เรื่องที่แพทย์สาขาระบบทางเดินหายใจ …ควรติดตาม เดือน พ.ค. – ส.ค. 2567

สวัสดีค่ะ พบกับคอลัมน์ Let’s get updated โรคระบบการหายใจและภาวะวิกฤติระบบการหายใจครั้งที่ 2 ของปี 2567 กันค่ะ ผู้เชี่ยวชาญฯ ที่มาช่วยสรุปทบทวนบทความในครั้งนี้ คือ อ.นพ. อิทธิพัทธ์ อรุณสุรัตน์ จากอนุสาขาวิชาโรคระบบการหายใจและภาวะวิกฤตโรคระบบการหายใจ สาขาวิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่นค่ะ สำหรับแนวทางเวชปฏิบัติใหม่ ๆ และบทความวิชาการที่เพิ่งตีพิมพ์ ที่จะแนะนำในคอลัมน์นี้มี 3 เรื่อง ดังนี้

1. 2024 Focused Update: Guidelines on Use of Corticosteroids in Sepsis, Acute Respiratory Distress Syndrome and Community-Acquired Pneumonia¹

แนวเวชปฏิบัตินี้เป็นการรวบรวมหลักฐานที่มีในปัจจุบัน สรุปเป็นข้อแนะนำการใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์ในผู้ใหญ่ที่มีภาวะวิกฤตต่าง ๆ ดังนี้

