พญ. ณิชกานต์ หลายชูไทย
สาขาวิชาต่อมไร้ท่อและเมตะบอลิสม ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
สรุปการประชุมวิชาการ 19th CUEC Chulalongkorn Endocrine Conference ในวันที่ 20 ธันวาคม 2566
ภาวะ diabetic ketoacidosis (DKA) เป็นภาวะที่มีระดับน้ำตาลในเลือดสูง (hyperglycemia) ร่วมกับมีภาวะเลือดเป็นกรดจากคีโตน (ketoacidosis) เป็นภาวะฉุกเฉินที่จำเป็นต้องได้รับการรักษาอย่างเร่งด่วน โดยมีแนวทางเวชปฏิบัติจากสมาคมโรคเบาหวาน ประเทศสหรัฐอเมริกา ปี พ.ศ. 2552 (ADA) ใช้เป็นมาตรฐานกันอย่างแพร่หลาย อย่างไรก็ตาม ด้วยองค์ความรู้ในปัจจุบันที่มีมากขึ้น จึงได้มีแนวทางเวชปฏิบัติเพิ่มขึ้นจากอีกหลายสมาคม เช่น Joint British Diabetes Society ซึ่งปรับปรุงเมื่อ พ.ศ. 2565 (JBDS) และตีพิมพ์อย่างเป็นทางการในปี พ.ศ. 2566 แนวทางเวชปฏิบัติโรคเบาหวานประเทศไทย พ.ศ. 2566 และล่าสุด ADA/EASD consensus ซึ่งนำเสนอไปในงานประชุม European Association Study of Diabetes ปี 2566 ที่ผ่านมา แต่ยังไม่มีการตีพิมพ์อย่างเป็นทางการ
เกณฑ์การวินิจฉัย
การวินิจฉัย DKA มี 3 องค์ประกอบหลัก ได้แก่ ระดับน้ำตาลในเลือด ระดับคีโตน และภาวะเลือดเป็นกรด โดยมีการปรับเปลี่ยนเกณฑ์การวินิจฉัยตามตารางที่ 1 โดยลดระดับน้ำตาลที่ได้รับการวินิจฉัยลงมาที่ มากกว่าหรือเท่ากับ 200 mg/dL หรือมีประวัติเป็นโรคเบาหวานอยู่เดิม ซึ่งเกณฑ์นี้จะครอบคลุมภาวะ euglycemic DKA ด้วย
ตารางที่ 1 เปรียบเทียบเกณฑ์การวินิจฉัย
นอกจากนี้ แนะนำให้ตรวจระดับ beta-hydroxybutyrate จากเลือดมากกว่า urine ketone และใช้เกณฑ์ pH <7.3 และหรือ bicarbonate น้อยกว่า 18 mmol/L โดยไม่ใช่ anion gapและมีการแบ่งความรุนแรงของ DKA ตามตารางที่ 2
ตารางที่ 2 ระดับความรุนแรงของ DKA
ส่วนแนวทางเวชปฏิบัติโรคเบาหวานของประเทศไทย ยังคล้ายคลึงกับ ADA 2009 เดิม โดยเพิ่มเติมนิยามของ euglycemic DKA ว่า การมีภาวะ ketoacidosis ในผู้เป็นเบาหวานที่ระดับน้ำตาลไม่ถึง 250 mg/dL
ตารางที่ 3 เกณฑ์การวินิจฉัย HHS
การรักษาและการติดตามการรักษา
การรักษาภาวะ DKA ประกอบไปด้วย การให้สารน้ำ การให้ยาอินซูลิน การปรับระดับโพแทสเซียมให้อยู่ในเกณฑ์ที่เหมาะสม การตรวจติดตามป้องกันภาวะแทรกซ้อน การแก้ไขเหตุกระตุ้น และการป้องกันไม่ให้เกิดซ้ำ โดยทุกขั้นตอนต้องมีการตรวจติดตามผลการรักษาอย่างใกล้ชิด โดยจาก ADA/EASD consensus มีการเปลี่ยนแปลงในคำแนะนำในการรักษา ดังหัวข้อต่อไปนี้
สารน้ำ
การให้สารน้ำเป็นขั้นแรกที่สำคัญของการรักษา DKA โดยการให้สารน้ำมีจุดประสงค์เพื่อให้ circulatory volume อยู่ในสภาวะปกติ ช่วยในการขับคีโตนออกจากร่างกาย และแก้ไขภาวะเกลือแร่ผิดปกติในร่างกาย โดยปริมาณสารน้ำที่ขาด โดยเฉลี่ยเท่ากับ 100 ml/kg ซึ่งควรได้รับการทดแทนด้วยสารน้ำชนิด crystalloid กรณีที่ผู้ป่วยมีโรคร่วม เป็นโรคหัวใจล้มเหลว (heart failure) หรือไตเรื้อรัง ผู้สูงอายุ หรือผู้ป่วยที่อายุน้อย ควรให้สารน้ำอย่างระมัดระวังเพื่อป้องกันภาวะ volume overload และ cerebral edema
