พ.อ. นพ. คงกระพัน ศรีสุวรรณ
กุมารแพทย์โรคไต โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า
ภาวะไตบาดเจ็บเฉียบพลัน (acute kidney injury, AKI)
ภาวะไตบาดเจ็บเฉียบพลัน (acute kidney injury, AKI) เป็นปัญหาที่พบบ่อยและมีความสำคัญในทารกแรกเกิด มีความท้าทายในการวินิจฉัย เนื่องจากสรีรวิทยาการทำงานของไตในทารกแรกเกิดมีความแตกต่างจากประชากรกลุ่มอื่น ตลอดจนการรักษาโดยเฉพาะเมื่อผู้ป่วยต้องการรักษาทดแทนไต (kidney replacement therapy, KRT) ด้วยข้อจำกัดของขนาดตัวผู้ป่วยและอุปกรณ์ KRT ที่ถูกออกแบบมาสำหรับเด็กโตและผู้ใหญ่ อย่างไรก็ดีในห้วง 10 ปีที่ผ่านมามีองค์ความรู้ด้าน neonatal AKI มากขึ้น ตลอดจนมีการพัฒนาเครื่องรักษาทดแทนไตแบบต่อเนื่อง (continuous kidney replacement therapy, CKRT) สำหรับทารกที่มีน้ำหนักตัวน้อย ซึ่งอาจทำให้ผลลัพธ์ของการดูแลรักษา neonatal AKI ดีขึ้น
การศึกษาของ AWAKEN study พบว่า อุบัติการณ์ของ AKI ในทารกที่มีปัจจัยเสี่ยงและต้องได้รับการดูแลรักษาในโรงพยาบาลเกิน 48 ชั่วโมงอยู่ที่ร้อยละ 21 การศึกษาอื่นพบว่าอุบัติการณ์ของ neonatal AKI อยู่ระหว่างร้อยละ 20 ถึง 64 ขึ้นกับโรคพื้นฐานและปัจจัยเสี่ยง ซึ่งปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญของ neonatal AKI ได้แก่ การคลอดก่อนกำหนด น้ำหนักตัวแรกคลอดน้อย ภาวะ birth asphyxia โรคหัวใจพิการแต่กำเนิด การได้รับการรักษาด้วย extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) ภาวะ neonatal sepsis และการได้รับยาที่มีพิษต่อไต ปัจจุบันมีการพัฒนาระบบการให้คะแนนเพื่อช่วยประเมินความเสี่ยงต่อการเกิด neonatal AKI เช่น STARZ Neonatal AKI Risk Stratification Scoring สำหรับยาที่เป็นสาเหตุของ neonatal AKI ได้บ่อย คือ gentamicin, vancomycin และ indomethacin การติดตามการทำงานของไตและการทบทวนข้อบ่งชี้ในการใช้ยาอย่างเป็นระบบจะช่วยลดอุบัติการณ์ของ AKI ได้ เช่น โปรแกรม Baby Nephrotoxic Injury Negated by Just in time Action (Baby NINJA) ของโรงพยาบาล Children’s of Alabama
สำหรับการวินิจฉัย neonatal AKI ปัจจุบันนิยมใช้เกณฑ์วินิจฉัยของ Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) ซึ่งใช้การเพิ่มขึ้นของครีแอทินินในเลือดและการลดลงของปริมาณปัสสาวะเพื่อการวินิจฉัยและแบ่งระดับความรุนแรง อย่างไรก็ดีในทารกแรกเกิดมีข้อจำกัดเนื่องจากหลังคลอดภายใน 24 ชั่วโมงแรกทารกอาจยังไม่ปัสสาวะ และค่าครีแอทินินในเลือดช่วงแรกสะท้อนถึงครีแอทินินของมารดา การลดลงของค่าครีแอทินินในเลือดหลังคลอดซึ่งควรลดลงอย่างเหมาะสม สามารถนำมาใช้ประกอบการวินิจฉัย neonatal AKI สำหรับสารบ่งชี้ทางชีวภาพ (biomarker) ยังไม่ใช้เป็นมาตรฐานในการวินิจฉัย