1. ภาวะ sepsis และ septic shock
   1. แนะนำ ให้ใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์ในผู้ป่วยที่มีภาวะ septic shock
      • เหตุผล การใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์ในผู้ป่วยที่มีภาวะ septic shock ลดอัตราตายระยะสั้นและระยะยาวได้ร้อยละ 7 และ 6 ตามลำดับ (โดยไม่ขึ้นกับขนาดของยากระตุ้นความดันโลหิตก่อนให้คอร์ติโคสเตียรอยด์) นอกจากนี้ยังช่วยให้ฟื้นคืนจากภาวะช็อกเร็วกว่าและลดการเกิดอวัยวะทำงานล้มเหลว
      • ผลข้างเคียงที่สำคัญ คือ ภาวะกล้ามเนื้ออ่อนแรง น้ำตาลในเลือดสูง และโซเดียมในเลือดสูง
   2. ไม่แนะนำ การใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์ขนาดสูงระยะสั้น (เทียบเท่ากับ hydrocortisone มากกว่า 400 มิลลิกรัมต่อวัน น้อยกว่า 3 วัน) ในผู้ป่วยที่มีภาวะ septic shock
      • เหตุผล การใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์ขนาดสูงระยะสั้นเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดผลข้างเคียงจากคอร์ติโคสเตียรอยด์
2. กลุ่มอาการหายใจลำบากเฉียบพลัน (acute respiratory distress syndrome หรือ ARDS)
   1. แนะนำ ให้ใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์ในผู้ป่วยที่นอนโรงพยาบาลด้วย ARDS
      เหตุผล การใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์ในผู้ป่วยกลุ่ม ARDS ซึ่งรวมถึงผู้ป่วยติดเชื้อโควิด 19 สามารถลดอัตราตายที่ 28 วันได้ร้อยละ 18 โดยไม่มีความแตกต่างระหว่างชนิด ขนาด หรือระยะเวลาที่เริ่มให้คอร์ติโคสเตียรอยด์และการติดเชื้อโควิด 19 แต่สัมพันธ์กับผลข้างเคียงคือ ภาวะน้ำตาลในเลือดสูง ส่วนภาวะเลือดออกในทางเดินอาหาร กล้ามเนื้ออ่อนแรงและภาวะติดเชื้อแทรกซ้อนนั้น ยังไม่มีหลักฐานสนับสนุนชัดเจน ในอดีตแนะนำให้ใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์ในผู้ป่วยที่มีค่าสัดส่วน PaO₂/FiO₂ น้อยกว่า 200 แต่เมื่อคำนึงถึงประโยชน์ของคอร์ติโคสเตียรอยด์ในผู้ป่วยโควิด 19 คณะผู้จัดทำแนวเวชปฏิบัติจึงตัดเกณฑ์ค่าสัดส่วน PaO₂/FiO₂ ออก อย่างไรก็ตามยังไม่มีข้อมูลการศึกษาติดตามเรื่องนี้ในระยะยาว
3. ภาวะปอดอักเสบชุมชนเหตุเชื้อแบคทีเรีย (community–acquired bacterial pneumonia)
   1. แนะนำเป็นอย่างยิ่ง ให้ใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์ในผู้ป่วยที่นอนโรงพยาบาลด้วยภาวะปอดอักเสบชุนชนจากเชื้อแบคทีเรียที่มีอาการรุนแรง (severe community-acquired bacterial pneumonia)
      เหตุผล การใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์ในผู้ป่วยที่มี severe community-acquired bacterial pneumonia สามารถลดอัตราตายในโรงพยาบาลได้ร้อยละ 38 นอกจากนี้ยังอาจช่วยลดระยะเวลาการใช้เครื่องช่วยหายใจ ลดระยะเวลาการนอนในหอผู้ป่วยเวชบำบัดวิกฤตและระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล สำหรับการวินิจฉัย severe community-acquired bacterial pneumonia อาจพิจารณาตามเกณฑ์ต่างๆ เช่น เกณฑ์จากการศึกษาของ Dequin และคณะ² (ประกอบด้วยข้อใดข้อหนึ่งดังต่อไปนี้ 1. ใช้ invasive or non-invasive ventilator support ที่ต้องใช้ค่า PEEP  มากกว่า 5 เซนติเมตรน้ำ  2. ใช้ high-flow nasal cannula ที่ FiO₂ ตั้งแต่ 0.5 ขึ้นไปแล้วมีค่าสัดส่วน PaO₂/FiO₂ น้อยกว่า 300 3. ใช้ nonbreathing mask แล้วมีค่าสัดส่วน PaO₂/FiO₂ น้อยกว่า 300 4. มีค่า Pulmonary Severity Index score มากกว่า 130) หรือใช้เกณฑ์ของ American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America³ เป็นต้น สำหรับผลข้างเคียงของคอร์ติโคสเตียรอยด์ที่สำคัญ คือ ภาวะน้ำตาลในเลือดสูง  ภาวะติดเชื้อแทรกซ้อน และเลือดออกในทางเดินอาหาร
   2. ไม่แนะนำในการใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์ในผู้ป่วยที่นอนโรงพยาบาลด้วยภาวะปอดอักเสบชุนชนจากเชื้อแบคทีเรียที่อาการไม่รุนแรง

ตารางที่ 1 แสดงขนาดและระยะเวลาของคอร์ติโคสเตียรอยด์ในภาวะต่างๆ (ดัดแปลงจากเอกสารอ้างอิงหมายเลข 1)

2. An Update on Management of Adult Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS): An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline⁴

เป้าหมายในการรักษา ARDS คือ การลดการบาดเจ็บของปอด ลดอัตราตาย และลดภาวะทุพพลภาพในระยะยาว แนวเวชปฏิบัตินี้เป็นการรวบรวมหลักฐานที่มีในปัจจุบัน เพื่อให้คำแนะนำในการดูแลผู้ใหญ่ที่มีกลุ่มอาการหายใจลำบากเฉียบพลัน (ARDS)

