วัคซีนไข้กาฬหลังแอ่น Meningococcal Vaccination

พื้นที่ที่มีอุบัติการณ์ของโรคไข้กาฬหลังแอ่นสูง คือประเทศในทวีปแอฟริกาแถบใต้ต่อทะเลทรายซาฮารา (sub-Saharan Africa) รวมเรียกเขตพื้นที่เหล่านี้ว่า meningitis belt พบอุบัติการณ์ประมาณ 0.3 – 3 ต่อแสนประชากรต่อปี ในอดีตพบโรคไข้กาฬหลังแอ่นเกิดโรคจากซีโรกรุ๊ป A มากที่สุด ภายหลังจากมีการเริ่มใช้วัคซีน monovalent serogroup A meningococcal conjugate vaccine (MenAfriVac^®) ส่งผลให้โรคที่เกิดจากซีโรกรุ๊ป A ลดน้อยลง แต่พบมีอุบัติการณ์ของโรคเกิดจากซีโรกรุ๊ป C และ W เพิ่มมากขึ้น สำหรับประเทศในทวีปยุโรป อเมริกา และออสเตรเลียพบอุบัติการณ์ของโรคประมาณ 0.1 – 2.4 ต่อแสนประชากรต่อปี โดยส่วนใหญ่เกิดโรคจากซีโรกรุ๊ป B, C และ Y

ในประเทศไทยอุบัติการณ์การเกิดโรคไข้กาฬหลังแอ่นพบไม่มาก พบมีรายงานผู้ป่วยประปรายตลอดทั้งปี และพบในทุกภาคของประเทศ แต่พบมากที่สุดในภาคใต้ รองลงมาเป็นภาคตะวันตก⁵ ในปี พ.ศ. 2565 และ พ.ศ. 2566 มีรายงานผู้ป่วยจำนวน 19 ราย และ 22 รายตามลำดับ คิดเป็นอัตราป่วย 0.03 รายต่อแสนประชากรต่อปี⁶ ซีโรกรุ๊ปที่เป็นสาเหตุหลักของโรคไข้กาฬหลังแอ่นในประเทศไทย ได้แก่ ซีโรกรุ๊ป B พบร้อยละ 50 – 80⁷ รองลงมาคือ ซีโรกรุ๊ป A สำหรับซีโรกรุ๊ป C, W และ Y พบได้น้อย⁸

เนื่องจากโรคไข้กาฬหลังแอ่นเป็นโรคที่มีอัตราตายสูง ดังนั้นการป้องกันโรคที่ดีวิธีหนึ่งคือการฉีดวัคซีน ปัจจุบันมีการพัฒนาวัคซีนป้องกันโรคไข้กาฬหลังแอ่นซีโรกรุ๊ปต่าง ๆ เพื่อใช้ในการป้องกันโรคตามอุบัติการณ์ซีโรกรุ๊ปที่พบเป็นปัญหาในแต่ละพื้นที่ ได้แก่ monovalent MenA สำหรับซีโรกรุ๊ป A ใช้ใน sub-Saharan Africa, monovalent MenC สำหรับซีโรกรุ๊ป C ใช้ในทวีปยุโรปบางประเทศ⁹ และ monovalent MenB สำหรับซีโรกรุ๊ป B ใช้ในทุกพื้นที่ทั่วโลก นอกจากนี้ยังมี quadrivalent polysaccharide conjugate vaccines (MenACWY) สำหรับซีโรกรุ๊ป  A, C, W และ Y บทความนี้จะกล่าวถึงเฉพาะวัคซีน MenACWY และ MenB ดังนี้

