Management of bradycardia attributable to AV block

นพ. คมสิงห์ เมธาวีกุล
หน่วยสรีระไฟฟ้าหัวใจ
กลุ่มงานอายุรศาสตร์หัวใจ สถาบันโรคทรวงอก

สรุปเนื้อหางานประชุมประจำปี จัดโดย กลุ่มงานอายุรศาสตร์หัวใจ สถาบันโรคทรวงอก วันที่ 21 กุมภาพันธ์ 2562

Definition of atrioventricular (AV) block

AV block เกิดจากการปิดกั้นของระบบไฟฟ้าของหัวใจทำให้ไม่สามารถส่งผ่านกระแสไฟฟ้าจาก sinus node ผ่าน AV node ลงไปยังหัวใจห้องล่าง (ventricle) ได้ ซึ่งแบ่งการปิดกั้นออกเป็น 2 ระดับคือ

1. การปิดกั้นระดับ AV node (nodal block)
2. การปิดกั้นระดับต่ำกว่า AVnode (infranodal block) เช่น His bundle, bundle branch

โดยจะสังเกตเห็นว่ามี AVblockเมื่อเห็น P wave มากกว่า QRS complex ในคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (electrocardiography) ดังรูปที่ 1

รูปที่ 1 แสดงคลื่นไฟฟ้าหัวใจของผู้ป่วยที่มี AV block โดยลูกศรชี้ตำแหน่งของ P wave จะเห็นว่ามี P wave มากกว่า QRS complex
.

รูปที่ 2 แสดง AV block ชนิดต่าง ๆ ได้แก่ A. First-degree AV block (First-degree AV delay) B. Third-degree AV block (complete AV block) C. Mobitz I second-degree AV block D. Mobitz II second-degree AV block E. Advanced/high-grade AV block²

นอกจากนี้ เรายังแบ่ง AV block ออกเป็นหลายชนิดดังนี้ (รูปที่ 2)

1. First-degree AV block จะมี PR prolongation มากกว่า 200 มิลลิวินาที ในแนวทางเวชปฏิบัติของวิทยาลัยโรคหัวใจแห่งสหรัฐอเมริกาและสมาคมโรคหัวใจแห่งสหรัฐอเมริกา ปี ค.ศ. 2018¹ แนะนำให้ใช้ First-degree AV delay แทน เนื่องจากกระแสไฟฟ้าสามารถส่งจาก sinus node ลงมา ventricle ได้แต่ใช้เวลานานกว่าปกติ ไม่ได้มีการปิดกั้นของกระแสไฟฟ้าลงมา ventricle แต่อย่างใด
2. Second-degree AV block จะแบ่งเป็น Mobitz I second-degree AV block ซึ่งจะมี PR interval ยาวมากขึ้นเรื่อย ๆ จนเกิด AVblock และ Mobitz II second-degree AV block ซึ่งมี PR interval คงที่แล้วเกิด AV block
3. Advanced/high-grade AV block จะมี P wave อย่างน้อย 3 ตัวตามด้วย QRS complex 1 ตัว
4. Third-degree AV block (complete AV block) จะมี P wave เต้นไม่สัมพันธ์กับ QRS complex ซึ่งจะเห็นได้จาก PR interval ไม่คงที่

What are reversible causes of AV block?

สาเหตุของการเกิด AV block มีมากมายหลายสาเหตุ แต่สิ่งที่ควรพยายามมองหาคือ สาเหตุที่สามารถแก้ไขได้ ซึ่งได้แก่¹

1. การติดเชื้อ เช่น Lyme carditis, bacterial endocarditis with perivalvular abscess, acute rheumatic fever (rheumatic carditis) เป็นต้น
2. โรคที่ทำให้เกิดการอักเสบหรือการแทรกซึมของสารผิดปกติเข้าไปในหัวใจ (inflmmation/infitration) เช่น myocarditis, amyloidosis/cardiac sarcoidosis, SLE, systemic sclerosis, rheumatoid arthritis เป็นต้น
3. กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน โดยเฉพาะ acute inferior wall ST-elevation myocardial infarction (STEMI)
4. ภาวะที่มี vagal tone สูงกว่าปกติ เช่น obstructive sleep apnea (OSA), นักกีฬา เป็นต้น
5. ความผิดปกติทาง metabolism หรือ ต่อมไร้ท่อ (endocrine) เช่น hyperkalemia, hypothyroidism เป็นต้น
6. ยาที่ทำให้หัวใจเต้นช้า เช่น β-blocker, calcium channel blocker, digoxin, antiarrhythmic drugs เป็นต้น

สาเหตุดังกล่าวข้างต้นบางสาเหตุหากได้รับการแก้ไขแล้ว AV block อาจหายได้ เช่น Lyme carditis, myocarditis, acute inferior wall STEMI, OSA, hyperkalemia, ยาที่ทำให้หัวใจเต้นช้า จึงไม่มีความจำเป็นต้องใส่เครื่องกระตุ้นหัวใจด้วยไฟฟ้าแบบถาวร (permanent pacemaker)

When to performed EP study in AV block?

