ผศ. นพ. กำธร มาลาธรรม
สาขาวิชาโรคติดเชื้อ ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี
ปัญหาการติดเชื้อในโรงพยาบาลเรื่องแรกที่จะนำเสนอ คือ เรื่องของเชื้อดื้อยา จากข้อมูลที่กองบริหารการสาธารณสุข โดยความสนับสนุนทางวิชาการจาก ศ.ดร. นพ. ดิเรก ลิ้มมธุรสกุล ได้ทำการสำรวจพบว่า เชื้อ Klebsiella pneumoniae ที่ดื้อต่อยาในกลุ่ม carbapenem (CRKP) ในโรงพยาบาลทั่วไปและโรงพยาบาลศูนย์จากเขตบริการสุขภาพทั่วประเทศ 12 เขต ได้เพิ่มขึ้นอย่างมาก ถ้าดูเฉพาะเชื้อในโรงพยาบาล จะพบมากถึงร้อยละ 35 ขึ้นไป และ carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii (CRAB) พบได้ถึงร้อยละ 70 ถึง 100 แต่ถ้าดูในภาพรวมไม่แยกว่าเป็นเชื้อจากชุมชนหรือจากโรงพยาบาลโดยข้อมูลจากศูนย์เฝ้าระวังการดื้อยาต้านจุลชีพแห่งชาติ (National Antimicrobial Resistance Centers, Thailand (NARST)) พบ CRKP ร้อยละ 20 ซึ่งจะเป็นปัญหามากเพราะ KP เป็นเชื้อที่อยู่ในลำไส้ของเรา การดื้อยาของเชื้อนี้จึงอาจเป็นปัญหาอย่างมาก
เราจะแบ่งมาตรการการควบคุมเชื้อดื้อยาออกเป็นสองกลุ่ม คือ horizontal และ vertical approach โดย horizontal approach นั้นเป็นมาตรการพื้นฐานที่ช่วยในการควบคุมการเกิด และการแพร่กระจายของเชื้อดื้อยาทุกชนิด ส่วน vertical approach จะเป็นมาตรการที่นำมาใช้กับเชื้อเฉพาะบาง species ที่มีปัญหามาก ๆ
มาตรการที่จัดว่าเป็น horizontal approach ได้แก่ antimicrobial stewardship, prevention of healthcare-associated infection, hand hygiene, และ environmental cleaning ส่วนมาตรการหลักใน vertical approach ได้แก่ contact precautions
Antimicrobial stewardship เป็นมาตรการที่ต้องใช้ความพยายามค่อนข้างสูงในการชี้ชวนให้แพทย์หยุดการใช้ยาที่ไม่จำเป็นและให้ใช้ยาอย่างเหมาะสม แต่จะเห็น outcome ที่ชัดเจนโดยเฉพาะเชื้อที่มีการเปลี่ยนแปลงความไวต่อยาต้านจุลชีพได้รวดเร็วเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงการใช้ยา เช่น Pseudomonas aeruginosa และยังทำให้ค่าใช้จ่ายด้านยาลดลง ส่วนการป้องกันการติดเชื้อในโรงพยาบาล การทำความสะอาดมือของบุคลากร การทำความสะอาดสิ่งแวดล้อมซึ่งเป็นสิ่งที่ทำกันอยู่แล้วในโรงพยาบาลจะช่วยลดผลกระทบจากเชื้อดื้อยาเช่นมี ventilator-associated pneumonia และ line-associated bloodstream infection ลดลง ทำให้ใช้ยาปฏิชีวนะน้อยลง เป็นการลดแรงกดดันที่เอื้อต่อการเกิดเชื้อดื้อยา และลดการแพร่กระจายของเชื้อดื้อยา
การทำความสะอาดสิ่งแวดล้อม กล่าวให้จำเพาะลงไปสำหรับการควบคุมเชื้อดื้อยา ก็น่าจะหมายถึงการกำจัดเชื้อที่ปนเปื้อนในสิ่งแวดล้อม ซึ่งข้อมูลจากการศึกษาโดยวิธีทำ gene typing ทำให้ทราบว่า การปนเปื้อนในสิ่งแวดล้อมมีบทบาทสำคัญในการระบาดของเชื้อดื้อยาเนื่องจากแบคทีเรียหลาย species สามารถดำรงชีวิตอยู่ได้บนพื้นผิวเป็นเวลานานมากโดยไม่ต้องอาศัย host ใด ๆ เช่น A. baumannii, Staphylococcus aureus, Enterococcus spp. หรือ CRKP ที่มักจะปนเปื้อนอยู่ตามอ่างน้ำ ดังนั้น การกำจัดเชื้อในสิ่งแวดล้อมจึงมีความสำคัญมากขึ้น