1. MenACWY เป็นวัคซีนชนิด conjugate โดยการนำ polysaccharide capsule ของซีโรกรุ๊ป A, C, W และ Y มาจับกับโปรตีนพาหะ เพื่อให้เกิดการกระตุ้นภูมิคุ้มกันผ่าน T-cell dependent และเกิดการกระตุ้นภูมิเมื่อฉีดซ้ำ (booster effect) ปัจจุบันมี 3 ชนิด ได้แก่
   1. MenACWY polysaccharide diphtheria toxoid conjugate vaccine (MenACWY-D: Menactra^®) มีโปรตีนพาหะเป็น diphtheria toxoid ใช้ในผู้ที่มีอายุ 9 เดือนถึง 55 ปี หลังฉีดวัคซีนครบภูมิคุ้มกันคงอยู่ได้นาน 3 – 5 ปี สำหรับเด็กอายุต่ำกว่า 2 ปี ที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิด invasive pneumococcal disease (IPD) ได้แก่ functional/anatomical asplenia หรือผู้ติดเชื้อเอชไอวี ควรหลีกเลี่ยงการใช้วัคซีนชนิดนี้ เนื่องจากข้อมูลจากการศึกษาพบว่า วัคซีน MenACWY-D รบกวนการสร้างภูมิคุ้มกันของ pneumococcal conjugate vaccine (PCV) อย่างไรก็ตามหากไม่สามารถเลี่ยงได้ ควรให้วัคซีน MenACWY-D หลังจากได้รับวัคซีน PCV ครบทุกโด๊สแล้วนานอย่างน้อย 4 สัปดาห์ นอกจากนี้แนะนำฉีดวัคซีน MenACWY-D ก่อนหรือพร้อมกันกับวัคซีน DTaP เพื่อหลีกเลี่ยงการรบกวนการสร้างภูมิคุ้มกันของวัคซีน meningococcal แต่หากไม่สามารถให้ก่อนหรือพร้อมกันกับวัคซีน DTaP ได้ ควรให้วัคซีน MenACWY-D หลังจากได้รับวัคซีน DTaP แล้วนานอย่างน้อย 6 เดือน เว้นแต่กรณีเด็กที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรคไข้กาฬหลังแอ่น และไม่มีวัคซีนชนิดอื่นทดแทน หรือต้องเดินทางไปในพื้นที่ที่มีการระบาดของโรคสูง (hyperendemic/epidemic area)
   2. MenACWY oligosaccharide diphtheria CRM₁₉₇ conjugate vaccine (MenACWY-CRM: Menveo^®) มีโปรตีนพาหะเป็น CRM197 ซึ่งเป็น non-toxic variant ของ diphtheria toxoid ใช้ในผู้ที่อายุ 2 เดือนถึง 55 ปี หลังฉีดวัคซีนครบภูมิคุ้มกันคงอยู่ได้นาน 3 – 5 ปี และข้อมูลจากการศึกษาพบว่าการฉีดวัคซีน MenACWY-CRM พร้อมกันกับวัคซีนชนิดอื่น ๆ ตามวัย ไม่ส่งผลต่อการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันของวัคซีนทั้งวัคซีน meningococcal หรือวัคซีนอื่น ๆ ได้แก่ diphtheria, tetanus, hepatitis B, poliovirus, measles, mumps หรือ pneumococcal
   3. MenACWY polysaccharide tetanus toxoid conjugate vaccine (MenACWY-TT: MenQuadfi^®) มีโปรตีนพาหะเป็น tetanus toxoid วัคซีนนี้เพิ่งได้รับการขึ้นทะเบียนในประเทศสหรัฐอเมริกาเมื่อ ค.ศ. 2020 ทำให้ข้อมูลด้านภูมิคุ้มกันในระยะยาวและความปลอดภัยมีจำกัด จากการศึกษาพบว่า เด็กอายุ 2 – 9 ปี ที่ได้รับวัคซีน 1 โด๊ส วัคซีนสามารถกระตุ้นภูมิคุ้มกันต่อทั้งซีโรกรุ๊ป A, C, W และ Y ได้มากกว่าร้อยละ 86 และในผู้ที่มีอายุ 10 – 55 ปี วัคซีนสามารถกระตุ้นภูมิคุ้มกันต่อทั้งซีโรกรุ๊ป serogroup A, C, W และ Y ได้มากกว่าร้อยละ 94
2. MenB ผลิตจาก subcapsular antigen ของซีโรกรุ๊ป B ปัจจุบันมี 2 ชนิด ได้แก่
   1. MenB-FHbp (Trumenba) ประกอบด้วย purified recombinant lapidated factor H binding protein [FHbp] antigens จาก subfamily A และ B ซึ่ง FHbp พบในสายพันธุ์ของซีโรกรุ๊ป B มากกว่าร้อยละ 97 และเป็น virulence factor ที่สำคัญ¹⁰ ข้อมูลจากการศึกษาพบว่าภายหลังจากฉีดวัคซีนครบ 2 หรือ 3 โด๊ส วัคซีนสามารถกระตุ้นภูมิคุ้มกันต่อสายพันธุ์อ้างอิงทั้ง 4 สายพันธุ์ ได้แก่ A22, A56, B24 และ B44 ได้มากกว่าร้อยละ 78 และสามารถกระตุ้นภูมิคุ้มกันต่อส่วนประกอบของทุกสายพันธุ์ที่นำมาทดสอบได้ร้อยละ 77 – 84 หลังจากนั้นภูมิคุ้มกันจะลดลงแต่ยังคงอยู่ได้นาน 4 ปี และเมื่อได้รับการฉีดเข็มกระตุ้นพบว่าวัคซีนสามารถกระตุ้นภูมิคุ้มได้ดี และคงอยู่ได้นานอีกอย่างน้อย 2 ปี³
   2. MenB-4C (Bexsero) ประกอบด้วย recombinant proteins 3 ชนิด ได้แก่ Neisserial adhesin A [NadA], FHbp และ fusion protein จาก subfamily B นอกจากนี้ยังประกอบด้วย Neisserial heparin binding antigen [NhbA] fusion protein และouter membrane vesicles (OMVs) โดย antigen ทั้ง 4 ชนิดสัมพันธ์กับ serum bactericidal activity¹⁰ ข้อมูลจากการศึกษาพบว่าภายหลังจากฉีดวัคซีนครบ 2 โด๊ส วัคซีนสามารถกระตุ้นภูมิคุ้มกันได้ดีต่อทั้ง FHbp, NadA, PorA และ NhbA คิดเป็นร้อยละ 98, 97, 75 และ 68 ตามลำดับ และคงอยู่ได้นาน 2 ปี หลังจากนั้นเมื่อได้รับการฉีดเข็มกระตุ้นพบว่าวัคซีนสามารถกระตุ้นภูมิคุ้มกันได้ดี

