CIMjournal
banner หัวใจทั่วไป 1

Optimal Candidates for Ablation of Atrial Fibrillation


พญ. สิรินทร์ อภิญาสวัสดิ์รศ. สิรินทร์ อภิญาสวัสดิ์
หน่วยโรคหัวใจ ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี

 

ในปัจจุบันการจี้ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะแบบ Atrial Fibrillation (AF) สามารถทำได้กว้างขวางขึ้น รวดเร็วขึ้น ปลอดภัยขึ้น และมีหลักฐานการศึกษาสนับสนุนมากขึ้น (ตาราง) อย่างไรก็ดี การจี้ AF อาจไม่เหมาะหรืออาจไม่ให้ประโยชน์สูงสุดในคนไข้บางกลุ่ม การคัดเลือกคนไข้ที่เหมาะสมจึงมีความสำคัญมาก คนไข้ AF ที่ควรได้รับการจี้ได้แก่

ตาราง สรุปการศึกษาแบบ RCTs ที่สนับสนุนการจี้ AF ในคนไข้กลุ่มต่าง ๆOptimal-Candidates-for-Ablation-of-Atrial-Fibrillation


1. คนไข้ที่อายุน้อย เป็น AF มาไม่นาน และมีโรคประจำตัวไม่มาก

ในคนไข้ symptomatic paroxysmal AF ที่เพิ่งเริ่มเป็น AF มาไม่นาน การจี้ช่วยลดอัตราการเป็นซ้ำ และลดอัตราการพัฒนาไปเป็น persistent AF

จากการศึกษา EARLY-AF1 ที่นำคนไข้ paroxysmal AF ที่มีอาการ มา randomized เพื่อรับการรักษาด้วยการใช้ยาเทียบกับการจี้ โดยใช้รูปแบบการจี้เป็น Cryoballoon Pulmonary Vein Isolation คนไข้ทั้งหมดได้รับการฝัง loop recorder จึงสามารถติดตามการเกิด AF ได้ตลอดเวลา ผลการศึกษาพบว่ากลุ่มที่ได้รับการจี้ มีอัตราการเป็น AF ซ้ำน้อยกว่า และมีอัตราการพัฒนาไปเป็น persistent form ที่ 3 ปีน้อยกว่ากลุ่มที่รักษาด้วยยา2 สอดคล้องกับการศึกษาชื่อ ATTEST3 ซึ่งเป็น randomized controlled trial (RCT) ที่พบว่าการจี้ AF โดยใช้ radiofrequency สามารถลด AF progression จาก paroxysmal ไปเป็น persistent form ได้อย่างมีนัยยะสำคัญเช่นกัน

คนไข้ในการศึกษา Early-AF มีอายุเฉลี่ย 58 ปี เริ่มเป็น AF มาประมาณ 1 ปี มีอาการจาก AF ประมาณ 3 ครั้งต่อเดือน มี left ventricular ejection fraction (LVEF) และ left atrial (LA) size ปกติ และมี CHA2DS2-VASc score เฉลี่ย 1.9 คนนี้ที่มีลักษณะดังกล่าวนี้จึงควรพิจารณาให้การรักษาด้วยการจี้ตั้งแต่เพิ่งเริ่มเป็น AF มาไม่นาน ควบคู่ไปกับการรักษาสุขภาพและโรคประจำตัวอื่น ๆ ไม่ว่าจะเป็นการควบคุมน้ำหนัก การงดการดื่มเหล้า หรือการรักษาโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง เป็นต้น


2. คนไข้ที่มีอาการจาก AF ที่รบกวนชีวิตประจำวันมาก และรักษาด้วยยาแล้วไม่ดีขึ้น

ในคนไข้ AF ที่มีอาการจาก AF มาก ๆ แม้ว่าจะใช้ยาควบคุมเต็มที่แล้ว การจี้ช่วยลดอาการและทำให้คุณภาพชีวิตดีขึ้น โดยมีการศึกษาแบบ RCTs รองรับทั้งในกลุ่ม paroxysmal4, 5 และ persistent AF5

นอกจากนี้แล้ว จากการศึกษาแบบ RCT ชื่อ AVATAR-AF6 พบว่า การจี้ช่วยลด hospital events จาก AF ได้มากกว่าการใช้ยา โดย hospital events เหล่านี้ได้แก่ การมาห้องฉุกเฉินหรือการต้องนอนโรงพยาบาลเนื่องจาก AF และการส่งปรึกษา arrhythmia specialist ที่ OPD


3. คนไข้ AF ที่มี heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF)

