Mpox กับการติดเชื้อ HIV

ร.อ. นพ. คริส ฟูจิตนิรันดร์
สาขาวิชาอายุรศาสตร์โรคติดเชื้อ กองอายุรกรรม
โรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดช กรมแพทย์ทหารอากาศ

สรุปเนื้อหาการอบรมเชิงปฏิบัติการ เรื่อง การดูแลรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวี/เอดส์ ครั้งที่ 22 โดยสมาคมโรคเอดส์แห่งประเทศไทย วันที่ 24 – 25 สิงหาคม 2566

กรณีศึกษา ผู้ป่วยชายไทย อายุ 43 ปี ภูมิลำเนากรุงเทพมหานคร เป็นชายรักชายฝ่ายรับ มาโรงพยาบาลด้วยผื่นตามตัวนาน 2 สัปดาห์ ผื่นเริ่มขึ้นบริเวณใบหน้า จากนั้นจึงขึ้นตามอวัยวะเพศ รอบรูทวารหนัก ลำตัว แขนขา ฝ่ามือฝ่าเท้า เริ่มต้นเป็นตุ่มแดง จากนั้นกลายเป็นตุ่มน้ำ ตุ่มหนอง และกลายเป็นแผลภายใน 1 สัปดาห์ (แสดงในรูปที่ 1-4) จะเห็นว่าแรกรับผู้ป่วยมีผื่นหลายระยะตั้งแต่ vesicle และ pustule ที่ฝ่ามือฝ่าเท้า และ ulcer ที่อวัยวะเพศ ผู้ป่วยมีไข้ต่ำ ๆ และมีอวัยวะเพศบวมแดงร่วมด้วย ผื่นเป็นมากขึ้นเรื่อย ๆ จึงมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยมีเพศสัมพันธ์แบบไม่ได้ป้องกันมาก่อนมีอาการประมาณเกือบ 1 เดือน ผู้ป่วยทราบว่าติดเชื้อ HIV ตั้งแต่ 6 ปีก่อน ได้รับการรักษานาน 3 ปี จากนั้นขาดการรักษา จน 2 เดือนก่อนกลับเข้าสู่การรักษา ได้รับยา zidovudine/lamivudine และ dolutegravir ผล CD4 lymphocytes คือ 6 cells/ml ผล real-time PCR จากการ swab แผลพบสารพันธุกรรมของ mpox ยืนยันการวินิจฉัย ผลตรวจโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์เพิ่มเติมพบ RPR ให้ผลบวก 1:128 บ่งว่าผู้ป่วยติดเชื้อ Treponema pallidum ร่วมด้วย ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วย tecovirimat, benzathine penicillin และยาต้านไวรัส

รูปที่ 1 – 4 แสดงรอยโรคของผู้ป่วย บริเวณใบหน้า อวัยวะเพศ ฝ่ามือและฝ่าเท้า

ไวรัสวิทยาและความเป็นมา⁽¹^,²⁾

Mpox เป็น double-stranded DNA virus ถูกแยกเชื้อได้ครั้งแรกเมื่อปี 1958 ที่โคเปนเฮเกน ประเทศเดนมาร์ค โดยแยกเชื้อได้จากลิง cynomolgus ที่มีอาการคล้ายฝีดาษ (smallpox-like) จึงตั้งชื่อว่า monkeypox virus ต่อมาพบผู้ป่วยรายแรกมาด้วยผื่นตามตัวเมื่อปี 1970 ในประเทศคองโก monkeypox จัดอยู่ใน family Poxviridae, subfamily Chordopoxvirinae และ genus Orthopoxvirus เช่นเดียวกับไวรัส smallpox, vaccinia, cowpox, และ camelpox อย่างไรก็ตามพบว่าลิงไม่ใช่แหล่งรังโรคของ monkeypox แต่สันนิษฐานว่าสัตว์ฟันแทะ เช่น กระรอก และ Gambian pouched rats ในแอฟริกาน่าจะเป็นแหล่งรังโรค ส่วนลิง (ทั้ง ape และ monkey) เป็น intermediate host ด้วยเหตุนี้ WHO จึงแนะนำให้เรียก monkeypox ว่า mpox แทน เพื่อลดความเข้าใจผิดและการตีตรา นอกจากนี้ mpox ยังสามารถติดเชื้อในสัตว์ฟันแทะหลายชนิด (รวมถึงสัตว์ทดลอง) การติดเชื้อในมนุษย์เกิดได้ทั้งจากการสัมผัสสัตว์ที่มีเชื้อ (zoonosis) และติดต่อจากคนสู่คน mpox แบ่งตามพันธุกรรมเป็น 2 clade ได้แก่ clade I (เดิมเรียก Congo Basin ตามแหล่งระบาด) และ clade II (เดิมเรียก West Africa) สายพันธุ์ที่ระบาดไปทั่วโลกขณะนี้คือ clade IIb