ชนิดของสารน้ำที่แนะนำให้ใช้คือ 0.9% NaCl โดยมีการพูดถึงการใช้ balanced solution เช่น Ringer lactate ในการรักษาภาวะ DKA มากขึ้นในช่วงหลัง โดยพบว่าทำให้เกิด hyperchloremic metabolic acidosis น้อยกว่า และอาจจะทำให้ resolution of DKA เร็วกว่า อย่างไรก็ตาม จากข้อมูลทั้งหมดที่มีอยู่ในปัจจุบัน จึงยังไม่สามารถสรุปได้ชัดเจนว่าการใช้ balanced solution ดีกว่าการใช้ 0.9% NaCl หรือไม่ ร่วมกับแพทย์ส่วนใหญ่คุ้นเคยกับการใช้ 0.9% NaCl เป็นอย่างดี ดังนั้นจึงยังคงแนะนำให้ใช้ 0.9% NaCl ไปก่อน
อินซูลิน
มีคำแนะนำที่เปลี่ยนแปลง 2 ประเด็นหลัก ได้แก่ การใช้อินซูลินทางใต้ผิวหนังกรณีที่เป็น mild DKA และแนะนำการให้ basal insulin ใน DKA
สำหรับ JBDS และ ADA/EASD consensus แนะนำให้ใช้วิธี fixed-rate intravenous insulin infusion (FRIII) โดย regular insulin 0.1 unit/kg/hr โดยไม่ต้องฉีด bolus โดยแนะนำให้ผสม regular insulin 50 units กับ 0.9% NaCl 49.5 ml เพื่อให้ได้ความเข้มข้น 1 unit/ml และหลังจากที่ให้ยาอินซูลินแล้ว ต้องมีการติดตามระดับน้ำตาลและคีโตนในเลือด ทุก 1 ชั่วโมง โดยมีเป้าหมายการรักษาดังนี้
ระดับคีโตนลดลง อย่างน้อย 5 mmol/L/hr หรือ ระดับ serum bicarbonate เพิ่มขึ้น 3 mmol/L/hr
ร่วมกับ
ระดับน้ำตาลในเลือดลดลง 54 mg/dL/hr
กรณีที่ไม่ได้ตามเป้าหมาย แนะนำให้เพิ่มอัตราการให้อินซูลินขึ้นจากเดิมทีละ 1 ยูนิตต่อชั่วโมง โดยสามารถปรับอัตราการให้อินซูลินเพิ่มได้ทุก 1 ชั่วโมง หลังจากที่ระดับน้ำตาลลดลงมาน้อยกว่า 250 mg/dL ให้เปลี่ยนเป็นสารน้ำที่มีน้ำตาล เช่น 10% dextrose และพิจารณาลด regular insulin ลงเหลือ 0.05 unit/kg/hr และให้คงการให้อินซูลินทางหลอดเลือดดำจนกว่าผู้ป่วยจะเข้าเกณฑ์การหายจาก DKA โดยให้รักษาระดับน้ำตาลในเลือดให้อยู่ระหว่าง 150 – 250 mg/dL โดยถ้าระดับน้ำตาลต่ำกว่าเกณฑ์และยังมีภาวะ acidosis และ ketonemia ให้ใช้วิธีเพิ่มปริมาณ dextrose IV เช่น การปรับเพิ่ม rate IV หรือเพิ่มความเข้มข้นของสารน้ำ ไม่ควรใช้วิธีหยุดการให้อินซูลินชั่วคราว หรือลดอินซูลินลงจนเหลือน้อยกว่า 0.05 unit/kg/hr เพราะจะทำให้ผู้ป่วยไม่หายจากภาวะ ketoacidosis
กรณีที่เป็นภาวะ euglycemic DKA แนะนำให้สารน้ำเป็น 10% glucose เริ่มต้นที่ 125 ml/hr ร่วมกับให้ regular insulin 0.1 unit/kg/h ตั้งแต่แรก และตรวจติดตามระดับน้ำตาลในเลือดทุก 1 ชั่วโมง โดยให้รักษาระดับน้ำตาลในเลือดให้อยู่ระหว่าง 150 – 250 mg/dL กรณีที่ระดับน้ำตาลยังลดลงเกินเป้าหมายในขณะที่ให้ 10% glucose iv อยู่ แนะนำให้ลดขนาดอินซูลินลงเป็น 0.05 unit/kg/hr
กรณีที่ผู้ป่วยฉีดยา basal insulin (glargine, detemir, degludec) อยู่เดิม ทาง JBDS แนะนำให้ฉีดยา basal insulin ขนาดเดิม ณ เวลาเดิม ควบคู่ไปกับการให้ FRIII หรือกรณีเป็นผู้ป่วยรายใหม่ (newly diagnosed diabetes) แนะนำให้ basal insulin ขนาด 0.15 – 0.3 unts/kg ฉีดใต้ผิวหนังวันละ 1 ครั้ง เนื่องจากมีหลักฐานว่าสามารถลดการเกิดภาวะ rebound ketosis ภายหลังจากที่หยุดการให้อินซูลินทางหลอดเลือดดำได้