จากการศึกษาแบบ RCT ชื่อ CASTLE-AF7 การจี้ AF ในคนไข้ HFrEF เมื่อเทียบกับการรักษาด้วยยา สามารถลด primary endpoint ที่ประกอบด้วยการเสียชีวิตหรือการนอนโรงพยาบาลด้วยภาวะ heart failure ได้มากกว่า 30% และลดอัตราการเสียชีวิตได้มากกว่า 40% โดยในการศึกษานี้เลือกคนไข้ AF ที่อายุไม่มาก (เฉลี่ย 64 ปี) ขนาด LA ยังไม่โตมาก (เฉลี่ย 48 มม.) LVEF ยังไม่ต่ำมาก (เฉลี่ย 33%) อาการของ heart failure ยังเป็นไม่มาก (58% อยู่ใน NYHA II) และสามารถ tolerate ยารักษา heart failure ได้ กลุ่มที่ได้รับการจี้ มี AF burden ที่ลดลง และมี LVEF ที่เพิ่มขึ้นเมื่อเทียบกับกลุ่มที่ได้รับการรักษาด้วยยา ปัจจุบันจึงแนะนำให้คนไข้ AF ที่มี HFrEF และมีคุณสมบัติคล้ายกับคนไข้ในการศึกษา CASTLE-AF ได้รับการรักษาโดยการจี้เพื่อลดอัตราการเสียชีวิตและการเกิด cardiovascular events


4. คนไข้ AF ที่มี heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF)

ในปัจจุบัน ยังไม่มีข้อมูลระดับ RCT ของการจี้ AF ในคนไข้ HFpEF โดยเฉพาะ แต่มี subanalysis8 จากการศึกษาชื่อ CABANA ซึ่งเป็น RCT ของการจี้ AF ที่ใหญ่ที่สุดในปัจจุบัน ในการศึกษานี้มีคนไข้ 778 คนที่มีภาวะ heart failure และในจำนวนนี้ กว่า 90% มี LVEF มากกว่า 40% ผลการศึกษาพบว่าคนไข้ AF ที่มี heart failure ที่ได้รับการจี้มีอัตราการเสียชีวิต และอัตราการเกิด cardiac events ต่ำกว่ากลุ่มที่รักษาด้วยยา โดยคนไข้จากการศึกษานี้อายุเฉลี่ย 68 ปีและเป็น AF มาไม่เกิน 1 ปี

โดยรวม จะสังเกตว่าคนไข้ AF ที่จะได้ประโยชน์จากการจี้ จะเป็นกลุ่มคนไข้ที่อายุยังไม่มาก เป็น AF มาไม่นาน แม้ว่าบางกลุ่มจะมีภาวะ heart failure แต่ก็เป็น heart failure ที่ยังไม่ได้มีขนาด LA ที่โตมาก (โดยเฉลี่ยไม่เกิน 5ซม.) และมีอาการจาก AF

ในทางตรงข้าม ลักษณะของคนไข้ที่มีโอกาสได้รับประโยชน์จากการจี้น้อยมากและยังเป็นข้อยกเว้นในการเข้าร่วมการศึกษาทุกการศึกษาที่กล่าวมาทั้งหมดได้แก่ คนไข้ที่มี life expectancy น้อยกว่า 1 ปี คนไข้ที่มีภาวะไตวายระดับสุดท้าย และคนไข้ที่ไม่สามารถใช้ anticoagulation ได้ นอกจากนี้แล้วอีกปัจจัยที่สำคัญมากคือความชำนาญในการจี้ พบว่าโรงพยาบาลที่มีจำนวนคนไข้ที่จี้ยังไม่มากนัก (เช่น น้อยกว่า 21 รายต่อปี) มีโอกาสเกิดปัญหาจากการจี้และสัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตหลังจี้มากกว่าโรงพยาบาลที่มีประสบการณ์ในการจี้มากกว่า (เช่น มากกว่า 52 รายต่อปี)9


สรุป

การจี้ AF ควรพิจารณาในคนไข้อายุน้อย ที่เป็น AF มาไม่นาน เพื่อลดอาการ ลดการเป็นซ้ำ และลดการพัฒนาไปเป็น persistent AF และควรพิจารณาในคนไข้ที่มี HFrEF เพื่อลดอัตราการเสียชีวิตและ cardiovascular events

 

