ผศ. นพ. สมเกียรติ แสงวัฒนาโรจน์
กรรมการสมาคมความดันโลหิตสูงแห่งประเทศไทย
ประธานชมรมป้องกันและฟื้นฟูหัวใจ สมาคมแพทย์โรคหัวใจแห่งประเทศไทย
สรุปเนื้อหาการประชุมวิชาการ สมาคมโรคหลอดเลือดแดงแห่งประเทศ ในวันที่ 21 มกราคม 2565
ความดันโลหิตที่เหมาะสมสำหรับผู้สูงอายุ (อายุมากกว่า 60 หรือ 65 ปี) สำหรับผู้ที่มีโรคความดันโลหิตสูงอยู่และกินยาลดความดันฯ อยู่แล้ว ตามคำแนะนำของสมาคมความดันโลหิตสูงแห่งประเทศไทย (ปี พ.ศ. 2562) กำหนดเป้าหมายค่าความดันฯ ในการรักษาผู้ที่อายุมากกว่า 65 ปีดังกล่าว อยู่ระหว่าง 130 – 139 / 70 – 79 มม.ปรอท ดังรูป (ตารางที่ 6)
รูปที่ 1
.
หลังจากนั้น มีการศึกษา randomized controlled trial ขนาดใหญ่ 2 การศึกษา คือ SPRINT และ STEP studies(N Engl J Med. 2021; 384:1921-1930 and 385:1268-1279.) แสดงให้เห็นว่า ผู้สูงอายุ ชาวอเมริกันและชาวจีน ที่เป็นโรคความดันฯสูง การกินยาลดความดันฯ ลง ให้ค่าความดันฯตัวบน <120 มม.ปรอท เมื่อเทียบกับ <140 มม.ปรอทใน SPRINT และอยู่ระหว่าง 110 – <130 มม.ปรอท เมื่อเทียบกับ 130 – <150 มม.ปรอทใน STEP study สัมพันธ์กับการลดลงของโรคหัวใจและหลอดเลือด จึงเป็นข้อถกเถียงในวงวิชาการว่า ความดันฯในผู้สูงอายุที่กินยาลดความดันฯอยู่ ควรจะต่ำลงกว่าที่แนะนำในแนวทางการรักษาโรคความดันฯ สูงที่เป็นอยู่ไหม อย่างไรก็ตาม ถ้าดูในด้านผลข้างเคียงของกลุ่มที่ลดความดันฯต่ำกว่า 120 – 130 มม.ปรอทการศึกษาทั้ง 2 การศึกษาที่มีนัยสำคัญทางสถิตคือ ภาวะความดันฯต่ำ ซึ่งที่มีความสำคัญทางคลินิกคือ orthostatic hypotension and post-prandial hypotension (PPH) ในการศึกษา SPRINT ผู้ป่วยที่ลดความดันฯต่ำแบบเข้มข้น (Intensive BP goal) และมี orthostatic hypotension สัมพันธ์กับการเพิ่มโอกาส acute coronary syndrome 2.5 เท่าเมื่อเทียบกับกลุ่ม standard BP goal (Juraschek SP. Hypertension.2020;75:660-667.) การศึกษาไปข้างหน้า 36 เดือน ในผู้สูงอายุชาวเกาหลี 94 คน ที่มีและไม่มีภาวะ PPH พบว่า ผู้ที่มี PPH สัมพันธ์กับการเพิ่มโอกาสเป็นโรคหัวใจและหลอดเลือด 11.18 เท่า (Jand A. I Clin Med 2020; 9: 345.) ดังนั้น การลดความดันฯในผู้สูงอายุที่กินยาลดความดันฯอยู่ให้ต่ำกว่า 120 หรือ 130 มม.ปรอท ควรต้องตรวจหาภาวะ orthostatic hypotension and PPH เสมอ
ส่วนผู้สูงอายุที่ไม่ได้เป็นโรคความดันฯ สูง ไม่ได้กินยาลดความดันฯ อยู่ อาจพิจารณาเป้าหมายค่าความดันฯ ตัวบน ให้ต่ำกว่า 120 มม.ปรอท (แต่ไม่ต่ำกว่า 90 มม.ปรอท ไม่มี orthostatic and PPH) การศึกษา Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) ในชาวอเมริกัน 1,457 คน ที่ไม่มีโรคประจำตัว (โรคความดันฯสูง เบาหวาน ไขมันผิดปกติ) และไม่ได้กินยาลดความดันฯ ยาลดไขมัน ยาเบาหวาน และไม่ได้สูบบุหรี่) อายุเฉลี่ย 58.1 ปี ติดตามไปข้างหน้า 14.5 ปี พบว่า ค่าความดันฯ ตัวบน 90 – 99 มม.ปรอท เป็นช่วงความดันฯที่มีโอกาสเป็นโรคหัวใจและหลอดเลือด ต่ำกว่า ช่วง 100-120 มม.ปรอท (Whelton SP. JAMA Cardiol 2020; 5 :1011-1018.)
รูปที่ 2
รูปที่ 3
ผู้สูงอายุแต่ละคน อาจมีความเชื่อ เป้าหมายชีวิต (ที่เหลืออยู่) ไม่เหมือนกัน และอาจแตกต่างจากเป้าหมายของบุคลากรสาธารณสุข ที่เน้นให้ผู้ป่วยลดโอกาสเกิดโรค พิการ และเสียชีวิต เช่น การกินยาลดความดันฯ เพื่อลดโอกาสดังกล่าว อาจไม่ใช่เป้าหมายที่ผู้ป่วยต้องการ บางคนกินยาฯ แล้วรู้สึก ไม่สบายกาย ไม่สบายใจ หรือไม่ยอมกินยาหลายชนิด เพื่อให้ได้ค่าความดันฯ ตามที่แพทย์ต้องการ ดังนั้น การแสดงให้ผู้สูงอายุ ได้เห็นความสำคัญ จำเป็นของการกินยาฯ หรือเลือกชนิดของยาฯ ที่เหมาะกับผู้ป่วยแต่ละคน โดยการทำ n-of-1 trial (Kronish IM. Yale USA. J Gen Intern Med. 2019; 34:839–45) หรือตัดสินใจเป้าหมายค่าความดันฯ ด้วยกัน (Share decision making) กับทีมบุคลากรสาธารณสุข (team-based approaches) เพื่อให้ได้คุณภาพชีวิตที่ดีรายบุคคล (personalized well-being) ตามความเชื่อ ศรัทธาของแต่ละคน (Spirituality-Religion-Personal Beliefs ตาม WHO Quality of Life: SRPB)