กรณีผู้ป่วยที่ติด insulin pump โดยทั่วไปแนะนำให้หยุดการใช้ insulin pump ชั่วคราว และรักษา DKA ตามปกติ สำหรับผู้ป่วยที่ใช้ continuous glucose monitoring (CGM) อาจไม่จำเป็นต้องถอดออกจากตัวผู้ป่วย แต่ไม่แนะนำให้ใช้ค่าระดับน้ำตาลจาก CGM ติดตามระดับน้ำตาลในเลือดในขณะที่มีภาวะ DKA เนื่องจากไม่มีข้อมูลความแม่นยำของระดับน้ำตาลในภาวะนี้
ส่วนแนวทางเวชปฏิบัติไทย แนะนำว่า ขณะที่ให้การรักษา DKA เป้าหมายของระดับน้ำตาลในเลือดควรอยู่ระหว่าง 140 – 180 มก./ดล. โดยลดระดับน้ำตาลในเลือดลงชั่วโมงละ 50 – 75 มก./ดล. เพื่อรักษาสมดุลของออสโมลาและเกลือแร่ระหว่างเลือดและน้ำไขสันหลังในสมอง การลดระดับน้ำตาลในเลือดที่เร็วเกินไป ส่งผลให้มีความเสี่ยงการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ และระดับเกลือแร่โพแทสเซียมในเลือดต่ำได้ อย่างไรก็ตาม หากระดับน้ำตาลในเลือดลดลงไม่ถึงร้อยละ 10 ในชั่วโมงแรกหลังเริ่มรักษา อาจพิจารณาให้ regular insulin 0.07 – 0.14 ยูนิตต่อกิโลกรัม ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำใน 5 นาทีอีกครั้งได้ เพื่อให้ระดับน้ำตาลลดลงตามเป้าหมายเร็วขึ้น ถ้าระดับน้ำตาลหลังจากนั้นไม่ได้ลดลงตามเป้าหมาย (น้ำตาลในเลือดลดลง ≤ 50 – 75 มก./ดล. หรือ blood ketone ลดลงน้อยกว่า 0.5 mmol/L/hr หรือ venous bicarbonate เพิ่มขึ้นน้อยกว่า 3 mmol/L/hr ให้พิจารณาว่ายังมีภาวะขาดน้ำหรือสายที่ให้อินซูลินมีการอุดตันหรือไม่ ถ้าไม่มีภาวะดังกล่าว ให้เพิ่มอินซูลินหยดเข้าทางหลอดเลือดดำทุก 1 ชั่วโมงจนกว่าระดับน้ำตาลในเลือดลดลงได้ตามเป้าหมาย และเมื่อระดับน้ำตาลในเลือดลดลงถึง 250 มก./ดล. ควรลดขนาดอินซูลินลงเหลือ 0.02 – 0.03 ยูนิต/กก./ชม. เพื่อป้องกันการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำหรือเกลือแร่โพแทสเซียมต่ำ
มีการกล่าวถึงทางเลือกของการให้ intravenous regular insulin ว่า การให้ rapid-acting insulin analog (aspart, glulisine, lispro ชนิดฉีดเข้าใต้ผิวหนัง อาจใช้ในรายที่เป็น mild ถึง moderate DKA ที่มีภาวะรู้สติและความดันปกติ
การเปลี่ยนจากอินซูลินทางหลอดเลือดดำมาเป็นอินซูลินฉีดใต้ผิวหนัง
หลังจากการให้การรักษาข้างต้นไปแล้ว แนะนำให้อินซูลินทางหลอดเลือดดำไปจนกว่าระดับคีโตนในเลือดจะน้อยกว่า 0.6 mmol/L และ pH > 7.3 โดยไม่ใช้ระดับ serum bicarbonate ในการประเมินการหายจาก DKA เนื่องจากอาจมีภาวะ hyperchloremic metabolic acidosis ร่วมด้วยได้ เมื่อผู้ป่วยหายจากภาวะ DKA แล้วให้พิจารณาเปลี่ยนเป็นอินซูลินฉีดใต้ผิวหนัง แนะนำให้ฉีดยาอินซูลินไปอย่างน้อย 30 – 60 นาทีก่อนที่จะหยุดอินซูลินทางหลอดเลือดดำ โดยกรณีฉีดยาอินซูลินอยู่เดิมและมีการควบคุมระดับน้ำตาลได้พอสมควร (HbA1c <8%) อาจพิจารณาใช้อินซูลินสูตร และขนาดเดิมได้
