เรื่องที่แพทย์สาขาไต ...ควรติดตาม

พญ. ศศิธร คุณูปการ
อนุกรรมการป้องกันโรคไตเรื้อรัง
สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย

จบไปแล้วสำหรับงานประชุมวิชาการ Renal diseases and biotechnology for blood purification (RB2022) เมื่อวันที่ 1 – 3 ธันวาคมที่ผ่านมา ได้รับทั้งความรู้ใหม่ ๆ ทบทวนความรู้ในการดูแลคนไข้ แล้วยังได้กลับไปพบปะเพื่อนอายุรแพทย์โรคไตที่ห่างหายกันไปนานนับปีเนื่องจากสถานการณ์โควิด 19 ที่ทำให้เราไม่ได้จัดงานประชุม onsite กัน วันนี้หมอจึงอยากนำความรู้ที่ได้จากงานประชุมบางส่วนมาแบ่งปันค่ะ หัวข้อที่จะพูดถึงก็คือ หัวใจหลักในการรักษา chronic kidney disease (CKD) หรือเรียกสั้น ๆ ว่า “4 Kings of CKD” นั่นเอง

แค่ฟังหัวข้อก็น่าสนใจแล้วใช่ไหมคะ เนื่องจากในปี 2022 ที่กำลังจะจบไปได้มีการตีพิมพ์งานวิจัยที่จะสามารถนำมาใช้ในการรักษาโรคไตเรื้อรังเพื่อชะลอการเสื่อมของไต อีกทั้งยังลดโอกาสการฟอกไตและการเสียชีวิตอีกด้วย พูดถึงขนาดนี้แล้ว ทุกคนคงอยากรู้จักกันแล้วใช่ไหมคะว่ายาวิเศษที่ว่านั้นคือยาอะไร

ก่อนอื่นต้องเท้าความถึงการรักษาที่เป็นหัวใจหลัก จากอดีตจนถึงปัจจุบัน ถือว่าเป็น “Kings of CKD” ที่ใช้กันมานานและยังได้รับการพิสูจน์ว่ามีประสิทธิภาพดีในการชะลอไตเสื่อมได้ ได้แก่

