX score ของผู้ป่วยเบาหวาน แนะนำให้แทนค่าโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ด้วยโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์

• Bone-Derived Hormones

กระดูกสามารถหลั่งฮอร์โมนหลายชนิดที่มีผลต่อขบวนการเมตะบอลิซึมของกลูโคส การเกิดโรคไตเรื้อรัง การเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ฮอร์โมนดังกล่าว เช่น fibroblast growth factor 23 (FGF23) และ sclerostin

ข้อมูลในปัจจุบันพบว่าการเพิ่มขึ้นของ FGF23 อาจจะทำนายอัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือด รวมทั้งการเสียชีวิตโดยรวม โดยไม่ขึ้นกับค่าอัตราการกรองของไต การศึกษาในอนาคตจะช่วยตอบคำถามชัดเจนขึ้นเกี่ยวกับ FGF23 เป็น marker ของ disease severity หรือมีบทบาทในการทำให้เกิดผลเสียต่อโรคเบาหวาน ยาที่นำมารักษาโรคเบาหวานสามารถเปลี่ยนแปลงระดับ FGF23 หรือไม่

Sclerostin เป็น glycoprotein inhibitor of osteoblast Wnt signaling สร้างจาก osteocyte ทำหน้าที่ยับยั้งการสร้างกระดูก พบว่าเป็น biomarker ของการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ที่มีโรคอ้วน ปัจจุบันมียารักษาโรคกระดูกพรุนในปัจจุบัน romosozumab ออกฤทธิ์ต้านต่อ sclerostin ยังมีการศึกษาเกี่ยวกับกระบวนการเกิด atherosclerosis ในอนาคตการพัฒนา bone-derived hormone ในการนำมารักษาเบาหวานและภาวะแทรกซ้อน

• 2022 WHO classification of Adrenal cortical tumor

The new WHO classification of adrenal cortical proliferations สะท้อนให้เห็นความก้าวหน้าใน endocrine pathology, oncology และ molecular biology

Sporadic non-functional adrenal cortical nodules ที่พบโดยบังเอิญ ไม่แนะนำการใช้คำว่า “nodular adrenal cortical hyperplasia” เนื่องจากมีการพบว่ามี clonal/ neoplasm nature อยู่ในก้อนดังกล่าว ให้เปลี่ยนใช้คำว่า sporadic nodular adrenocortical disease และลักษณะทางชิ้นเนื้อ historical terms ไม่ใช้ primary bilateral micronodular or macronodular adrenocortical hyperplasia เนื่องจาก ทั้ง bilateral micronodular or macronodular adrenocortical diseases เกิดจาก genetic susceptibility (รูปที่ 1)รูปที่ 1 The new classification of adrenocortical nodular disease

Primary aldosteronism จัดแบ่งแบบ HISTALDO classification ใช้ CYP11B2 immunohistochemistry มาช่วยหา functional sites ของการผลิตฮอร์โมน aldosterone ช่วยทำนายการเกิดความเสี่ยงของ bilateral disease ใน Primary aldosteronism นอกจากนี้ยังแบ่ง adrenal cysts, adrenal ectopia และ myelolipoma ไว้ต่างหาก

ADPH, multifocal APN, APM เป็น non-classic histology พบว่ามี biochemical disease recurrence ร้อยละ 42 ในขณะที่ classic histology solitary APA หรือ APN biochemical disease recurrence ร้อยละ 5

• Covid -19 and Endocrine system

การติดเชื้อ Covid-19 ส่งผลให้ผู้ป่วยโรคเบาหวานควบคุมน้ำตาลได้ไม่ดี นอกจากนี้พบว่าความชุกของเบาหวานเพิ่มขึ้นทั้งชนิดที่ 1 และชนิดที่ 2 กลไกอาจเกิดจากการที่ไวรัสทำให้เกิดกระบวนการอักเสบ ส่งผลให้มี impair insulin secretion และ insulin sensitivity การวิจัย COVIDIAB-The Global Registry of New-Onset Covid-19 Related Diabetes จะช่วยให้คำตอบในเรื่อง Covid-19 กับเบาหวานได้มากขึ้น

การติดเชื้อ Covid-19 ยังมีผลต่อต่อมไร้ท่ออื่น เช่น ทำให้ต่อมไทรอยด์อักเสบ มีภาวะทั้ง hyperthyroidism/ hypothyroidism ต่อมหมวกไต เกิด hypoadrenalism ต่อมเพศ มีภาวะ hypogonadism เป็นต้น และปัจจุบันมีข้อมูลเพิ่มมากขึ้น ในเรื่องผู้ที่เคยติดเชื้อ COVID-19 และมีอาการอ่อนเพลีย ร่างกายอ่อนแอ ต้องการการดูแลรักษาตามอาการ เช่น อาการทางระบบหายใจ อาการทางจิต สำหรับภาวะทางต่อมไร้ท่อพบได้ทั้ง ต่อมใต้สมอง ต่อมหมวกไต ต่อมไทรอยด์ ต่อมเพศ ตับอ่อน เป็นต้น ควรนึกถึงภาวะทางต่อมไร้ท่อ ในผู้ที่เคยเป็น covid-19 และมีอาการที่เข้าได้กับโรคทางต่อมไร้ท่อ การประเมินภาวะทางต่อมไร้ท่อและให้การรักษาที่เหมาะสมจะทำให้ผู้ป่วยดีขึ้น