- กรณีเดิมใช้ basal-bolus insulin แนะนำให้ฉีด basal insulin ตามเดิมในขณะที่ให้การรักษา DKA ด้วยอินซูลินทางหลอดเลือดดำ และเมื่อหายจาก DKA แล้ว ให้ฉีดยาอินซูลินออกฤทธิ์สั้นก่อนอาหาร อย่างน้อย 30 – 60 นาที่ ก่อนหยุดอินซูลินทางหลอดเลือดดำ
- กรณีเดิมใช้ premixed insulin สามารถฉีดยา pre-mixed insulin ก่อนอาหาร เช้าและเย็นตามเดิมได้ โดยหยุดยาอินซูลินทางหลอดเลือดดำ 30 – 60 นาที หลังฉีดยาอินซูลินใต้ผิวหนัง
- กรณีผู้ป่วยไม่เคยฉีดยาอินซูลิน แนะนำให้คำนวณขนาดอินซูลินที่ใช้ต่อวัน (total daily dose, TDD) 0.5 – 0.75 units/kg/day โดยกรณีที่ผู้ป่วยมีลักษณะของภาวะดื้อต่ออินซูลิน เช่น อ้วน หรือเป็นวัยรุ่น ให้พิจารณาใช้ 75 units/kg/day โดยแบ่งเป็น basal insulin 50% และ prandial insulin 50% โดยมีการติดตามระดับน้ำตาลอย่างใกล้ชิดเนื่องจากความต้องการอินซูลินอาจค่อยๆลดลงได้หลังจากที่หายจากภาวะ DKA
การประเมินผู้ป่วยเพื่อการวางแผนการรักษาต่อเนื่อง
ทางทีมผู้ดูแลควรมีการประเมินหาสาเหตุของการเกิด DKA เช่น การเจ็บป่วย ติดเชื้อ เป็นต้น และให้การรักษาเฉพาะ นอกจากนี้ควรมีการประเมินด้านเบาหวานเพื่อวางแผนการจำหน่ายและติดตาม โดยควรประเมินปัจจัยกระตุ้นของ DKA รวมถึงทบทวนการคุมระดับน้ำตาลของผู้ป่วย ว่าอยู่ในเกณฑ์ที่เหมาะสมหรือไม่ มีการประเมินและทบทวนความรู้ในการดูแลตนเอง (Diabetes Self-Management and Education and Support; DMSES) โดยทาง JBDS แนะนำให้มีการปรึกษาทีมดูแลเบาหวานประจำโรงพยาบาล (ถ้ามี) ภายใน 24 ชั่วโมงหลังจากรับผู้ป่วยไว้รักษาในโรงพยาบาล เนื่องจากมีส่วนสำคัญในการช่วยประเมินผู้ป่วย ให้ความรู้ ติดตาม และป้องกันการเกิด DKA ซ้ำได้
กรณีเป็น euglycemic DKA จากยา SGLT2i แนะนำให้หยุดยา และควรมีระบบบันทึกการเกิด adverse reaction จากยา ส่วนการตัดสินใจเริ่มยาใหม่หรือไม่ ให้พิจารณาเป็นราย ๆ ไป โดยอาจปรึกษาทีมผู้เชี่ยวชาญด้านเบาหวาน
สรุป
ภาวะ DKA เป็นภาวะฉุกเฉินที่จำเป็นต้องได้รับการรักษาอย่างเร่งด่วน ปัจจุบันได้มีองค์ความรู้ใหม่เพิ่มขึ้นหลายประการและมีการเปลี่ยนแปลงแนวทางเวชปฏิบัติ ทั้งในด้านการวินิจฉัย ที่ไม่จำเป็นต้องมีระดับน้ำตาลในเลือดสูงเสมอไป การใช้ระดับคีโตนในการช่วยตรวจติดตาม การให้ยาอินซูลินใต้ผิวหนังควบคู่กับการให้อินซูลินทางหลอดเลือดดำ จนไปถึงการป้องกันการเกิดซ้ำที่ให้ความสำคัญของทีมดูแลเบาหวาน
- Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care. 2009;32(7):1335-43.
- Dhatariya KK, Joint British Diabetes Societies for Inpatient C. The management of diabetic ketoacidosis in adults-An updated guideline from the Joint British Diabetes Society for Inpatient Care. Diabet Med. 2022;39(6):e14788.
- Peters AL, Buschur EO, Buse JB, Cohan P, Diner JC, Hirsch IB. Euglycemic Diabetic Ketoacidosis: A Potential Complication of Treatment With Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibition. Diabetes Care. 2015;38(9):1687-93.