Renin angiotensin blockage เป็นที่ทราบกันดีอยู่แล้วว่าการให้ยาในกลุ่มนี้ ได้แก่ angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEIs) และ angiotensin II receptor blockers (ARBs) ซึ่งสามารถชะลอการเสื่อมของไต ลดการเกิด end stage kidney disease (ESRD) และลดการทำ renal replacement therapy ในคนไข้ที่เป็น mild to moderate CKD อีกทั้งยังลดการเกิด cardiovascular disease (CVD) อีกด้วย และการศึกษาล่าสุด “STOP ACEi” ที่ตีพิมพ์ในวารสาร New England Journal of Medicine เมื่อวันที่ 1 December 2022 ที่ผ่านมาแสดงให้เห็นว่าการหยุดยา ACEIs ในกลุ่มที่เป็น Advanced CKD (CKD stage 4-5) ไม่ได้ช่วยเพิ่ม eGFR หรือลดการทำ renal replacement therapy ดังนั้นในความเห็นของหมอหากคนไข้สามารถคุมความดันให้อยู่ในระดับที่เหมาะสมร่วมกับไม่มีภาวะ hyperkalemia ก็อาจพิจารณาให้ยาต่อได้หากผู้ป่วยได้รับยานี้มาตั้งแต่ระยะต้น
statin มาถึงยาตัวที่สองที่เป็นยาหลักดั้งเดิมของการรักษาคนไข้ CKD ก็คือยาลดไขมันกลุ่ม statin ใน KDIGO clinical practice guideline for lipid management in CKD ได้ระบุไว้ว่าการให้ยา statin หรือ statin/ezetimibe มีประโยชน์ในคนไข้ CKD stage 1-4 รวมถึงคนไข้ที่ได้รับการปลูกถ่ายไต เนื่องจากสามารถลดความเสี่ยงในการเกิด CVD และใน guideline แนะนำให้ตรวจระดับ lipid profile (total cholesterol, LDL-C, HDL-C, triglycerides) นอกเหนือจากเป็นข้อมูลในการตัดสินใจเริ่มยา statin แต่ยังสามารถให้ข้อมูลเกี่ยวกับ secondary cause ของdyslipidemia เช่น nephrotic syndrome หรือภาวะ hypertriglyceridemia ที่เจอได้บ่อยในคนไข้ CKD ถึงแม้ว่า statin จะไม่ได้ช่วยในการชะลอไตเสื่อม แต่การที่สามารถลด CVD ที่เป็นสาเหตุการเสียชีวิตที่สำคัญที่สุดของคนไข้กลุ่มนี้ก็ถือว่าเป็นหัวใจสำคัญการรักษาเช่นกัน
Sodium-Glucose Cotransporter 2 (SGLT2) Inhibitors ยาตัวสำคัญที่สุดที่เป็นไฮไลท์ของทุกงานประชุมรวมถึงการประชุมคราวนี้เช่นกัน ตั้งแต่ปี 2019 ที่มีการตีพิมพ์การศึกษา “CREDENCE” ที่เปรียบเทียบยา canagliflozin กับยาหลอกในคนไข้ที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 2, eGFR ในช่วง 30-90 และ UACR 300-5000 mg/g โดยมี composite endpoint เป็น ERSD, doubling serum creatinine, อัตราการเสียชีวิตจากโรคไต และอัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจ พบว่า Hazard ratio เท่ากับ 0.7 (0.59-0.82) จากผลการศึกษาที่ออกมาน่าประทับใจ ทำให้ยากลุ่มนี้ได้รับความสนใจมากขึ้นเรื่อย ๆ ว่าอาจจะนำมาใช้รักษา CKD ในคนไข้ที่ไม่เป็นเบาหวานได้ด้วย ในปี 2020 มีการศึกษาที่ตอบคำถามนี้ชื่อ “DAPA-CKD” ซึ่งทำการศึกษายา dapagliflozin ในคนไข้ที่เป็นหรือไม่เป็นเบาหวานก็ได้ ที่มี eGFR 25-75 และ UACR 200-5000 mg/g พบว่าสามารถชะลอการลดลงของ eGFR, ESRD และอัตราการเสียชีวิตจากโรคไต โดย Hazard ratio เท่ากับ 0.56 (0.45-0.68) และล่าสุดในปี 2022 นี้ “EMPA-KIDNEY” ก็ได้ตีพิมพ์ออกมาเพื่อตอกย้ำประสิทธิภาพของยากลุ่มนี้ว่าสามารถใช้ในการชะลอไตเสื่อมในผู้ป่วยที่เป็นหรือไม่เป็นเบาหวานก็ได้ โดยคนไข้ไตเรื้อรังระยะตั้งแต่ 3 เป็นต้นไป (eGFR 20-45) หรือ UACR ≥200 mg/g สามารถชะลอการเกิด ESRD การลดลงของ eGFR และอัตราการเสียชีวิตได้ ดังนั้นนอกจากยากลุ่ม RAS blockage, Statin ที่กล่าวถึงข้างต้นแล้ว ก็ยังมี SGLT2 inhibitor ที่ได้รับการยอมรับว่าเป็นแกนหลักของการรักษาCKDในปัจจุบัน
Nonsteroidal mineralocorticoid receptor antagonists (MRA) มาถึง King ตัวสุดท้ายกันแล้วค่ะ สำหรับยาที่กำลังจะกลายมาเป็นความหวังอีกตัวในคนไข้ CKD ที่มีสาเหตุจากเบาหวาน (diabetic kidney disease) จากที่ทราบกันแล้วว่าเบาหวานคือสาเหตุอันดับหนึ่งของไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย ซึ่งในปัจจุบันการรักษาที่นอกเหนือจาก SGLT2 inhibitor ที่กล่าวถึงข้างต้น ก็ยังมียาที่กำลังได้รับความสนใจที่อยู่ในกลุ่ม nonsteroidal MRA นี้ได้แก่ Finerenone ซึ่งมีการศึกษาล่าสุดชื่อ “FIDELIO-DKD” และ “FIGARO-DKD” ที่แสดงให้เห็นถึงประสิทธิภาพของยาในการชะลอการเสื่อมของไตในคนไข้ไตวายจากเบาหวาน รวมถึงลดอัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจได้ โดยคนไข้จะต้องได้รับยา ACEIs หรือ ARBs มาก่อน (King ตัวแรกที่เราจะขาดไม่ได้) ปัญหาที่ยังเป็นกังวลเกี่ยวกับยากลุ่มนี้ได้แก่ ภาวะhyperkalemia ซึ่งในการศึกษาพบว่าเกิดในกลุ่ม nonsteroidal MRA น้อยกว่า steroidal MRA (เช่น spironolactone, eplerenone) และเมื่อใช้ร่วมกับ SGLT2 inhibitor ก็พบว่าระดับโพแทสเซียมไม่ได้สูงมาก เนื่องจากมีการเพิ่ม urine flow และ potassium excretion จาก SGLT2 inhibitor แต่อย่างไรก็ดี ยังไม่มีการศึกษาในคนไข้ไตเรื้อรังที่ไม่เป็นเบาหวาน ทั้งนี้คงยังต้องรอการศึกษาเพิ่มเติมในอนาคตค่ะ

ได้รู้จักกับ “4 Kings of CKD” กันไปแล้ว อย่าลืมนำไปใช้ดูแลคนไข้กันนะคะ และอีกไม่นาน king ตัวสุดท้ายกำลังจะเข้ามาในเมืองไทย ถ้าหมอได้มีโอกาสใช้จะนำมาเล่าสู่กันฟังค่ะ