ข้อมูลใหม่ของไตรกลีเซอไรด์ (New insight in triglyceride)

Guideline ล่าสุดของสหรัฐอเมริกา คือ ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Management of ASCVD Risk Reduction in Patients With Persistent Hypertriglyceridemia ที่ออกมาในปี ค.ศ. 2021 โดย American College of Cardiology ใน guideline นี้ นิยาม persistent hypertriglyceridemia ว่า ระดับไตรกลีเซอไรด์ในกระแสเลือด ³150 มก./ดล. หลังอดอาหาร หรือ ³175 มก./ดล. เมื่อไม่อดอาหาร หลังจากมีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมแล้ว 4 – 12 สัปดาห์ และถือว่าระดับไตรกลีเซอไรด์ที่สูงเป็น risk-enhancing factor สำหรับ primary ASCVD prevention

ใน guideline นี้ ได้เน้นย้ำเรื่องการประเมินและรักษา secondary causes ของภาวะไตรกลีเซอไรด์ในเลือดสูง โดยเน้นเรื่องการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม นอกจากนี้ ยังมีการแบ่งคนไข้ไตรกลีเซอไรด์สูงที่พบบ่อยในคลินิก เป็น 4 กลุ่ม คือ

1. กลุ่มที่มี ASCVD กลุ่มนี้ควรลดระดับ LDL-C ให้ต่ำ จากนั้น สามารถให้ icosapent ethyl (IPE) ได้
2. กลุ่มที่มีโรคเบาหวาน กลุ่มนี้ควรลดระดับ LDL-C ให้ต่ำ จากนั้น สามารถให้ icosapent ethyl (IPE) ได้
3. กลุ่มที่ไม่มีทั้ง ASCVD และเบาหวาน ควรมีการประเมินความเสี่ยงในการเกิด ASCVD และอาจให้ statin ได้ ถ้ามีความเสี่ยงสูงพอ
4. กลุ่มที่มีระดับไตรกลีเซอไรด์สูงมากคือมากกว่า 500 มก./ดล. ควรให้ fibrate เพื่อลดความเสี่ยงในการเกิดตับอ่อนอักเสบ

สำหรับใน guideline ของคนไข้ chronic coronary disease ที่ออกโดย American College of Cardiology ในปี 2023 ล่าสุด ระบุว่า ในคนไข้เหล่านี้ที่ได้รับยา statin อยู่แล้ว หากระดับไตรกลีเซอไรด์อยู่ระหว่าง 150-499 มก./ดล. อาจเพิ่มยา icosapent ethyl เพื่อลดความเสี่ยงในการเกิด ASCVD ได้ แต่การเพิ่มยา niacin, fenofibrate หรือ อาหารเสริมที่มี omega-3 fatty acids ไม่สามารถลดความเสี่ยงในการเกิด ASCVD ได้

สำหรับการศึกษาทางคลินิกใหม่ ๆ มีการศึกษา PROMINENT ที่ใช้ยา pemafibrate ซึ่งเป็น selective PPAR-alpha modulator (SPPARM-α) ที่มีความแรงและความจำเพาะมากขึ้น เทียบกับยาหลอก ในคนไข้เบาหวานที่ได้รับ moderate หรือ high intensity statin ที่มีระดับไตรกลีเซอไรด์สูง 200 – 499 มก./ดล. และระดับ HDL-C ≤40 มก./ดล. ซึ่งเป็นกลุ่มคนไข้ที่การศึกษาของ fenofibrate ในการศึกษา FIELD บ่งว่าน่าจะได้ประโยชน์ อย่างไรก็ตาม ผลการศึกษาพบว่าระดับไตรกลีเซอไรด์ลดลง 26% แต่ไม่สามารถลดการเกิด ASCVD ได้

อีกการศึกษาหนึ่งคือการศึกษา RESPECT-EPA ที่ทำในคนญี่ปุ่นประมาณ 3,900 คนที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจ เปรียบเทียบระหว่างการให้ statin กับ statin ร่วมกับ EPA 1.8 กรัม/วัน แบบ open label ผลการศึกษานี้ ยังอยู่ระหว่างการตีพิมพ์ แต่พบว่าการลดลงของการเกิด ASCVD ในกลุ่มที่ได้ statin ร่วมกับ EPA นั้น borderline ทางสถิติ คือมีค่า p=0.055

เป้าหมายใหม่ในการรักษาภาวะไตรกลีเซอไรด์ในเลือดสูง

1. apo C-III เป็นโปรตีนที่มีผลยับยั้งการทำงานของ lipoprotein lipase มียา volanesorsen ซึ่งเป็น antisense oligonucleotide ต่อ APOC3 สามาถลดระดับไตรกลีเซอไรด์ได้ แต่มีอาการข้างเคียงทำให้เกล็ดเลือดต่ำ จึงมีการพัฒนายา olezarsen มาแทน ซึ่งสามารถลดระดับไตรกลีเซอไรด์ได้ 60-70% และปัจจุบัน มีการศึกษา phase 3 ที่กำลังดำเนินการอยู่ในคนไข้ไตรกลีเซอไรด์สูงแบบต่างๆ หลายการศึกษา
2. ANGPTL3 (angiopoietin like 3) เป็นโปรตีนที่มีผลยับยั้งการทำงานของ lipoprotein lipase และ endothelial lipase มียา evinacumab ซึ่งเป็น monoclonal antibody ต่อ ANGPTL3 ที่สามารถลดระดับคอเลสเตอรอลได้ดี ปัจจุบันทางบริษัทได้ยกเลิกการศึกษาทางคลินิกในการประเมินผลของยาเพื่อใช้ในการลดระดับไตรกลีเซอไรด์แล้ว ยา vupanorsen ซึ่งเป็น antisense oligonucleotide ต่อ ANGPTL3 ที่พบว่าทำให้เกิดการคั่งไขมันในตับ จึงมีการยกเลิกการพัฒนายาต่อเช่นกัน ปัจจุบันยังมี siRNA ต่อ ANGPTL3 แต่ทำการศึกษาในคนไข้ที่มี mixed dyslipidemia
3. FGF21 เป็น stress hormone ในกลุ่มของ atypical fibroblast growth factor ที่พบว่ามีผลต่อตับ เนื้อเยื่อไขมันและระดับไขมัน มียาที่เป็น FGF21 analog หลายตัวที่อยู่ระหว่างดำเนินการศึกษา เช่น pegozafermin ที่พบว่าสามารถลดระดับไตรกลีเซอไรด์ได้ 50-60% ในคนไข้ที่มีระดับไตรกลีเซอไรด์ >500 มก./ดล.

รูปที่ 1 การลดความเสี่ยงจากภาวะไตรกลีเซอไรด์ในเลือดสูง (Quispe et al. Curr Atheroscler Rep 2022;24:776)

สรุป

ระดับไตรกลีเซอไรด์สูงถือเป็นความเสี่ยงต่อการเกิด ASCVD การรักษา ควรเน้นการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ยาที่มีหลักฐานว่าสามารถลด ASCVD หลังจากได้รับยา statin แล้ว ยังมีเพียง icosapent ethyl เท่านั้น ยาในกลุ่ม fibrate ช่วยลดความเสี่ยงในการเกิดตับอ่อนอักเสบ ในปัจจุบัน ยังมีเป้าหมายใหม่ในการรักษาระดับไตรกลีเซอไรด์ในเลือดสูง แต่ต้องการการศึกษาต่อไป