1. แนะนำ ให้ใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์ในผู้ป่วยกลุ่มอาการหายใจลำบากเฉียบพลัน.
   หมายเหตุ : การเริ่มคอร์ติโคสเตียรอยด์ในผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยมามากกว่า 14 วันอาจเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดผลข้างเคียง ควรติดตามอาการอย่างใกล้ชิดในผู้ป่วยที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง ผู้ป่วยที่มีภาวะอ้วนลงพุง และผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงในการติดเชื้อแทรกซ้อนอื่น ปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลของคอร์ติโคสเตียรอยด์ในกลุ่มที่ไม่ได้ใส่ท่อช่วยหายใจ ยกเว้นเหตุจากปอดอักเสบจากโควิด 19 หรือปอดอักเสบชุนชนเหตุเชื้อแบคทีเรียที่มีอาการรุนแรง
2. แนะนำ ให้ใช้ venovenous extracorporeal membrane oxygenation (VV-ECMO) ในผู้ป่วย severe ARDS เฉพาะราย
   หมายเหตุ : การใช้ VV-ECMO สามารถลดอัตราตายในผู้ป่วย severe ARDS ร้อยละ 24 นอกจากนี้ยังสามารถลดระยะเวลาการใช้เครื่องช่วยหายใจและเครื่องพยุงชีพอื่น แต่สัมพันธ์กับภาวะเลือดออกที่เพิ่มขึ้น จึงพิจารณาใช้ในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาตามมาตรฐาน เช่น lung protective ventilation, prone positioning, neuromuscular blocker แล้วแต่ยังมีค่าสัดส่วน PaO₂/FiO₂ น้อยกว่า 80 หรือ pH น้อยกว่า 7.25 ร่วมกับมี PaCO₂ ตั้งแต่ 60 ขึ้นไป โดยจะต้องไม่มีข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้ 1. เกิดจากเหตุที่ไม่สามารถรักษาได้ 2. ใส่เครื่องช่วยหายใจนานเกิน 7 วัน 3. มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง 4. มีการทำงานล้มเหลวของหลายอวัยวะ 5. เป็นผู้สูงอายุ 6. มีภาวะเลือดออกง่าย 7. เป็นผู้ป่วยเรื้อรังซึ่งคาดว่าจะมีชีวิตอยู่ได้ไม่เกินหนึ่งปี 8. มีภาวะเลือดออกในสมองหรือมีพยาธิสภาพในสมองซึ่งไม่สามารถรักษาได้
3. แนะนำ ให้ใช้ neuromuscular blockers ในผู้ป่วย ARDS ที่มีอาการรุนแรงแต่เนิ่นๆ
   หมายเหตุ : การใช้ neuromuscular blockers ในผู้ป่วย ARDS ที่มีอาการปานกลางถึงรุนแรงสามารถลดอัตราตายได้ร้อยละ 28 เมื่อเทียบกับการใช้ deep sedation แต่ไม่แตกต่างเมื่อเทียบกับการใช้ light sedation นอกจากนี้ neuromuscular blockers ยังสามารถลดการเกิด barotrauma ได้ แต่อาจสัมพันธ์กับการเกิดภาวะกล้ามเนื้ออ่อนแรงหากใช้นานเกิน 48 ชั่วโมง จึงควรพิจารณาใช้ในผู้ป่วยที่มีค่าสัดส่วน PaO₂/FiO₂ น้อยกว่า 100 ภายใน 48 ชั่วโมงหลังจากการวินิจฉัย ควรระมัดระวังการใช้ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อภาวะกล้ามเนื้ออ่อนแรงและไม่ควรใช้นานเกิน 48 ชั่วโมง
4. แนะนำ ให้ใช้ higher PEEP โดยไม่ทำ lung recruitment ใน mild-to-moderate ARDS
   หมายเหตุ : การใช้ higher PEEP โดยไม่ทำ lung recruitment ในผู้ป่วย mild-to-moderate ARDS สามารถลดอัตราตายได้ร้อยละ 23 เมื่อเทียบกับการใช้ lower PEEP นอกจากนี้ยังสามารถเพิ่มค่าสัดส่วน PaO₂/FiO₂ มากกว่า โดยยังไม่มีหลักฐานสนับสนุนการเกิด barotrauma สำหรับวิธีในการเลือก PEEP ที่เหมาะสม ยังไม่มีคำแนะนำให้ใช้วิธีใดวิธีหนึ่งเป็นพิเศษ
5. ไม่แนะนำอย่างยิ่ง สำหรับ prolonged recruitment ในผู้ป่วย moderate-to-severe ARDS
   หมายเหตุ : การทำ prolonged recruitment คือ การใช้ PEEP ขนาดสูงจน airway pressures มากกว่า 35 เซนติเมตรน้ำ เป็นเวลานาน 60 วินาทีขึ้นไป อาจก่อให้เกิด barotrauma จาก alveolar overdistention และ hemodynamic compromise จากการเพิ่มความต้านทานของหัวใจห้องล่างขวาและขัดขวางการไหลกลับของเลือดที่หัวใจห้องบนขวา เมื่อเปรียบเทียบกับการใช้ higher PEEP เพียงอย่างเดียวพบว่าการใช้ higher PEEP ร่วมกับการทำ prolonged recruitment เพิ่มอัตราตายร้อยละ 37 ขณะที่การทำ brief recruitment (ระยะเวลาน้อยกว่า 60 วินาที) ไม่ได้เพิ่มอัตราตาย
6. แนะนำเป็นอย่างยิ่ง ให้ใช้ tidal volume ไม่เกิน 4-8 มิลลิลิตรต่อกิโลกรัมของค่าคาดการณ์น้ำหนักตัว และ คง inspiratory plateau pressure ให้ไม่เกิน 30 เซนติเมตรน้ำ
7. แนะนำเป็นอย่างยิ่ง ให้ทำ prone positioning อย่างน้อย 12 ชั่วโมงในผู้ป่วย ARDS ที่มีอาการรุนแรง
8. ไม่แนะนำอย่างยิ่ง สำหรับการใช้ high-frequency oscillatory ventilation ในผู้ป่วย moderate-to-severe ARDS
   .รูปที่ 1 แสดงแนวทางในการดูแลผู้ป่วย ARDS ในปัจจุบัน (ดัดแปลงจากเอกสารอ้างอิงหมายเลข 4)

