Management of Reflex Syncope

รศ. พญ. สิรินทร์ อภิญาสวัสดิ์
ภาควิชาอายุรศาสตร์ หน่วยโรคหัวใจ
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี

Reflex syncope หมายถึง syncope ที่เกิดจากการตอบสนองที่ผิดปกติของระบบประสาทอัตโนมัติ ทำให้ไม่สามารถควบคุมความดันโลหิตและอัตราการเต้นของหัวใจได้¹ ตัวอย่างของ reflex syncope ที่เรารู้จักกันดี ได้แก่ vasovagal syncope, situational syncope, และ carotid sinus syndrome

Reflex syncope มีการพยากรณ์โรคที่ดี ไม่สัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตที่เพิ่มขึ้นเมื่อเทียบกับประชากรกลุ่มที่ไม่มี syncope ในขณะที่ syncope ที่เกิดจาก cardiac cause จะสัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตที่เพิ่มขึ้นกว่า 2 เท่า²

1. หลีกเลี่ยงสิ่งที่มากระตุ้นให้เกิด syncope

เช่น การยืนเป็นเวลานาน ภาวะขาดน้ำ ภาวะตื่นเต้นหรือตกใจมากเป็นพิเศษ เป็นต้น ในคนไข้ที่มี reflex syncope จากการไอ หรือปวดท้อง ให้พิจารณาหาสาเหตุที่ทำให้เกิดอาการเหล่านั้นร่วมด้วย

2. ปรับสมดุลของระบบประสาทอัตโนมัติ

เนื่องจากภาวะ Reflex syncope เกิดจากการเสียสมดุลของระบบประสาทอัตโนมัติ การปรับ สมดุลของระบบประสาทอัตโนมัติสามารถทำได้หลายวิธี วิธีที่มีการศึกษารองรับว่าช่วยลดการเกิด Reflex syncope ได้อย่างมีนัยยะสำคัญ คือการฝึกโยคะ มีการศึกษาระดับ Randomized controlled trials (RCTs) หลายการศึกษา^3-5 ดังแสดงแสดงในตารางที่ 1 การฝึกโยคะ ทำได้ในทุกเพศทุกวัย และทุกชนิดของ Reflex syncope โยคะที่ฝึกในการศึกษาเหล่านี้ มีทั้ง แบบที่ฝึกได้ด้วยตนเอง⁵ และ แบบที่ต้องอาศัยครูฝึกมาสอน^3-4

ตารางที่ 1 การศึกษา แบบ Randomized controlled trials (RCTs) ที่แสดงถึงประโยชน์ของการฝึกโยคะในการลดการเกิด Reflex syncopeRCT = randomized controlled trial; HUTT = head-up tilt test;
^*Tadasana or Mountain pose or Samasthiti is a standing asana in modern yoga as exercise

3. Cardioneuroablation

Cardioneuroablation เป็นวิธีการรักษาโดยการจี้ parasympathetic ganglia ในหัวใจ เนื่องจากในขณะที่เกิด reflex syncope ระบบ parasympathetic มีการทำงานมากผิดปกติ ทำให้ความดันโลหิตและอัตราการเต้นของหัวใจต่ำลง นำไปสู่การหมดสติ การทำ cardioneuroablation มี targets หลักอยู่ที่ superior paraseptal and inferior paraseptal ganglia ซึ่งอยู่บริเวณ right atrium การจี้ ganglia เหล่านี้ สามารถใช้ radiofrequency คล้ายกับการจี้ supraventricular tachycardia เป้าหมายของการจี้ cardioneuroablation คือทำให้อัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มขึ้น ผลการศึกษาระดับ RCT⁶ พบว่า กลุ่มคนไข้ที่ทำ cardioneuroablation มีอัตราการเกิด reflex syncope (N=2/24, 8%) ต่ำกว่ากลุ่ม control (N=13/24, 54%) อย่างมีนัยยะสำคัญ (P=0.0001) โดยในกลุ่มที่ได้รับการจี้ มีคนไข้ 2 คนที่มีอัตราการเต้นของหัวใจสูงขึ้นและมีอาการจนต้องได้รับยาเพื่อลดอัตราการเต้นของหัวใจ

หัตถการนี้เป็นหัตถการชนิดใหม่ ข้อมูลผลลัพธ์ระยะยาวยังมีน้อย โดยเฉพาะผลจากการที่มีอัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มขึ้นเป็นระยะเวลานาน ปัจจุบันอาจพิจารณาการทำ cardioneuroablation ในคนไข้ reflex syncope แบบ cardioinhibitory ที่มีอาการรุนแรง และไม่ดีขึ้นหลังจากการรักษาด้วยยาหรือการปรับพฤติกรรมต่างๆ

4. Pacemaker

การใส่ pacemaker มีประโยชน์ในคนไข้ reflex syncope ชนิด cardio-inhibitory ที่มีอายุมากกว่า 40 ปี ผลจากการศึกษาแบบ RCT ในคนไข้ที่ใส่ pacemaker และเปิดการทำงาน เปรียบเทียบกับคนที่ใส่ pacemaker แต่ปิดการทำงาน พบว่ากลุ่มที่เปิดการทำงาน จะมีอัตราการเกิด reflex syncope ลดลงมากกว่า 50% เมื่อเทียบกับกลุ่มที่มี pacemaker แต่ปิดการทำงาน⁷