เนื่องจากวัคซีน MenB ทั้ง 2 ชนิดนี้ กระตุ้นการสร้างภูมิคุ้มกันเฉพาะในส่วนของ subcapsular proteins จึงไม่สามารถป้องกันต่อทุกสายพันธุ์ย่อยของซีโรกรุ๊ป B ได้ อย่างไรก็ตามจากการศึกษาพบว่าทั้ง MenB-FHbp และ MenB-4C สามารถครอบคลุมซีโรกรุ๊ป B ในประเทศสหรัฐอเมริกา ได้ร้อยละ 91 และ MenB-FHbp สามารถครอบคลุมซีโรกรุ๊ป B ในทวีปยุโรปได้ร้อยละ 91

นอกจากนี้ในปัจจุบันยังมีการพัฒนาวัคซีนชนิด Pentavalent เพื่อสามารถครอบคลุมทั้ง 5  ซีโรกรุ๊ป คือ A, B, C, W และ Y ซึ่งยังคงต้องติดตามข้อมูลต่อไปในอนาคต

 ตารางที่ 1 แสดงวัคซีนไข้กาฬหลังแอ่นที่ได้รับการอนุมัติใช้ในปัจจุบัน

สำหรับข้อบ่งชี้ของวัคซีนป้องกันโรคไข้กาฬหลังแอ่นตามคำแนะนำขององค์การอนามัยโลก ปี ค.ศ. 2011 แนะนำให้ประเทศที่มีโรคไข้กาฬหลังแอ่นแบบลุกลามเป็นโรคประจำถิ่น (endemic country) คือ มีอัตราการเกิดโรคสูงมากกว่า 10 รายต่อแสนประชากรต่อปี หรือปานกลาง คือ 2 – 10 รายต่อแสนประชากรต่อปี หรือประเทศที่มีโรคไข้กาฬหลังแอ่นแบบลุกลามระบาดบ่อย ๆ (frequent epidemic) ให้มีการฉีดวัคซีนไข้กาฬหลังแอ่นในกลุ่มประชากร สำหรับประเทศไทยเป็นประเทศที่มีอัตราการเกิดโรคไข้กาฬหลังแอ่นต่ำ คือ ต่ำกว่า 2 รายต่อแสนประชากรต่อปี และโรคมักเกิดจากซีโรกรุ๊ป B แต่วัคซีนที่มีในประเทศไทยในปัจจุบัน ได้แก่ MenACWY ชนิด Menactra^® จึงไม่ได้มีการแนะนำวัคซีนชนิดนี้ในประชากรทั่วไป ดังนั้นจึงแนะนำเฉพาะผู้ที่จะเดินทางไปพื้นที่เสี่ยงต่อโรคไข้กาฬหลังแอ่น ผู้ที่จะไปประกอบพิธีฮัจญ์ และนักศึกษาที่จะไปศึกษาต่อที่ประเทศสหรัฐอเมริกาหรือทวีปยุโรปบางประเทศ¹⁴ และในกลุ่มเสี่ยง ได้แก่ ผู้ไม่มีม้าม หรือม้ามทำงานผิดปกติ ผู้มีภาวะ terminal complement deficiencies ผู้ติดเชื้อเอชไอวี เด็กวัยรุ่นที่อยู่รวมกัน เช่น โรงเรียนประจำ ค่ายทหาร ผู้ปฏิบัติงานในห้องปฏิบัติการที่มีโอกาสสัมผัสเชื้อ N. meningitidis แต่ในอนาคตประเทศไทยจะมีการนำวัคซีนชนิด MenB-4C หรือ Bexero^® เข้ามาใช้ ซึ่งวัคซีนชนิดนี้จะเป็นประโยชน์ในการป้องกันการเกิดโรคในประชากรไทย โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกลุ่มเสี่ยง ต่อไปจะกล่าวถึงคำแนะนำในการฉีดวัคซีน MenACWY และ MenB ในกลุ่มประชากรทั่วไป และกลุ่มเสี่ยงต่อการเกิดโรคไข้กาฬหลังแอ่น อ้างอิงตามคำแนะนำของคณะกรรมการที่ปรึกษาด้านการสร้างภูมิคุ้มกันโรคแห่งประเทศสหรัฐอเมริกา ปี ค.ศ. 2020