3. Dyspnoea in acutely ill mechanically ventilated adult patients: an ERS/ESICM statement⁵

ผู้ป่วยวิกฤตที่ได้รับการใส่เครื่องช่วยหายใจยังคงมีความรู้สึกหอบเหนื่อยถึงร้อยละ 30 – 50 ภาวะดังกล่าวสามารถเกิดขึ้นได้แม้ผู้ป่วยจะไม่รู้สึกตัว ก่อให้เกิดความทุกข์ทรมานและวิตกกังวล ซึ่งส่งผลต่อกระบวนการหย่าเครื่องช่วยหายใจและก่อให้เกิด post-traumatic stress disorder ตามหลังได้

กลไกในการเกิดความรู้สึกหอบเหนื่อยในผู้ป่วยที่ได้รับการใส่เครื่องช่วยหายใจคือ เมื่อมีสิ่งเร้าทางระบบการหายใจจะส่งสัญญาณไปยังสมองส่วน brainstem และ sensory cortex จากนั้นสมองส่วน brainstem และ motor cortex จะส่งสัญญาณให้เพิ่มการหายใจ (respiratory drive) ไปยังกล้ามเนื้อการหายใจและมีการส่งสัญญาณเทียบเคียง (corollary discharge) กลับไปยังสมองส่วน limbic และ sensory cortex หากการส่งสัญญาณให้เพิ่มการหายใจไม่เหมาะสมต่อสิ่งเร้า (afferent-reafferent imbalance) จะมีการกระตุ้นสมองส่วนที่สัมพันธ์กับอารมณ์เช่น insula, cingulate gyrus และ amygdala ก่อให้เกิดความรู้สึกหอบเหนื่อยแม้ในผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัว (respiratory-related brain suffering)