ความแตกต่างระหว่างการระบาดของ mpox ปี 2022 กับการระบาดก่อนหน้า⁽¹^,³⁾

เดิมที mpox เป็นโรคประจำถิ่นของฝั่งตะวันตกและตอนกลางของทวีปแอฟริกา มีการเกิดโรคอย่างประปราย (sporadic) และเกิดการระบาด (outbreak) อยู่บ่อยครั้ง ส่วนใหญ่เกิดในสาธารณรัฐประชาธิปไตยคองโก (Democratic Republic of Congo, DRC) ไนจีเรีย กาบอง ไอเวอรี โคสต์ ฯลฯ พื้นที่ระบาดมักเป็นชนบทที่ห่างไกล เป็นชายแดนที่มีปัญหาความขัดแย้งทางการเมือง และการอพยพย้ายถิ่นฐาน ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีประวัติสัมผัสรอยโรคหรือสารคัดหลั่งของมนุษย์หรือสัตว์ที่เป็นโรค โดยมากเป็นสัตว์ฟันแทะ รวมทั้งสิ่งของที่ปนเปื้อนด้วยสารคัดหลั่งที่มีเชื้อ การติดเชื้อที่สัมพันธ์กับการสัมผัสทางเพศ (sexual contact) เกิดขึ้นน้อย ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีอายุน้อย แม้การระบาดไม่ได้เกิดในวงกว้าง แต่จำนวนผู้ป่วยรายใหม่ก็เพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ ข้อมูลจาก DRC พบว่ามีผู้ป่วยน้อยกว่า 500 รายในปี 2001 แต่เพิ่มเป็น 2,500 รายในปี 2018 สันนิษฐานว่าเกิดจากการลดลง (waning) ของภูมิต้านทานต่อ smallpox การระบาดเกิดจากทั้ง clade I และ II ค่าการระบาด (reproduction number, R₀) ของ mpox clade I คือ 0.6 – 1 ส่วนสำหรับ clade II ค่า R₀ จะต่ำกว่านี้ อัตราเสียชีวิตของผู้ป่วยมีรายงานร้อยละ 1 – 15

สำหรับการระบาดในปี 2022 พบผู้ป่วยรายแรกในสหราชอาณาจักรในเดือนพฤษภาคม ผู้ป่วยมีประวัติเดินทางจากไนจีเรีย ไม่นานต่อมาก็พบผู้ป่วยอีกหลายรายที่ไม่มีประวัติสัมผัสผู้ป่วยรายอื่น บ่งว่าน่าจะมีการแพร่เชื้อจากผู้ป่วยที่ไม่มีอาการหรืออาการน้อย ไม่กี่เดือนหลังจากนั้นก็พบผู้ป่วยในอีกหลายประเทศที่ไม่ใช่แหล่งระบาดเดิมของ mpox ผู้ป่วยส่วนใหญ่เป็นชายอายุน้อยถึงวัยกลางคน (30 – 40 ปี) โดยหลักเป็นชายรักชาย และได้รับเชื้อผ่านการสัมผัสทางเพศ ส่วนใหญ่มีคู่นอนหลายคนและมีประวัติโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ก่อนวินิจฉัยเป็น mpox และติดเชื้อ HIV ร่วมด้วยถึงร้อยละ 38 – 57⁽³⁾ ค่า R₀ ของการระบาดคือ 1.1 – 2.4⁽⁴⁾ อัตราเสียชีวิตของผู้ป่วยมีรายงานร้อยละ 0.025 แม้ปัจจุบันอุบัติการณ์ของ mpox ในอเมริกาและยุโรปจะลดลงแล้วและ WHO ประกาศยุติภาวะฉุกเฉินเมื่อเดือนพฤษภาคม 2023 แต่สำหรับประเทศไทยตั้งแต่พบผู้ป่วยรายแรกในเดือนกรกฎาคม 2022 ยังคงพบผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องและเพิ่มมากขึ้น โดยเดือนพฤษภาคม 2023 พบผู้ป่วยเพิ่ม 22 ราย เดือนมิถุนายน พบผู้ป่วย 48 ราย และ 80 รายในเดือนกรกฎาคม ในเดือนสิงหาคมที่ผ่านมา มีผู้ป่วยเพิ่มขึ้นถึง 145 ราย มีผู้เสียชีวิต 1 ราย กว่าครึ่งของผู้ป่วยในไทยมีการติดเชื้อ HIV ร่วมด้วย และผู้ป่วยส่วนใหญ่เป็นชายรักชาย⁽⁵⁾