ตารางที่ 2 แสดงคำแนะนำการฉีดวัคซีนป้องกันไข้กาฬหลังแอ่นในเด็กและผู้ใหญ่^#MenACWY สามารถเปลี่ยนยี่ห้อได้ในกลุ่มวัคซีนเดียวกัน แต่แนะนำให้ฉีดยี่ห้อเดิม
MenACWY สามารถให้พร้อมกับวัคซีนอื่นได้แต่ต้องให้คนละตำแหน่ง
^##แนะนำให้ฉีดในนักศึกษาที่จะอยู่หอพักโดยฉีดอย่างน้อย 1 เข็มภายใน 5 ปีก่อนเข้าศึกษา
ในผู้ที่ได้รับเข็มแรกหลังอายุ 16 ปีหากไม่เกิน 5 ก่อนเข้าศึกษาไม่จำเป็นต้องฉีดใหม่
^###MenB ไม่สามารถเปลี่ยนยี่ห้อได้

ตารางที่ 3 แสดงคำแนะนำการฉีดวัคซีนป้องกันไข้กาฬหลังแอ่นในผู้ที่มีความเสี่ยงในการเกิดโรคไข้กาฬหลังแอ่น

ตารางที่ 4 แสดงการฉีดวัคซีนไข้กาฬหลังแอ่นในผู้ที่มีภาวะภูมิคุ้มกันผิดปกติ

*การให้ meningococcal vaccine ควรให้ก่อนเริ่ม first dose of complement inhibitor อย่างน้อย 2 สัปดาห์
ยกเว้นความเสี่ยงของการให้ยา complement inhibitor ช้าจะส่งผลเสียมากกว่าความเสี่ยงของการเกิดโรคไข้กาฬหลังแอ่นก็อาจพิจารณาให้ MenACWY พร้อมๆกับให้ยาฆ่าเชื้อเพื่อป้องกันไข้กาฬหลังแอ่นโดยให้นาน 2 สัปดาห์หลังฉีดวัคซีน

^$ผู้ที่วางแผนตัดม้ามควรให้วัคซีนป้องกันโรคไข้กาฬหลังแอ่นอย่างน้อย 2 สัปดาห์ก่อนการผ่าตัด แต่หากไม่สามารถทำได้พิจารณาให้หลังจากผ่าตัดและผู้ป่วยมีอาการคงที่

ตารางที่ 5 แสดงการฉีดวัคซีนไข้กาฬหลังแอ่นในผู้ที่มีภาวะภูมิคุ้มกันปกติแต่มีความเสี่ยง

^฿ประเทศที่มีโรคไข้กาฬหลังแอ่นระบาดแสดงในภาพที่ 1 โดยผู้ที่เดินทางในช่วงฤดูแล้งระหว่างเดือนธันวาคมถึงมิถุนายน จะต้องฉีดวัคซีน MenACWY ก่อนเดินทาง และประเทศซาอุดีอาระเบียกำหนดให้ผู้ที่จะเดินทางไปประกอบพิธีฮัจญ์ที่มีอายุมากกว่า 2 ปี ต้องฉีด MenACWY อย่างน้อย 10 วันแต่ไม่เกิน 3 ปี เพื่อประกอบการขอวีซ่าก่อนการเดินทางเข้าประเทศ¹³

