เรื่องที่แพทย์สาขาระบบทางเดินหายใจ ...ควรติดตาม

สวัสดีค่ะ ขอต้อนรับทุกท่าน เข้าสู่คอลัมน์ Let’s get updated ในส่วนโรคระบบการหายใจและภาวะวิกฤติระบบการหายใจค่ะ สำหรับเนื้อหาในคอลัมน์แรกนี้ คณะผู้จัดทำตั้งใจจะเน้น update และสรุปเนื้อหาวิชาการของแนวทางเวชปฏิบัติต่างๆจากต่างประเทศในเรื่องที่เพิ่งเผยแพร่ออกมาไม่นานนักให้ท่านผู้อ่านทุกท่าน ในคอลัมน์ปฐมฤกษ์นี้ เราได้รับเกียรติจาก อ. นพ. อธิวัฒน์ ไตรพิพิธสิริวัฒน์ ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มาแนะนำ สรุปเนื้อหา 3 เรื่อง ดังนี้ค่ะ

จากสถานการณ์การระบาดของ COVID-19 อันดุเดือดที่ผ่านมา เครื่องมือที่หลายท่านเริ่มจะคุ้นเคยกัน คือ การใช้ High-flow nasal cannula (HFNC) ในผู้ป่วยที่มีภาวะการหายใจวายจากภาวะ hypoxemia ล่าสุด European respiratory society (ERS) ได้ออก Clinical Practice Guidelines: High-flow nasal cannula in acute respiratory failure¹ เมื่อเดือนตุลาคม 2564 ที่ผ่านมา ซึ่งมีคำแนะนำหรือข้อบ่งชี้ในการเลือกใช้ HFNC ใน 5 สถานการณ์ สรุปเป็น 8 คำแนะนำ ดังตาราง (ดัดแปลงจากเอกสารอ้างอิงหมายเลข 1)
.
จะเห็นได้ว่า HFNC สามารถใช้ทดแทน หรือ สลับกับการใช้ NIV ได้ในหลายสถานการณ์ เช่น acute hypoxemic respiratory failure และ post-extubation setting ยกเว้นในกรณี Post-extubation ทีเป็น high-risk extubation failure และ COPD with acute hypercapnic respiratory failure ควรจะทดลองใช้ NIV ก่อน
โรคที่พบไม่บ่อย แต่มีปัญหาทางเวชปฏิบัติ ในการวินิจฉัยและรักษามากโรคหนึ่ง คือ โรคพังผืดในปอดชนิดไม่มีสาเหตุ Idiopathic pulmonary fibrosis (IPF) มียาและข้อมูลใหม่ๆเกี่ยวกับการรักษาเพิ่มขึ้นมากในช่วง 10 ปีที่ผ่านมา มีข้อมูลอัพเดตใหม่ล่าสุดเกี่ยวกับโรคนี้ คือ ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline: Idiopathic Pulmonary fibrosis (an Updated) and Progressive Pulmonary fibrosis in Adults² เพิ่งตีพิมพ์สด ๆ ร้อน ๆ ในวันที่ 1 พฤษภาคม 2565 นี้เอง สำหรับ guideline นี้มีการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญ ทั้งหมดสามประการ คือ
- ด้านการวินิจฉัย IPF: อาจใช้ transbronchial lung cryobiopsy แทน surgical lung biopsy ในการวินิจฉัย IPF ในสถาบันที่ทำการตรวจนี้ได้ เนื่องจาก cryobiopsy จะให้ diagnostic yield ถึง 79% ในผู้ป่วย interstitial lung disease of undetermined type และถ้าเก็บตัวอย่างได้มากกว่า 3 ชิ้น diagnostic yield จะเพิ่มขึ้นได้ถึง 85% โดยการทำ transbronchial lung cryobiopsy มีภาวะแทรกซ้อนไม่แตกต่างจาก การทำ surgical lung biopsy ในสถาบันที่มีความเชี่ยวชาญ
- ด้านการรักษา IPF: เปลี่ยนคำแนะนำการใช้ antacid และ anti-reflux surgery (ซึ่งเดิมใช้เพื่อหวังผลชะลอการทรุดลงของโรคระบบการหายใจ) เป็นไม่แนะนำให้ใช้ เนื่องจากข้อมูลในปัจจุบันพบว่า การได้รับ antacid medication และ anti-reflux surgery ไม่ลดการดำเนินโรค ไม่เปลี่ยนสมรรถภาพปอด ไม่ลดอัตราตาย และ ไม่ลดการเกิดภาวะโรคกำเริบ (acute exacerbation) นอกจากนั้นผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัด anti-reflux มีภาวะแทรกซ้อน ร้อยละ 15 และเป็นภาวะแทรกซ้อนรุนแรงถึงร้อยละ 9 ทีเดียว
- การให้คำนิยามภาวะ Progressive pulmonary fibrosis in fibrotic ILD other than IPF: ภาวะ progressive fibrosis เดิมยังไม่มีคำนิยามที่ชัดเจน ในแนวทางเวชปฏิบัติฉบับนี้ได้มีการให้คำนิยามจำเพาะยิ่งขึ้น โดยใช้การประเมินการเปลี่ยนแปลง 3 ด้าน ( 1.อาการ 2.ด้านสรีรวิทยา 3.ภาพรังสีทรวงอก) มาประกอบ กล่าวคือ จะถือว่าผู้ป่วยมี progressive pulmonary fibrosis เมื่อการเปลี่ยนแปลงตามตาราง มากกว่า 2 ใน 3 ด้าน ในช่วงระยะเวลา 1 ปี โดยไม่มีเหตุอื่นที่อธิบายการเปลี่ยนแปลงเหล่านั้นได้ (ดัดแปลงจากเอกสารอ้างอิงหมายเลข 2)
เรื่องสุดท้าย เป็นเรื่องที่น่าสนใจและมีการอัพเดตที่ประจวบเหมาะเข้ากับสถานการณ์ปัจจุบันนั้นคือ หลายประเทศให้เริ่มเปิดให้เดินทางเข้าประเทศกันแล้ว อาจจะมีผู้ป่วยโรคระบบการหายใจมาปรึกษาท่านเกี่ยวกับการโดยสารเครื่องบิน (air travel) ซึ่งเพิ่งมีคำแนะนำอัพเดต สำหรับผู้ป่วยโรคระบบการหายใจโดย British thoracic society (BTS) นั่นคือ BTS Clinical Statement on Air Travel for Passengers with Respiratory disease³ ตีพิมพ์ในเดือนมีนาคม พ.ศ. 2565 ที่ผ่านมาซึ่งเป็นการอัพเดต จากฉบับก่อนหน้านี้ในปี พ.ศ. 2555