อาการทางคลินิก⁽³^,⁶^,⁷⁾

ระยะฟักตัว (incubation period) ของ mpox คือ 3 – 21 วัน⁽⁷⁾ โดยส่วนใหญ่ประมาณ 12 วัน⁽³⁾ ก่อนการระบาดในปี 2022 ผู้ป่วยมักมีอาการ prodrome เช่น ไข้ อ่อนเพลีย ตามมาด้วยผื่นภายในไม่กี่วัน โดยเริ่มจาก macule แล้วเปลี่ยนเป็น papule, vesicle, pustule และ crusted ภายใน 7 – 14 วัน เป็นมากที่ใบหน้าและแขนขา กระจายแบบออกจากลำตัว (centrifugal) อาจมีอาการเจ็บที่ผื่น ผื่นมักอยู่ในระยะเดียวกัน และมักพบต่อมน้ำเหลืองบริเวณคอหรือรักแร้โตร่วมด้วย ลักษณะสองอย่างหลังนี้ช่วยให้แยกจาก chickenpox ได้

สำหรับการระบาดในปี 2022 ผู้ป่วยมักมีรอยโรคเริ่มต้นและเป็นมากบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์และทวารหนัก (anogenital area) หรือช่องปากและคอหอย ผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการ prodrome เช่น ไข้ อ่อนเพลีย ต่อมน้ำเหลืองโต (โดยเฉพาะบริเวณขาหนีบ) ได้แต่อาจพบอาการเหล่านี้ได้เพียงร้อยละ 50 ผู้ป่วยมักหายจากโรคภายใน 2 – 4 สัปดาห์ ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ เช่น tonsillitis, tonsillar abscess หรือ supraglottitis รวมถึงภาวะแทรกซ้อนของระบบสืบพันธุ์และปัสสาวะ เช่น dysuria, hematuria, penile edema และ phimosis

สำหรับผู้ป่วย mpox ที่ติดเชื้อ HIV ร่วมด้วยมักมีอาการรุนแรง หายช้า เกิดภาวะแทรกซ้อนได้บ่อย หรืออาจเสียชีวิต โดยเฉพาะผู้ที่มี CD4 lymphocyte ต่ำ⁽⁸⁾ จาก case series ของผู้ป่วย mpox ที่ติดเชื้อ HIV 382 ราย จาก 19 ประเทศ พบว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่เป็น cisgender กว่าร้อยละ 90 ทราบว่าตนเองติดเชื้อ HIV อยู่แล้ว ในจำนวนนี้มีเพียงร้อยละ 65 ที่รับการรักษาอย่างต่อเนื่อง ผู้ป่วยที่ CD4 lymphocytes < 100 cells/ml มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนได้มากกว่าเมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่ CD4 lymphocyte > 300 cells/ml ที่พบบ่อยที่สุดคือภาวะแทรกซ้อนทางผิวหนัง เช่น รอยโรคแบบ necrotizing พบได้ร้อยละ 54 เทียบกับร้อยละ 7 ภาวะแทรกซ้อนทางปอดพบได้ร้อยละ 29 เทียบกับร้อยละ 0 การติดเชื้อแทรกซ้อนและภาวะ sepsis พบได้ร้อยละ 44 เทียบกับร้อยละ 9 นอกจากนี้ยังมีภาวะแทรกซ้อนในระบบอื่น ๆ อีกด้วย ผู้ป่วยที่เสียชีวิตมักมี CD4 lymphocyte < 200 cells/ml โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มี HIV-VL สูง ผู้ป่วยที่ CD4 lymphocyte สูง ๆ และ HIV-VL < 50 copies/ml (viral suppression) อาจมีอาการไม่รุนแรงดังรูปที่ 5 – 7 ผู้ป่วยรายนี้ได้ยารักษาตามอาการและรอยโรคดีขึ้นใน 2 สัปดาห์