5. Medications

ยาที่ใช้ในปัจจุบันและผลการศึกษาสนับสนุนแสดงไว้ในตารางที่ 2 การให้ยามีเป้าหมายเพื่อต้านผลจากการที่ระบบ parasympathetic ทำงานมากเกิน โดยก่อนที่จะพิจารณาให้ยาเพื่อบรรเทา reflex syncope ต้องตรวจสอบว่าคนไข้ใช้ยาที่อาจทำให้ reflex syncope เกิดได้ง่ายขึ้นหรือรุนแรงขึ้นหรือไม่ โดยเฉพาะยาลดความดันโลหิต นอกจากนี้แล้ว ยังต้องพิจารณาเรื่องผลข้างเคียงของยา เช่น fluid retention หรือ cardiac arrhythmia

ตารางที่ 2 ยาที่ใช้ในการรักษา reflex syncope

6. Counter-pressure Maneuver

ในภาวะ pre-syncope ที่คนไข้เริ่มมีความดันโลหิตต่ำลง และ/หรือหัวใจที่เต้นช้าลง แต่ยังไม่หมดสติ การทำ counter-pressure maneuvers เช่น hand grip ไขว้ขา ยกขาสูง นั่งยองๆ เป็นต้น จะช่วยเพิ่ม cerebral blood flow และทำให้หมดสติช้าลงหรือไม่หมดสติเลย¹⁶ อย่างไรก็ดี ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักจะมี pre-syncope period ไม่นาน และไม่สามารถทำ maneuvers เหล่านี้ได้  

สรุป

1. Reflex syncope มีการพยากรณ์ที่ดี และไม่สัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตที่เพิ่มขึ้น
2. การรักษาและบรรเทา reflex syncope ในปัจจุบัน ประกอบด้วยการปรับพฤติกรรม การบริหารร่างกาย การใช้ยา และการจี้ระบบประสาทอัตโนมัติ
3. การพิจารณาเลือกวิธีการรักษาขึ้นกับปัจจัยจากตัวคนไข้เอง เช่น อายุและโรคประจำตัว และชนิดและความรุนแรงของ reflex syncope

สามารถดูสรุปจากคลิปวิดีโอ คลิก Youtube: Management of Reflex Syncope
 

1. Adkisson WO, Benditt DG. Pathophysiology of reflex syncope: A review. J Cardiovasc Electrophysiol. 2017 Sep;28(9):1088-1097.
2. Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, Chen MH, et al. Incidence and prognosis of syncope. N Engl J Med. 2002 Sep 19;347(12):878-85.
3. Shenthar J, Gangwar RS, Banavalikar B, Benditt DG, et al. A randomized study of yoga therapy for the prevention of recurrent reflex vasovagal syncope. Europace. 2021 Sep 8;23(9):1479-1486.
4. Sharma G, Ramakumar V, Sharique M, Bhatia R, et al; LIVE-Yoga Investigators. Effect of Yoga on Clinical Outcomes and Quality of Life in Patients With Vasovagal Syncope (LIVE-Yoga). JACC Clin Electrophysiol. 2022 Feb;8(2):141-149.
5. Rao BH, Gowlikar V, Vooturi S, Benditt DG, et al. “Tadasana” Yoga Maneuver for Preventing Vasovagal Syncope Recurrences: A Pilot Study. JACC Clin Electrophysiol. 2022 Feb;8(2):253-254.
6. Piotrowski R, Baran J, Sikorska A, Krynski T, et al. Cardioneuroablation for Reflex Syncope: Efficacy and Effects on Autonomic Cardiac Regulation-A Prospective Randomized Trial. JACC Clin Electrophysiol. 2023 Jan;9(1):85-95.
7. Brignole M, Russo V, Arabia F, Oliveira M, et al; BioSync CLS trial Investigators. Cardiac pacing in severe recurrent reflex syncope and tilt-induced asystole. Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):508-516.
8. Brignole M, Rivasi G. New insights in diagnostics and therapies in syncope: a novel approach to non-cardiac syncope. Heart. 2021 Jun;107(11):864-873.
9. Brignole M, Moya A, de Lange FJ, Deharo JC, et al; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J. 2018 Jun 1;39(21):1883-1948.
10. Solari D, Tesi F, Unterhuber M, Gaggioli G, et al. Stop vasodepressor drugs in reflex syncope: a randomised controlled trial. Heart. 2017 Mar;103(6):449-455.
11. Sheldon R, Faris P, Tang A, Ayala-Paredes F, et al; POST 4 investigators. Midodrine for the Prevention of Vasovagal Syncope : A Randomized Clinical Trial. Ann Intern Med. 2021 Oct;174(10):1349-1356.
12. Sheldon R, Raj SR, Rose MS, Morillo CA, et al; POST 2 Investigators. Fludrocortisone for the Prevention of Vasovagal Syncope: A Randomized, Placebo-Controlled Trial. J Am Coll Cardiol. 2016 Jul 5;68(1):1-9.
13. Brignole M, Iori M, Solari D, Bottoni N, et al. Efficacy of theophylline in patients with syncope without prodromes with normal heart and normal ECG. Int J Cardiol. 2019 Aug 15;289:70-73.
14. Tajdini M, Aminorroaya A, Tavolinejad H, Tofighi S, et al. Atomoxetine as an adjunct to nonpharmacological treatments for preventing vasovagal attacks in patients with recurrent vasovagal syncope: A pilot randomized-controlled trial. Int J Cardiol Heart Vasc. 2021 May 8;34:100789.
15. Kaufmann H, Freeman R, Biaggioni I, Low P, et al. Droxidopa for neurogenic orthostatic hypotension: a randomized, placebo-controlled, phase 3 trial. Neurology. 2014 Jul 22;83(4):328-35.
16. Williams EL, Khan FM, Claydon VE. Counter pressure maneuvers for syncope prevention: A semi-systematic review and meta-analysis. Front Cardiovasc Med. 2022 Oct 13;9:1016420.