1. Kimberlin DW, Barnett ED, Lynfield R, Sawyer MH. Meningococcal infections. In: Red book 2021-2024:
   Report of the committee on infectious diseases. 32nd ed. Kimberlin DW, editor. Elk Grove Village, IL:
   American Academy of Pediatrics; 2021. P. 519-532
2. Disease and epidemiology [Internet]. World Health Organization – Regional Office for the Eastern Mediterranean. [cited 2024 Jan 23]. Available from: https://www.emro.who.int/health-topics/meningococcal-disease/disease-and-epidemiology.html
3. Mbaeyi SA, Bozio CH, Duffy J, Rubin LG, Hariri S, Stephens DS, et al. Meningococcal vaccination: Recommendations of the advisory committee on immunization practices, United States, 2020. MMWR Recomm Rep [Internet]. 2020 [cited 2024 Jan 23];69(9):1–41. Available from: https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/rr/rr6909a1.htm
4. Meningococcal disease in other countries [Internet]. Cdc.gov. 2023 [cited 2024 Jan 23]. Available from: https://www.cdc.gov/meningococcal/global.html
5. go.th. [cited 2024 Jan 23]. Available from: https://apps-doe.moph.go.th/boeeng/download/AW_AESR_2564.pdf
6. Bureau of Epidemiology. Meningo_meningจากรายงานการเฝ้าระวังโรค 506 [Internet]. Moph.go.th. [cited 2024 Jan 23]. Available from: http://doe.moph.go.th/surdata/disease.php?dcontent=situation&ds=19
7. Thisyakorn U, Carlos J, Chotpitayasunondh T, Dien TM, Gonzales MLAM, Huong NTL, et al. Invasive meningococcal disease in Malaysia, Philippines, Thailand, and Vietnam: An Asia-Pacific expert group perspective on current epidemiology and vaccination policies. Hum Vaccin Immunother [Internet]. 2022 [cited 2024 Jan 23];18(6). Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36084311/
8. BOE Apps [Internet]. Moph.go.th. [cited 2024 Jan 23]. Available from: https://apps-doe.moph.go.th
9. Burman C, Findlow J, Marshall HS, Safadi MAP. National and regional differences in meningococcal vaccine recommendations for individuals at an increased risk of meningococcal disease. Expert Rev Vaccines [Internet]. 2023 [cited 2024 Jan 23];22(1):839–48. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37767607/
10. วัคซีนป้องกันโรคไข้กาฬหลังแอ่น (Mnc). ใน กุลกัญญา โชคไพบูลย์กิจ, ชนแมธ เตชะแสนสิริ, วีระชัย วัฒนวีระเดช, อัจฉรา ตั้งสถาพรพงษ์, ฤดีวิไล สามโกเศศ, บรรณาธิการ.ตำราวัคซีนและการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรคปี 2562.กรุงเทพฯ.พิมพ์ที่บริษัท เวิร์ค พริ้นติ้ง จำกัด;2562:227-241.
11. About meningococcal vaccines [Internet]. Cdc.gov. 2023 [cited 2024 Jan 23]. Available from: https://www.cdc.gov/vaccines/vpd/mening/hcp/about-vaccine.html
12. int. [cited 2024 Jan 23]. Available from: https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/241846/WER8647_521-539.PDF?sequence=1
13. Meningococcal disease [Internet]. Cdc.gov. [cited 2024 Jan 23]. Available from: https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2024/infections-diseases/meningococcal-disease
14. เรื่องน่ารู้เกี่ยวกับ วัคซีนไข้กาฬหลังแอ่น (Meningococcal vaccine) [Internet]. Thaitravelclinic.com. [cited 2024 Jan 23]. Available from: https://www.thaitravelclinic.com/blog/th/travel-medicine-issue/thai-meningococcal-vaccine.html
15. for ages 18 years or younger. Recommended child and adolescent immunization schedule [Internet]. Cdc.gov. [cited 2024 Jan 27]. Available from: https://www.cdc.gov/vaccines/schedules/downloads/child/0-18yrs-child-combined-schedule.pdf