รูปที่ 5 – 7 แสดงรอยโรคของผู้ป่วย อีกรายที่ติดเชื้อ HIV ร่วมด้วยแต่ได้รับการรักษาด้วยยาต้านไวรัสมานาน HIV-VL < 20 copies/ml และ CD4 lymphocyte 600 cells/ml

การวินิจฉัย⁽³^,⁹⁾

ให้ใช้ sterile, synthetic swabs ที่แห้ง เช่น polyester, nylon หรือ Dacron swabs ถูรอยโรคอย่างแรงเพียงพอ ไม่จำเป็นต้องลอก (deroof) เยื่อถุงน้ำออกก่อน swab จากนั้นใส่ใน viral transport media (VTM) แช่เย็นที่ 2 – 8°C หรือ -20^◦C ภายใน 1 ชั่วโมงหลังเก็บตัวอย่าง แล้วนำส่งห้องปฏิบัติการทันที เพื่อตรวจด้วยวิธี real-time PCR นอกจากนี้ยังสามารถส่ง vesicular fluid, whole blood รวมถึง oropharyngeal/nasophayngeal swab เพราะอาจพบเชื้อได้ในสารคัดหลั่งจากทางเดินหายใจด้วย การส่งหลายตัวอย่างหรือจากหลายรอยโรคจะเพิ่มโอกาสพบเชื้อ อีกประเด็นที่สำคัญคือผู้ป่วย mpox ทุกรายควรได้รับการตรวจคัดกรองโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่น ๆ ด้วย โดยเฉพาะ HIV หนองในแท้ หนองในเทียม ซิฟิลิส และตับอักเสบซี

การรักษา⁽³^,⁷⁾

Mpox สามารถหายเองได้ การรักษาในผู้ป่วยส่วนใหญ่จึงเป็นการรักษาตามอาการ อย่างไรก็ตามควรพิจารณาใช้ยาต้านเชื้อ mpox ในผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนได้สูง เช่น ภูมิต้านทานบกพร่องหรือติดเชื้อ HIV มีอาการรุนแรง หรือมีรอยโรคตำแหน่งที่อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนรุนแรงได้ เช่น เยื่อบุตา เป็นต้น ยาที่พิจารณาเลือกใช้ ได้แก่