การประเมินภาวะหอบเหนื่อยในผู้ป่วยที่รู้สึกตัวอาจใช้วิธีการซักถามหรือใช้เครื่องมือเช่น visual analogue scale (VAS) หรือ numerical rating scale (NRS) ส่วนการประเมินภาวะหอบเหนื่อยในผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัวอาจจะต้องใช้การสังเกตอากัปกิริยาและสัญญาณชีพของผู้ป่วยหรือใช้เครื่องมือเช่น respiratory distress observation scale (RDOS) หรือ intensive care RDOS (IC-RDOS) หรือ mechanical ventilation RDOS (MV-RDOS) โดยภาวะหอบเหนื่อยที่มีความสำคัญทางคลินิกคือ VAS มากกว่า 3 NRS ตั้งแต่ 4 ขึ้นไป RDOS IC-RDOS และ MV-RDOS ตั้งแต่ 3 2.4 และ 2.6 ขั้นไปตามลำดับ

แนวทางในการลดความรู้สึกหอบเหนื่อยในผู้ป่วยที่ใส่เครื่องช่วยหายใจได้แก่ การลดสิ่งกระตุ้นอื่นๆ เช่น ไข้ ความเจ็บปวด ภาวะซีด ภาวะเลือดเป็นกรด ความเครียดและความวิตกกังวล แนวทางการจัดการทางระบบการหายใจได้แก่ การลดความต้านทานในปอด เช่น การให้ยาขยายหลอดลมในผู้ป่วยที่มีภาวะหลอดลมตีบ การดูดเสมหะเป็นต้น การเพิ่มความสามารถในการขยายของปอด เช่น การเจาะระบายน้ำหรือลมในโพรงเยื่อหุ้มปอด และการปรับเครื่องช่วยหายใจได้แก่ การใช้ pressure support ที่เหมาะสม การเพิ่ม external PEEP ในผู้ป่วยที่มี intrinsic PEEP หรือการเลือกใช้เครื่องช่วยหายใจชนิด proportional mode จะช่วยให้ผู้ป่วยหายใจสัมพันธ์กับเครื่องช่วยหายใจมากขึ้น ในกรณีที่ผู้ป่วยมีความจำเป็นจะต้องทำ lung protective ventilation ควรพิจารณาให้ sedation ที่เพียงพอ เนื่องจากการใช้ low tidal volume จะก่อให้การความรู้สึกหอบเหนื่อยรุนแรง สำหรับผู้ป่วยที่ใช้ VV-ECMO พบว่าการเพิ่ม sweep gas flow เพื่อลดคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดช่วยลดความรู้สึกหอบเหนื่อยได้ สำหรับแนวทางในการบริหารจัดการอื่นๆได้แก่ การใช้ยากลุ่ม opioids ในผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต้องการรักษา การใช้ดนตรีบำบัดและการใช้พัดลมเป่าบริเวณใบหน้า (fresh air to face)รูปที่ 2 แสดงแนวทางการดูแลอาการหอบเหนื่อยในผู้ป่วยที่ได้รับการใส่เครื่องช่วยหายใจ (ดัดแปลงจากเอกสารอ้างอิงหมายเลข 5)

1. Chaudhuri D, Nei AM, Rochwerg B, et al. 2024 Focused Update: Guidelines on Use of Corticosteroids in Sepsis, Acute Respiratory Distress Syndrome, and Community-Acquired Pneumonia. Crit Care Med. Crit Care Med. 2024 Jan 19. doi: 10.1097/CCM.0000000000006172.
2. Dequin PF, Meziani F, Quenot JP, et al. Hydrocortisone in Severe Community-Acquired Pneumonia.  N Engl J Med. 2023;388(21):1931-1941
3. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious Diseases. 2007; 44 Suppl 2: S27-72.
4. Qadir N, Sahetya S, Munshi L, et al. An Update on Management of Adult Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome: An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2024 ;209(1):24-36.
5. Demoule A, Decavele M, Antonelli M, et al. Dyspnoea in acutely ill mechanically ventilated adult patients: an ERS/ESICM statement. Intensive Care Med. 2024;50(2):159-180