.
พญ. ศศิธร คุณูปการ
อนุกรรมการป้องกันโรคไตเรื้อรัง
สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย
ในช่วงปลายปี 2021 ถึงต้นปี 2022 ที่ผ่านมาได้มีการอัพเดทแนวทางเวชปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วยโรคไตทั้งของไทยและต่างประเทศ ในคอลัมน์นี้จะมาพูดถึงตัวที่สำคัญ ๆ ที่พลาดไม่ได้กันนะคะ
- แนวทางการรักษาภาวะโลหิตจางในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง ปี พ.ศ. 2564 โดยสรุปคือแนะนำให้มีการตรวจธาตุเหล็กและให้ธาตุเหล็กเสริมอย่างเหมาะสม ปรับยากระตุ้นเม็ดเลือด (erythropoiesis stimulating agent :ESA)ให้ระดับ hemoglobin (Hb)อยู่ในช่วง 10.0 – 11.5 g/dL และไม่ให้สูงเกิน 13 g/dL เพราะจะมีอัตราการเสียชีวิตเพิ่มขึ้น หลีกเลี่ยงการให้เลือดโดยไม่จำเป็น โดยถ้าค่า Hb <7 g/dL และ <8 g/dL ในกลุ่มเสี่ยง เช่น อายุมากกว่า 65 ปี ถึงเริ่มพิจารณาให้เลือด และมีการพูดถึง hypoxia-inducible factor (HIF) stabilizer ได้แก่ ยา Roxadustat เป็นครั้งแรก ยากลุ่ม HIF stabilizer มีแนวโน้มว่าจะได้ประโยชน์เหนือการใช้ยากระตุ้นเม็ดเลือด แต่เนื่องจาก HIF เป็น transcription factor ที่เกี่ยวข้องกับการควบคุมการแสดงออกของยีนหลายร้อยชนิดในเซลล์ ดังนั้นการเพิ่มขึ้นของ HIF จึงอาจส่งผลกระทบต่อร่างกายในด้านต่าง ๆ ได้ ซึ่งที่สำคัญคือการเร่งการเกิดเซลล์มะเร็งในร่างกาย ทั้งนี้ต้องรองานวิจัยต่อไปว่าจะมีบทสรุปอย่างไร
- ข้อแนะนำเวชปฏิบัติการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังก่อนการบำบัดทดแทนไต พ.ศ. 2565 มีหัวข้อหลัก ๆ ที่น่าสนใจให้ติดตามต่อ 2 ประเด็นด้วยกัน ได้แก่ การนำยากลุ่ม sodium glucose co-transporter type 2 (SGLT2) inhibitor เข้ามาอยู่ในคำแนะนำแรกเทียบเท่ากับ metformin ในผู้ป่วย CKD แต่อย่างไรก็ดีในผู้ป่วย Advance CKD (G4) ยังไม่มีงานวิจัยรองรับ แม้จะมีงานวิจัยในยา Dapaglifozin ว่ามีผลดีใกล้เคียงกลุ่ม eGFR >30 ml/min/1.73m² ก็ตาม และการควบคุมความดันโลหิตในคนไข้ไตเรื้อรัง เป้าหมายของระดับความดันโลหิตในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่ยังไม่ได้รับการบำบัดทดแทนไต (G1 – G4, A0 – A3) คือ น้อยกว่า 130/80 มม.ปรอท โดยยาที่แนะนำ คือ angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEis) หรือ angiotensin II receptor blocker (ARBs) และในปัจจุบันมียากลุ่ม nonsteroidal, selective mineralocorticoid receptor antagonist ได้แก่ ยา Finerenone เข้ามามีบทบาทมากขึ้นในการลด CKD progression และ cardiovascular event ( FIDELIO and FIGARO DKD trials) ซึ่งน่าติดตามว่ายาจะเข้ามาใช้ในคนไข้ไทยได้เมื่อไหร่
- KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease เป้าหมายของระดับความดันโลหิต (blood pressure targets) ที่เหมาะสมในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังยังเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ตั้งแต่อดีตจนถึงปัจจุบัน เนื่องจากการศึกษาถึงผลของการลดระดับความดันโลหิตในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังมีจำนวนไม่มาก การศึกษาถึงผลของการลดระดับความดันอย่างเข้มงวดที่มีขนาดใหญ่ที่สุด คือ การศึกษา Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) ผลการศึกษาพบว่าการลดระดับความดันโลหิตอย่างเข้มงวด standardized unattended office BP < 120 มม.ปรอท (ซึ่งจะต่ำกว่าระดับความดันโลหิตที่วัดด้วยวิธีมาตรฐานประมาณ 5 – 10 มม.ปรอท) สามารถลดอัตราการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด และอัตราการเสียชีวิตเมื่อเทียบกับกลุ่มที่ลดระดับความดันโลหิตตามมาตรฐานเดิม (standardized unattended office BP < 140 มม.ปรอท) เป็นที่มาของคำแนะนำ KDIGO 2021 ที่ให้ควบคุมจนความดัน systolic <120 มม.ปรอท แต่อย่างไรก็ดียังมีผู้เชี่ยวชาญหลายท่านไม่เห็นด้วยกับข้อแนะนำนี้
งานประชุมสาขาไตที่น่าสนใจ ปี 2565
.
• 21 – 23 เมษายน 2565 ประชุมวิชาการประจำปีราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย รร.ดุสิตธานี พัทยา
• 6 – 8 พฤษภาคม 2565 CKD Weekend 2022 โรงแรม เดอะ กรีนเนอรี่ รีสอร์ท เขาใหญ่
.
• 19 – 22 พฤษภาคม 2565 ERA-EDTA Congress Paris, France & Virtual
.
• 3 – 7 มิถุนายน 2565 ADA Scientific Session New Orleans, USA
.
• 4 – 8 มิถุนายน 2565 American Transplant Congress Boston, USA