Tecovirimat เป็นยาซึ่ง US-FDA อนุญาตให้ใช้รักษา smallpox และพบว่ามีฤทธิ์ยับยั้ง mpox จากการศึกษาในสัตว์ทดลอง⁽¹⁰⁾ ยาออกฤทธิ์ยับยั้งโปรตีน p37 จึงขัดขวางกระบวนการ assembly และ budding ของไวรัสออกจากเซลล์ จากการศึกษาการใช้ยาในผู้ป่วยติดเชื้อ HIV ร่วมกับ mpox พบว่า tecovirimat เป็นยาที่ปลอดภัย มีผลข้างเคียงน้อย ขนาดยาที่แนะนำคือ 600 mg รับประทานวันละ 2 ครั้ง นาน 14 วัน (มียาแบบให้ทางหลอดเลือดดำสำหรับผู้ป่วยที่ไม่สามารถรับประทานทางปากได้) ปัจจุบันมีรายงานการดื้อยา tecovirimat แล้วซึ่งควรสงสัยในผู้ป่วยที่เกิดรอยโรคใหม่หลังการรักษานานเกิน 7 วัน
Cidofovir และ brincidofovir ออกฤทธิ์ยับยั้ง DNA polymerase ของ mpox สามารถเลือกยาชนิดใดชนิดหนึ่งเพื่อใช้ร่วมกับ tecovirimat ในผู้ป่วยที่อาการรุนแรงได้ แต่ยาทั้งคู่มีผลข้างเคียงได้บ่อยโดยเฉพาะผลข้างเคียงต่อไต เช่น acute kidney injury และ proximal tubular dysfunction ข้อมูลทางคลินิกของการใช้ยานี้เพื่อรักษา mpox ในผู้ติดเชื้อ HIV ยังมีจำกัด⁽¹¹⁾
Vaccinia immune globulin intravenous (VIGIV) เป็น pooled antibody จากผู้ที่ได้รับวัคซีน smallpox เดิมใช้รักษาผู้ป่วยที่เกิดผลข้างเคียงจากวัคซีน smallpox ปัจจุบันมีการนำมาใช้รักษาผู้ป่วย mpox ที่มีภูมิต้านทานต่ำร่วมกับการให้ยาต้านไวรัสชนิดอื่น ๆ
Antiretroviral treatment (ART) ควรเริ่มยาต้านไวรัสในผู้ป่วย mpox ที่ติดเชื้อ HIV โดยเร็วที่สุด และผู้ป่วยที่ได้ ART อยู่แล้วควรรับประทานยาอย่างต่อเนื่อง ทั้งนี้ควรปรึกษาผู้เชี่ยวชาญและระวังการเกิดภาวะ immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS) สำหรับ PrEP ก็สามารถรับประทานต่อเนื่องระหว่างติดเชื้อ mpox ได้หากไม่มีข้อห้าม

การป้องกัน⁽³^,¹²^,¹³⁾

วัคซีน smallpox ที่เคยได้รับในอดีตผ่านการปลูกฝีมีประสิทธิภาพในการป้องกันการติดเชื้อ mpox ได้เพียงบางส่วน ปัจจุบันมีวัคซีน 2 ชนิดที่ใช้สำหรับ mpox (และ smallpox) ได้แก่ ACAM2000 และ JYNNEOS สำหรับ ACAM2000 ประกอบด้วย replication-competent vaccinia virus และมีผลข้างเคียงสูงโดยเฉพาะ myocarditis และ pericarditis ส่วน JYNNEOS ซึ่งประกอบด้วย nonreplicating modified vaccinia Ankara virus มีผลข้างเคียงน้อยกว่า สามารถฉีดในผู้ที่ติดเชื้อ HIV ได้ จากการศึกษาเมื่อไม่นานมานี้พบว่ามีประสิทธิภาพในการป้องกัน mpox ได้ร้อยละ 77 หากฉีดครบ 2 เข็มนอกจากนี้ผู้ที่มีความเสี่ยงควรได้รับคำแนะนำเพื่อลดเพศสัมพันธ์ที่มีความเสี่ยง เช่น เพศสัมพันธ์หมู่ หรือการนัดมีเพศสัมพันธ์กับคนที่ไม่ใช่คู่ของตน และควรทราบว่าถุงยางอนามัยไม่สามารถป้องกันการติดเชื้อ mpox อย่างสมบูรณ์ได้เนื่องจากการติดเชื้อ mpox เกิดจากการสัมผัสเป็นหลัก

สำหรับการแยกผู้ป่วยในโรงพยาบาล ผู้ป่วย mpox ควรอยู่ในห้องแยก ไม่จำเป็นต้องเป็นห้องความดันลบ ยกเว้นระหว่างการทำหัตถการที่อาจเกิดละอองฝอยของสารคัดหลั่งทางเดินหายใจ เช่น การใส่หรือถอดท่อช่วยหายใจ ควรกระทำในห้อง airborne infection isolation room (AIIR) บุคลากรที่ต้องดูแลผู้ป่วยควรใส่อุปกรณ์ป้องกัน (personal protective equipment, PPE) ได้แก่ เสื้อกาวน์ ถุงมือ เครื่องป้องกันดวงตา (เช่น goggles หรือ face shield) และหน้ากากแบบ N-95⁽¹³⁾ อย่างไรก็ตามการติดเชื้อผ่านทางเดินหายใจมีโอกาสเกิดขึ้นได้น้อย⁽¹⁴⁾