ปัญหาสำคัญของ AKI คือภาวะสารน้ำเกินในร่างกาย (fluid overload, FO) ข้อมูลของ Prospective Pediatric CRRT (ppCRRT) ผู้ป่วย AKI ที่มี FO มากกว่าร้อยละ 10 จะเพิ่มอัตราการเสียชีวิตอย่างมีนัยสำคัญและจะมีอัตราการเสียชีวิตเพิ่มขี้น 8.5 เท่าถ้ามี FO มากกว่าร้อยละ 20 นอกจากนี้ ยังเพิ่มอัตราและระยะเวลาในการใช้เครื่องช่วยหายใจ ทารกที่มีภาวะ hypoxic-ischemic encephalopathy การที่มีดุลสารน้ำเป็นบวกมากกว่า 25 มล./กก./วัน จะเพิ่มอัตราการเสียชีวิต การเริ่มรักษาด้วย KRT จึงให้ความสำคัญต่อภาวะ FO ปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลของยาที่ใช้ในการป้องกันและรักษา neonatal AKI ยกเว้นยาในกลุ่ม adenosine antagonists ได้แก่ theophylline, aminophylline และ caffeine ที่ KDIGO แนะนำให้ใช้เพื่อป้องกัน AKI จากทารกที่มีภาวะขาดออกซิเจนในช่วงปริกำเนิด (perinatal asphyxia) ในระดับรุนแรง ยาในกลุ่มนี้จะทำให้เส้นเลือด afferent arteriole ของโกลเมอรูลัสขยายและเพิ่มการหดตัวของเส้นเลือด efferent arteriole สำหรับผู้ป่วย AKI ที่มีปัสสาวะออกน้อย ควรมองหาสาเหตุร่วมที่สามารถรักษาและแก้ไขได้ก่อนที่จะพิจารณา KRT เช่น abdominal compartment syndrome, bladder outlet obstruction, hypoalbuminemia, nephrotoxins ภาวะ shock จาก cardiac dysfunction, hypovolemia และ mineralocorticoid deficiency การใช้ยาขับปัสสาวะ furosemide นอกจากเป็นการช่วยเพิ่มปริมาณปัสสาวะเพื่อแก้ไขภาวะ FO แล้ว ยังสามารถใช้พิจารณาตัดสินใจในการเริ่ม KRT ได้ (furosemide stress test, FST) Goldstein ได้แนะนำการเริ่ม KRT ในผู้ป่วย AKI ที่มี FO มากกว่าร้อยละ 10 ถึง 15 และหรือค่า NGAL ในปัสสาวะมากกว่าเท่ากับ 500 นก./มล. ร่วมกับไม่ตอบสนองต่อ furosemide
KRT ในทารกแรกเกิดมีความท้าทาย เนื่องจากมีข้อมูลการศึกษาไม่มาก ด้วยข้อจำกัดของขนาดตัวผู้ป่วย ความรุนแรงและภาวะแทรกซ้อนของการเจ็บป่วย ในอดีตไม่มีอุปกรณ์ KRT ที่ออกแบบมาสำหรับทารก ไม่มีมาตรฐานของแนวทางการรักษา ตลอดจนค่ารักษาพยาบาล ทำให้มีทารกจำนวนไม่มากได้รับ KRT ปัจจุบันการล้างไตทางช่องท้องแบบฉับพลัน (acute peritoneal dialysis, APD) เป็น KRT หลักสำหรับ neonatal AKI เนื่องจากเป็นการบำบัดทดแทนไตต่อเนื่อง เหมาะสมกับทารกที่มีน้ำหนักตัวน้อย สัญญาณชีพไม่เสถียร ไม่จำเป็นต้องใส่สายสวนหลอดเลือดและใช้สารการต้านการแข็งตัวของเลือด อุปกรณ์ที่ใช้ไม่มีความซับซ้อน พยาบาลในหอผู้ป่วยทารกแรกเกิดสามารถให้การดูแลได้ อย่างไรก็ดีการทำ APD ใน neonatal AKI มักมีปัญหาของการรั่วซึมของน้ำยาผ่านผนังช่องท้องจนนำไปสู่การเกิดเยื่อบุช่องท้องอักเสบได้บ่อยเนื่องจากผนังหน้าท้องบาง สำหรับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ( acute hemodialysis, AHD) นั้นมีข้อจำกัดทางด้านอุปกรณ์โดยเฉพาะตัวกรอง (dialyzer) ขนาดเล็กสำหรับทารกที่ไม่มีในประเทศไทย และผู้ป่วยต้องมีสัญญาณชีพคงที่ ทำให้ AHD ไม่ได้เป็น KRT หลักสำหรับ neonatal AKI