เทคโนโลยีการกำจัดเชื้อในสิ่งแวดล้อมที่เริ่มมีการใช้มากขึ้น คือ การใช้รังสี UV-C โดยในช่วงการระบาดของโควิด 19 มีการใช้ UV มากำจัดเชื้อบนหน้ากาก N-95 เพื่อนำกลับมาใช้ใหม่ ก่อนหน้านี้ก็มีการทดลองใช้ UV-C ในการทำลายแบคทีเรียบนพื้นผิวโดยใช้ UV-C ที่มีความยาวคลื่นในช่วง 100 – 280 nanometer ที่สร้างขึ้นได้หลายวิธี เช่น ใช้ปรอทซึ่งจะให้ UV-C ที่มีความยาวคลื่น 254 nm หรือ pulsed-xenon lamp ที่ให้ UV-C ที่ความยาวคลื่น 200 – 320 nm โดย UV-C จะช่วยกำจัด methicillin-resistant S. aureus (MRSA) vancomycin-resistant enterococci (VRE) และ Clostridioides difficile ได้ดีมาก และประสิทธิภาพในการกำจัดเชื้อจะขึ้นอยู่กับระยะทางจากแหล่งกำเนิดแสง มุมตกกระทบ (มุมตั้งฉากจะดีที่สุด) ปริมาณเชื้อบนพื้นผิว ชนิดของเชื้อ และระยะเวลาของการสัมผัสแสง UV ปัจจัยเหล่านี้มีผลชัดเจนโดยเฉพาะในกรณีของ C. difficile เราต้องการทำลายทั้งเชื้อตัวเป็นและ spore ที่อาจจะต้องใช้ระยะเวลาในการกำจัดเชื้อถึง 50 นาที สรุปคือ UV-C จะกำจัดเชื้อกรัมบวกและ C. difficile ได้ดีที่สุด แต่อาจจะช่วยไม่มากนักในกรณีของเชื้อกรัมลบกลุ่ม Enterobacterales การศึกษาผลในการลดอัตราการติดเชื้อในโรงพยาบาลพบว่า การใช้ UV-C ในการกำจัดเชื้อในสิ่งแวดล้อม ช่วยลดอัตราการติดเชื้อ non-fermenting Gram-negative bacilli ในเลือดในผู้ป่วยในโรงพยาบาลแต่ไม่ลดอัตราการติดเชื้อ Escherichia coli และ K. pneumoniae ข้อดีของ UV-C คือประสิทธิภาพดี exposure time ไม่นาน ไม่จำเป็นต้องปิดระบบระบายอากาศขณะใช้ และไม่จำเป็นต้องปิดห้องให้สนิท ข้อจำกัดคือ ต้องทำความสะอาดเบื้องต้นเพื่อกำจัดฝุ่นและ organic material ที่ทึบแสงบนพื้นผิวเสียก่อน ต้องเคลื่อนย้ายเฟอร์นิเจอร์ไม่ให้กีดขวางแนวของแสง และในขณะเปิดใช้งานต้องไม่มีคนอยู่ในบริเวณนั้น นอกจากนี้ยังมีข้อจำกัดด้านค่าใช้จ่ายที่เครื่องกำเนิดแสง UV-C ที่คุณภาพดีจะมีราคาแพงมาก แต่ก็มีการวิเคราะห์ว่า ถ้าใช้ไปนาน ๆ จะมีความคุ้มค่าเนื่องจากการลดค่าใช้จ่ายที่ต้องสูญเสียไปจากการระบาดของเชื้อดื้อยา ค่าใช้จ่ายของการนำ UV-C มาใช้จะมากที่ราคาตั้งต้นเท่านั้น หลังจากนั้นคือค่าบำรุงรักษาซึ่งไม่สูงมากนัก
โดยสรุป UV-C อาจจะมีบทบาทในการลดปัญหาการระบาดและการติดเชื้อที่ปนเปื้อนในสิ่งแวดล้อม โดยเฉพาะเชื้อกรัมบวก C. difficile และ non-fermenting Gram-negative bacilli, i.e., Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Achromobacter spp., Sphingomonas spp., Burkholderia spp., and Stenotrophomonas spp. แต่สำหรับ Enterobacterales อาจจะไม่ช่วยมากนัก ประสบการณ์ที่คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดีพบว่า การทำ contact precautions อย่างเข้มงวด สามารถลดอัตราการพบเชื้อ A. baumannii และ VRE แม้ยังไม่ได้ใช้ UV-C