สรุป

mpox เป็นปัญหาทางสาธารณสุขที่สำคัญในขณะนี้ โดยเฉพาะในผู้ติดเชื้อ HIV เนื่องจากอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงได้ การรักษานอกจากรักษาตามอาการแล้วยังมีการใช้ยาต้านไวรัส ยาที่มีความปลอดภัยและน่าจะมีประสิทธิภาพคือ tecovirimat ผู้ที่มีความเสี่ยงควรได้รับวัคซีน โดยเฉพาะ JYNNEOS ที่มีผลข้างเคียงต่ำและปลอดภัยสำหรับผู้ติดเชื้อ HIV พร้อมกับคำแนะนำในการลดพฤติกรรมทางเพศที่มีความเสี่ยง

เอกสารอ้างอิง

Gessain A, Nakoune E, Yazdanpanah Y. Monkeypox. The New England journal of medicine. 2022;387(19):1783-93.
Ulaeto D, Agafonov A, Burchfield J, Carter L, Happi C, Jakob R, et al. New nomenclature for mpox (monkeypox) and monkeypox virus clades. The Lancet Infectious diseases. 2023;23(3):273-5.
Saldana CS, Kelley CF, Aldred BM, Cantos VD. Mpox and HIV: a Narrative Review. Current HIV/AIDS reports. 2023;20(4):261-9.
Srivastava S, Kumar S, Jain S, Mohanty A. The Global Monkeypox (Mpox) Outbreak: A Comprehensive Review. 2023;11(6).
มงคลโสฬศ อ. อัปเดต 5 เรื่องต้องรู้ “ฝีดาษลิง mpox” ในไทยกลับมาระบาดห้ามมองข้าม 2023 [cited 2023 0ctober, 9]. Available from: https://www.thaipbs.or.th/now/content/303.
Mitjà O, Alemany A, Marks M, Lezama Mora JI, Rodríguez-Aldama JC, Torres Silva MS, et al. Mpox in people with advanced HIV infection: a global case series. Lancet (London, England). 2023;401(10380):939-49.
Barnes AH, Smith C, Dash A, Shishido AA. Mpox: Special Considerations in the Immunocompromised Host. Current Treatment Options in Infectious Diseases. 2022;14(4):43-66.
Miller MJ, Cash-Goldwasser S, Marx GE, Schrodt CA, Kimball A, Padgett K, et al. Severe Monkeypox in Hospitalized Patients – United States, August 10-October 10, 2022. MMWR Morbidity and mortality weekly report. 2022;71(44):1412-7.
CDC. Guidelines for Collecting and Handling Specimens for Mpox Testing 2022 [updated September 20, 2022; cited 2023 October, 9]. Available from: https://www.cdc.gov/poxvirus/mpox/clinicians/prep-collection-specimens.html.
Laudisoit A, Tepage F, Colebunders R. Oral Tecovirimat for the Treatment of Smallpox. The New England journal of medicine. 2018;379(21):2084-5.
Stafford A, Rimmer S, Gilchrist M, Sun K, Davies EP, Waddington CS, et al. Use of cidofovir in a patient with severe mpox and uncontrolled HIV infection. The Lancet Infectious diseases. 2023;23(6):e218-e26.
Deputy NP, Deckert J, Chard AN, Sandberg N, Moulia DL, Barkley E, et al. Vaccine Effectiveness of JYNNEOS against Mpox Disease in the United States. 2023;388(26):2434-43.
CDC. Infection Prevention and Control of Mpox in Healthcare Settings 2022 [updated October 31, 2022; cited 2023 October, 9]. Available from: https://www.cdc.gov/poxvirus/mpox/clinicians/infection-control-healthcare.html#:~:text=infection%20isolation%20room.-,Personal%20Protective%20Equipment%20(PPE),and%20sides%20of%20the%20face).
Beeson A, Styczynski A, Hutson CL, Whitehill F, Angelo KM, Minhaj FS, et al. Mpox respiratory transmission: the state of the evidence. The Lancet Microbe. 2023;4(4):e277-e83.