การตรวจสรีระไฟฟ้าหัวใจ (electrophysiologic study; EPS) อาจมีประโยชน์ในการหาตำแหน่งการเกิด second-degree AV block ว่าเกิดที่ระดับใด เพื่อพิจารณาว่าผู้ป่วยรายใดจะได้รับประโยชน์จากการใส่เครื่องกระตุ้นหัวใจด้วยไฟฟ้าแบบถาวร (permanent pacemaker) [Class IIb recommendation]¹ โดยเฉพาะ 2:1 AVblock ซึ่งอาจเป็น Mobitz I หรือ Mobitz II seconddegree AV block ก็ได้ โดยที่หากเป็น Mobitz I second-degree AV block ส่วนใหญ่ (75%) เกิด AV block ภายใน AV node (nodal block) ส่วน Mobitz II seconddegree AV block มักเกิด AV block ระดับต่ำกว่า AV node (infranodal block)³

นอกจากการตรวจ EPS แล้ว การแยกว่า 2:1 AV block เป็น Mobitz I หรือ Mobitz II second-degree AV block อาจทำได้โดยการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจยาว ๆ เพื่อดู PR interval ว่าเป็นอย่างไร หรือการที่เห็น QRS complex กว้างกว่าปกติมักจะพบใน Mobitz II second-degree AV block หรือการให้ผู้ป่วยออกกำลังกายหรือให้ยา atropine เพื่อให้ sinus rate เร็วขึ้น เพื่อดูว่า AV block เกิดมากขึ้น (พบใน Mobitz II second-degree AV block) หรือน้อยลง (พบใน Mobitz I second-degree AV block)³

Acute management of AV block¹

ประกอบด้วยการรักษาด้วยยา (acute medical therapy) และการใส่สายกระตุ้นหัวใจด้วยไฟฟ้าแบบชั่วคราว (temporary pacemaker)

การรักษาด้วยยา จะใช้สำหรับกรณีที่มีอาการจากหัวใจเต้นช้า และควรใช้เฉพาะกรณีที่เป็น second หรือ third-degree AV block ระดับ AV node เท่านั้น ยาที่ใช้ ได้แก่ atropine (Class IIa,LOE C-LD), isoproterenol, dopamine,dobutamine หรือ epinephrine (Class IIb,LOE B-NR) และ intravenous aminophylline สำหรับ acute inferior myocardial infarction (Class IIb, LOE C-LD)

ส่วนการใส่สายกระตุ้นหัวใจด้วยไฟฟ้าแบบชั่วคราว (temporarypacemaker) จะใช้กรณีที่การใช้ยาไม่ได้ผลและผู้ป่วยมีอาการในกรณีที่เป็น second หรือ third-degree AV block

Who need permanent pacemaker?

สำหรับผู้ป่วยที่มี AVblockแต่ไม่มี reversible causes ดังกล่าวข้างต้น จะได้รับการพิจารณาให้ใส่ เครื่องกระตุ้นหัวใจด้วยไฟฟ้าแบบถาวร (permanent pacemaker) ในกรณีต่อไปนี้¹ (รูปที่ 3)

รูปที่ 3 แสดงแนวทางการใส่เครื่องกระตุ้นหัวใจด้วยไฟฟ้าแบบถาวร (permanent pacemaker) ในผู้ป่วย AV block
.

1. มีอาการจาก AV block รวมถึงผู้ป่วยที่มี fist-degree AV block ที่มี PR interval มากกว่า 300 มิลลิวินาทีอันส่งผลให้เกิดอาการเหนื่อยหรือมีน้ำท่วมปอด (pseudo-pacemaker syndrome)
2. AV block ระดับต่ำกว่า AV node (infranodal AV block) โดยไม่ขึ้นกับว่ามีอาการหรือไม่ ได้แก่ Mobitz II second-degree AVblock, high-grade AV block และ complete AV block

เอกสารอ้างอิง

1. Fred M. Kusumoto, Mark H. Schoenfeld, Coletta Barrett, James R. Edgerton, Kenneth A. Ellenbogen, Michael R. Gold et al. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management ofPatients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay. J Am Coll Cardiol 2018 Oct 31. [Epub ahead of print]
2. Galen S. Wagner et al. Atrioventricular block. In: Galen S. Wagner, David G. Strauss, editors. Marriott’s Practical Electrocardiography. 12th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2014.p.380-95.
3. Borys Surawicz, Timothy K. Knilans, editors. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice. 6th edition. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2008.