UV-C ยังอาจจะมีประโยชน์ในการช่วยกำจัดเชื้อไวรัส เช่น SARS-CoV-2 ที่ลอยในอากาศในสถานการณ์ที่ไม่สามารถจัดการระบายอากาศได้มากพอ ก็ใช้ UV-C เข้ามาเสริมได้ เช่น ในห้องอาหาร ห้องตรวจผู้ป่วยนอก ที่คนเข้ามาใช้บริการไม่นาน US-CDC ก็แนะนำว่าอาจพิจารณาติดตั้งระบบ Upper-room Ultraviolet Germicidal Irradiation (UVGI) ได้ ระบบนี้จะติดตั้งแหล่งกำเนิด UV-C ไว้ที่ฝ้าเพดานและบังคับทิศทางของแสงให้ออกไปในแนวขนานเพื่อลดผลกระทบต่อคนที่เข้าไปในพื้นที่นั้น UV-C จะทำลายเชื้อที่ลอยขึ้นมาตามกระแสลมที่พัดขึ้นสู่ที่สูง เป็นการลดปริมาณของเชื้อในอากาศลงได้ แต่การใช้ระบบนี้ในหอผู้ป่วย อาจจะมีข้อจำกัดเพราะแม้ว่าแสงจะมีทิศทางขนานกับพื้นแต่ก็ไม่ทั้งหมด และอาจจะมีแสงสะท้อนลงมาเป็นอันตรายกับผู้ป่วยที่นอนหงายเกือบตลอดเวลาได้
Portable HEPA filter เป็นอุปกรณ์อีกชนิดหนึ่งที่อาจจะนำเข้ามาช่วยเสริมได้ มีการศึกษาพบว่า portable filter สามารถลดปริมาณ Aspergillus sp. ในอากาศได้ ดังนั้น จึงอาจจะช่วยลดปริมาณเชื้อที่มีขนาดใกล้เคียงกัน คือ Mycobacterium tuberculosis ได้ ส่วนไวรัส แม้มีขนาดเล็กกว่านั้นมาก ๆ แต่มันต้องอยู่ใน droplets ที่มีขนาดใหญ่จากทางเดินหายใจ ดังนั้น portable HEPA filter จึงอาจจะช่วยลดความเสี่ยงของการระบาดในหอผู้ป่วยได้บ้างโดยต้องเลือก portable HEPA filter ที่มีขนาดเหมาะสม และต้องคำนวณให้ได้การหมุนเวียนอากาศรวมทั้งระบบร่วมกับระบบระบายอากาศของหอผู้ป่วย แต่ถือว่าเป็นเพียงอุปกรณ์เสริมเท่านั้น และจะต้องมีการบำรุงรักษาระบบระบายอากาศ รวมทั้ง Portable HEPA filter ที่นำมาใช้เป็นอย่างดี
เทคโนโลยีสุดท้ายที่ช่วยลดอัตราการติดเชื้อในโรงพยาบาล คือ antimicrobial-impregnated intravenous catheter ซึ่งมีการศึกษาวิจัยมานานแล้วโดย Dr. Raad พบว่า minocycline + rifampicin (MNR) impregnated catheter ช่วยลดอัตราการติดเชื้อในเลือดที่สัมพันธ์กับการใช้สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง (central line-associated bloodstream infection, CLABSI) และ Dr. Maki ใช้ chlorhexidine + silver sulfadiazine (CSS) ก็ช่วยลด CLABSI เช่นเดียวกัน มีข้อมูลว่า CSS-impregnated catheter ช่วยลด colonization ของเชื้อ A. baumannii ได้ดี อย่างไรก็ตาม จาก network meta-analysis พบว่า MNR ช่วยลดการติดเชื้อได้ดีที่สุด สายที่เคลือบ antibiotic/antiseptic เหล่านี้มีราคาแพงกว่าสายทั่วไป จึงจำกัดการใช้ไว้ในกรณีที่ทำการป้องกันด้วยวิธีอื่น ๆ แล้วยังมีการติดเชื้อบ่อย หรือในผู้ป่วย immunocompromised ที่ต้องคาสายสวนเป็นเวลานาน แต่ปัจจุบันสายสวนที่เคลือบ antibiotic/antiseptic มีราคาถูกลงจนเท่ากับสายแบบธรรมดา จึงมีความน่าสนใจที่จะนำสายชนิดนี้มาใช้แทนสายแบบธรรมดา ร่วมกับมาตรการปกติ ก็อาจจะมีประโยชน์มากขึ้น