สำหรับ CKRT เป็น KRT ที่ให้การรักษาแบบต่อเนื่องเหมือน APD ที่สามารถกำหนดปริมาณสารน้ำที่ต้องการขจัดออกได้แม่นยำและแน่นอนกว่า APD เป็นทางเลือกในผู้ป่วยที่มีข้อห้ามสำหรับ APD ในอดีตเครื่อง CKRT ออกแบบมาสำหรับเด็กโตและผู้ใหญ่ ทำให้มีข้อจำกัดในทารกแรกเกิดที่มีน้ำหนักตัวน้อยกว่า 5 กิโลกรัม ปัจจุบันได้มีการพัฒนาระบบ CKRT สำหรับ neonatal AKI โดยเฉพาะ เช่น The Aquadex FlexFlow System ที่ใช้หลักการของ slow continuous ultrafiltration (SCUF) มาดัดแปลงให้สามารถเติมสารน้ำทดแทนได้ The Newcastle Infant Dialysis and Ultrafiltration System (NIDUS) และ The Cardio-Renal Pediatric Dialysis Emergency Machine (CARPEDIEM) ในปี พ.ศ. 2563 องค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกาอนุมัติให้ใช้เครื่อง CARPEDIEM รักษาผู้ป่วย AKI ที่มีน้ำหนักตัว 2.5 ถึง 10 กิโลกรัม และในปีเดียวกันได้มีการใช้เครื่อง CARPEDIEM รักษาทารกที่มี AKI ครั้งแรกในประเทศไทยที่โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า ปัจจุบันมีโรงพยาบาลในประเทศไทยหลายแห่งเริ่มใช้เครื่อง CARPEDIEM รักษา AKI ในทารกที่มีน้ำหนักตัวน้อยและกลุ่มโรค inborn errors of metabolism เช่น urea cycle defect เพื่อลดปริมาณของสารก่อพิษในร่างกาย
การพิจารณา KRT สำหรับ neonatal AKI นอกจากพิจารณาจากข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ ยังมีข้อพิจารณาด้านอื่นร่วมด้วย เนื่องจากผู้ป่วย neonatal AKI อาจมีโรคพื้นฐานและภาวะแทรกซ้อนรุนแรงที่ส่งผลต่อการรอดชีวิตและหรือความพิการในระยะยาว เช่น โรคทางพันธุกรรม โรคหัวใจพิการแต่กำเนิด มีความพิการทางสมองอย่างถาวร ซึ่งการทำ KRT ต้องคำนึงถึงพยากรณ์ของโรคระยะยาว คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและครอบครัว ตลอดจนคำนึงถึงระบบบริการสุขภาพของประเทศด้วย ปัจจุบัน CKRT สำหรับ neonatal AKI ยังเป็นการรักษาที่มีความซับซ้อนและต้องอาศัยความเชี่ยวชาญของทีมสหวิชาชีพ จึงอาจให้การดูแลได้ในบางสถาบัน จะเห็นว่า KRT ใน neonatal AKI มีความท้าทายหลายประการ ดังนั้นการป้องกันการเกิด AKI ในทารกที่มีความเสี่ยงรวมถึงการรักษาเพื่อลดความรุนแรงหรือภาวะแทรกซ้อนของ AKI ก่อน KRT จึงมีความสำคัญอย่างยิ่ง