เอกสารอ้างอิง
  1. Andrade JG, Wells GA, Deyell MW, Bennett M, et all; EARLY-AF Investigators. Cryoablation or Drug Therapy for Initial Treatment of Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2021 Jan 28;384(4):305-315. doi: 10.1056/NEJMoa2029980.
  2. Andrade JG, Deyell MW, Macle L, Wells GA, et al; EARLY-AF Investigators. Progression of Atrial Fibrillation after Cryoablation or Drug Therapy. N Engl J Med. 2023 Jan 12;388(2):105-116. doi: 10.1056/NEJMoa2212540.
  3. Kuck KH, Lebedev DS, Mikhaylov EN, Romanov A, et al. Catheter ablation or medical therapy to delay progression of atrial fibrillation: the randomized controlled atrial fibrillation progression trial (ATTEST). Europace. 2021 Mar 8;23(3):362-369. doi: 10.1093/europace/euaa298.
  4. Wilber DJ, Pappone C, Neuzil P, De Paola A, et al; ThermoCool AF Trial Investigators. Comparison of antiarrhythmic drug therapy and radiofrequency catheter ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation: a randomized controlled trial. JAMA. 2010 Jan 27;303(4):333-40. doi: 10.1001/jama.2009.2029.
  5. Mark DB, Anstrom KJ, Sheng S, Piccini JP, et al; CABANA Investigators. Effect of Catheter Ablation vs Medical Therapy on Quality of Life Among Patients With Atrial Fibrillation: The CABANA Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019 Apr 2;321(13):1275-1285. doi: 10.1001/jama.2019.0692. Erratum in: JAMA. 2019 Jun 18;321(23):2370.
  6. Kanagaratnam P, McCready J, Tayebjee M, Shepherd E, et al. Ablation versus anti-arrhythmic therapy for reducing all hospital episodes from recurrent atrial fibrillation: a prospective, randomized, multi-centre, open label trial. Europace. 2023 Mar 30;25(3):863-872. doi: 10.1093/europace/euac253.
  7. Marrouche NF, Brachmann J, Andresen D, Siebels J, et al; CASTLE-AF Investigators. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure. N Engl J Med. 2018 Feb 1;378(5):417-427. doi: 10.1056/NEJMoa1707855.
  8. Packer DL, Piccini JP, Monahan KH, Al-Khalidi HR, et al; CABANA Investigators. Ablation Versus Drug Therapy for Atrial Fibrillation in Heart Failure: Results From the CABANA Trial. Circulation. 2021 Apr 6;143(14):1377-1390. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.050991.
  9. Cheng EP, Liu CF, Yeo I, Markowitz SM, et al. Risk of Mortality Following Catheter Ablation of Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2019 Nov 5;74(18):2254-2264. doi: 10.1016/j.jacc.2019.08.1036. Erratum in: J Am Coll Cardiol. 2020 Mar 10;75(9):1093.

 

 

 

เราใช้คุกกี้เพื่อพัฒนาประสิทธิภาพ และประสบการณ์ที่ดีในการใช้เว็บไซต์ของคุณ คุณสามารถศึกษารายละเอียดได้ที่ นโยบายความเป็นส่วนตัว และสามารถจัดการความเป็นส่วนตัวเองได้ของคุณได้เองโดยคลิกที่ ตั้งค่า

Privacy Preferences

คุณสามารถเลือกการตั้งค่าคุกกี้โดยเปิด/ปิด คุกกี้ในแต่ละประเภทได้ตามความต้องการ ยกเว้น คุกกี้ที่จำเป็น

ยอมรับทั้งหมด
Manage Consent Preferences
  • คุกกี้ที่จำเป็น
    Always Active

    ประเภทของคุกกี้มีความจำเป็นสำหรับการทำงานของเว็บไซต์ เพื่อให้คุณสามารถใช้ได้อย่างเป็นปกติ และเข้าชมเว็บไซต์ คุณไม่สามารถปิดการทำงานของคุกกี้นี้ในระบบเว็บไซต์ของเราได้

  • คุกกี้เพื่อการวิเคราะห์

    คุกกี้ประเภทนี้จะทำการเก็บข้อมูลการใช้งานเว็บไซต์ของคุณ เพื่อเป็นประโยชน์ในการวัดผล ปรับปรุง และพัฒนาประสบการณ์ที่ดีในการใช้งานเว็บไซต์ ถ้าหากท่านไม่ยินยอมให้เราใช้คุกกี้นี้ เราจะไม่สามารถวัดผล ปรับปรุงและพัฒนาเว็บไซต์ได้

  • คุกกี้เพื่อปรับเนื้อหาให้เข้ากับกลุ่มเป้าหมาย

    คุกกี้ประเภทนี้จะเก็บข้อมูลต่าง ๆ รวมทั้งข้อมูลส่วนบุคคลเกี่ยวกับตัวคุณ เพื่อเราสามารถนำมาวิเคราะห์ และนำเสนอเนื้อหา ให้ตรงกับความเหมาะสมกับความสนใจของคุณ ถ้าหากคุณไม่ยินยอมเราจะไม่สามารถนำเสนอเนื้อหาและโฆษณาได้ไม่ตรงกับความสนใจของคุณ

บันทึก