เกณฑ์การให้ In-flight oxygen therapy ก่อนเดินทาง แตกต่างกันไปตามกลุ่มโรค ดังนี้

ผู้ป่วย chronic obstructive pulmonary disease ที่มี resting SpO2 < 95%, อาการเหนื่อยประเมินโดย MRC score ≥ 2 ร่วมกับ SpO2 < 84% จาก 6-minute walk test หรือ shuttle work test
ผู้ป่วย interstitial lung disease ที่มี SpO2 < 95% หลังจากออกกำลัง (6-minute walk test หรือ shuttle walk test) หรือ มี arterial oxygen tension PaO2 < 70 mmHg หรือ มี TLCO ≤ 50%
ผู้ป่วยที่ on Long-term oxygen therapy อยู่เดิม

ผู้ป่วยที่ควรให้ In-flight oxygen therapy ดังกล่าว ต้องติดต่อสายการบินล่วงหน้า เพื่อพิจารณาเรื่อง oxygen supply สำหรับแต่ละระยะทางบินด้วย โดยทั่วไปสายการบินพาณิชย์จะมี oxygen สำรองให้ใช้ flow ได้ไม่เกิน 4 ลิตรต่อนาทีเท่านั้น

ส่วนการตรวจ hypoxic challenge test (การตรวจนี้มีทำเฉพาะในต่างประเทศ) จะแนะนำให้ตรวจก่อนเดินทางในผู้ป่วยกรณีเดียวกันข้างต้น แต่เป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงจะเกิด hypercapnia หรือ มีประวัติ hypercapnic respiratory failure รวมไปถึงผู้ป่วยดังต่อไปนี้

Severe Asthma ไม่ว่าจะมีระดับ SpO2 เท่าใดก็ตาม
โรคกล้ามเนื้อหายใจอ่อนแรง หรือ ผนังทรวงอกผิดปกติ ที่มีค่า forced vital capacity (FVC) < 1 L
ผู้ป่วยที่มีภาวะ hypercapnia อยู่เดิม
ผู้ป่วยอื่น ๆ ที่มีประวัติ hypercapnic respiratory failure (respiratory failure type 2)

โดยมีเกณฑ์คือ ถ้าผู้ป่วยมีค่า PaO2 ≥ 50 mmHg หรือ SpO2 ≥ 85% หลังทำ hypoxic challenge test ผู้ป่วยไม่มีความจำเป็นต้องต้องได้รับ in-flight oxygen therapy แต่ถ้าค่า PaO2 น้อยกว่าเกณฑ์ ผู้ป่วยต้องได้รับการปรับระดับ oxygen flow ที่เหมาะสม ก่อนโดยสารเครื่องบิน

เนื่องจากในประเทศไทย ไม่มีหน่วยงานที่บริการตรวจ hypoxic challenge test ดังนั้น ผู้ป่วยที่จำเป็นต้องใช้ oxygen flow มากกว่า 4 ลิตรต่อนาที และ มีความเสี่ยงต่อภาวะ hypercapnia ควรติดต่อแพทย์เวชศาสตร์การบิน เพื่อประเมินเพิ่มเติม หรืองดการโดยสารเครื่องบินถ้าไม่จำเป็น

ผู้ป่วยที่มีภาวะ pneumothorax หรือ เพิ่งเข้ารับการทำหัตถการที่มีความเสี่ยงต่อการเกิด pneumothorax ควรจะรอหลังจากภาพรังสีทรวงอกเป็นปกติอย่างน้อย 7 วัน ส่วนกรณีมีโรคหรือภาวะที่เสี่ยงต่อการเกิด pneumothorax ซ้ำ ๆ เช่น cystic lung diseases ควรได้รับการตรวจประเมินเพิ่มเติมก่อนโดยสารเครื่องบินเสมอ

คณะผู้จัดทำหวังว่าบทความนี้จะเป็นประโยชน์ต่อท่านผู้อ่านทุกท่านไม่มากก็น้อย แล้วพบกันในคอลัมน์ต่อ ๆ ไปค่ะ

.
เอกสารอ้างอิง

Oczkowski S, Ergan B, Bos L, Chatwin M, Ferrer M, Gregoretti C, et al. ERS clinical practice guidelines: high-flow nasal cannula in acute respiratory failure. Eur Respir J. 2022;59(4).
Raghu G, Remy-Jardin M, Richeldi L, Thomson CC, Inoue Y, Johkoh T, et al. Idiopathic Pulmonary Fibrosis (an Update) and Progressive Pulmonary Fibrosis in Adults: An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2022;205(9):e18-e47.
Coker RK, Armstrong A, Church AC, Holmes S, Naylor J, Pike K, et al. BTS Clinical Statement on air travel for passengers with respiratory disease. Thorax. 2022;77(4):329-50.