รศ. นพ. กรภัทร มยุระสาคร
อาจารย์ประจำกลุ่มวิจัยสุขภาพประชากรและโภชนาการ
คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล
การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด ทั้งระดับน้ำตาลเฉลี่ยสะสม (hemoglobin A1C; A1C) ระดับน้ำตาลในเลือดหลังอาหาร (post-meal blood glucose) ระดับน้ำตาลเฉลี่ยแต่ละวัน (average blood glucose) ให้อยู่ในระดับที่ปลอดภัย ช่วยลดความเสี่ยงในการเกิดโรคแทรกซ้อนจากเบาหวาน การควบคุมอาหารในทางปฏิบัติทั่วไป โดยเฉพาะคำแนะนำที่ให้ผู้เป็นเบาหวาน “ลดข้าว ลดของทอด ลดของมัน และออกกำลังกาย” เป็นหลักการที่เน้นในการจำกัดปริมาณคาร์โบไฮเดรตหลัก และลดอาหารพลังงานสูง และเพิ่มกิจกรรมทางกาย มากกว่าการประเมินการตอบสนองของคนแต่ละคนต่ออาหารที่แตกต่างกัน ซึ่งจากประสบการณ์ผู้เขียนเอง และหลักฐานทางวิชาการพบว่ามักทำได้ยาก และอาจจะไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาล และน้ำหนักในผู้เป็นเบาหวานได้ในระยะยาว
อาหารและโภชนาการดูเหมือนจะเป็นเรื่องเดียวกัน แต่ในความเป็นจริงแล้วโภชนาการเป็นเรื่องที่ใหญ่โตกว่านั้น จากประสบการณ์การควบคุมอาหารในผู้เป็นเบาหวาน เรามักจะแนะนำให้ผู้ป่วยควบคาชนิดของอาหาร เช่น ลดแป้ง ลดข้าว ลดน้ำหวาน ลดชานม เป็นต้น แต่ปํญการที่เป็นรากฐานสำคัญในผู้เป็นเบาหวานอยู่ที่โภชนาการ โดยโภชนาการที่ไม่เหมาะสมทำให้ผู้เป็นเบาหวานไม่สามารถปรับตัวให้เข้ากับสถานการณ์การบริโภค ผลการศึกษาจำนวนมากแสดงให้เห็นว่า ระดับน้ำตาลในเลือดจากการทานอาหารชนิดเดียวกันในแต่ละคนนั้นแตกต่างกันได้มาก เนื่องจากความแตกต่างของร่างกาย กรรมพันธุ์ และการดูดซึมสารอาหาร ความเชื่อเดิมแบบการตัดเสื้อยกโหล (one-size fits-all approach) คือ ถ้าน้ำหนักตัวแบบนี้ ทุกคนต้องควบคุมอาหารแบบเดียวกัน ปริมาณเท่ากัน พลังงานเท่ากัน หรือ วลีที่ว่า “คุณจะเป็นในสิ่งที่คุณกิน (you are what you eat)” ควรเปลี่ยนไปเป็น “คุณจะเป็นในสิ่งที่พฤติกรรมการกินของคุณพาไป (you are the way you eat)” อาจดูเหมาะสมกว่าในเอกสารฉบับนี้จะเป็นการสรุปและถอดบทเรียนของ โภชนาการรายบุคคลในโรคเบาหวาน ที่ผู้เขียนใช้ในการควบคุมผู้เป็นโรคเบาหวาน และทำให้บางรายเข้าสู่ระยะเบาหวานสงบได้ ด้วยการใช้วิธีการรักษาแบบผสมผสานระหว่างการแพทย์ดั้งเดิมและการแพทย์ทางไกล (telemedicine)
เทคนิคการควบคุมระดับน้ำตาลในผู้เป็นเบาหวาน และ/หรือการทำให้โรคเบาหวานเข้าสู่ระยะสงบ
การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้อยู่ในระดับปกติ สามารถทำให้เกิดขึ้นได้ในผู้เป็นเบาหวาน ไม่ว่าจะเกิดขึ้นจากการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมของผู้เป็นเบาหวานเอง หรือด้วยการรักษาด้วยยาร่วมด้วย และในบางกรณีหลังจากหยุดยาเบาหวาน ผู้เป็นเบาหวานบางรายก็ยังสามารถรักษาระดับน้ำตาลในเลือดให้อยู่ในระดับปกติได้โดยเฉพาะในผู้ซึ่งเป็นเบาหวานมาไม่นาน ซึ่งภาวะดังกล่าวเรียกว่า เบาหวานระยะสงบ (diabetes remission) คำจำกัดความของโรคเบาหวานระยะสงบ โดยทั่วไปหมายถึง การที่ผู้เป็นเบาหวานสามารถควบคุมระดับน้ำตาลสะสมให้น้อยกว่า 6.5% เกิน 3 เดือนโดยไม่ใช้ยาเบาหวาน (ดังแสดงในตารางที่ 1) สิ่งที่ต้องเน้นย้ำคือ ผู้ที่โรคเบาหวานสงบสามารถกลับมาเป็นเบาหวานซ้ำได้ ซึ่งแตกต่างจากคำว่ารักษาหาย (cure) แต่อย่างน้อยเป็นการสร้างบรรทัดฐานใหม่ให้เห็นว่า ผู้เป็นโรคเบาหวาน (บางราย) อาจจะไม่จำเป็นต้องทานยารักษาเบาหวานตลอดชีวิต
ตารางที่ 1 เกณฑ์การวินิจฉัยเบาหวานระยะสงบ
การลดน้ำหนักโดยการควบคุมอาหารร่วมกับการออกกำลังกาย หรือการมีกิจกรรมทางกายที่เหมาะสมมักเป็นสิ่งที่ผู้เป็นเบาหวานทุกคนควรยึดถือและปฏิบัติ แต่อย่างไรก็ตาม การลดน้ำหนักทั้งระยะสั้งและระยะยาวเป็นเรื่องที่พูดง่าย แต่ทำได้ยากที่สุด การรักษาโรคอ้วนด้วยการผ่าตัดกระเพาะอาหารให้เล็กลง เป็นอีกวิธีการหนึ่งในการทำให้โรคเบาหวานสงบได้ถึงร้อยละ 25-80 เนื่องจากทำให้ลดน้ำหนักได้มาก และลดภาวะดื้อต่ออินซูลิน แต่ก็มาพร้อมความเสี่ยงของการผ่าตัด และประสิทธิภาพที่ลดลงหากผู้ป่วยรายนั้นมีน้ำหนักตัวเพิ่มมากขึ้นหลังผ่าตัด มีหลายงานวิจัยที่แสดงให้เห็นว่าการปรับพฤติกรรมอย่างเข้มงวด (intensive lifestyle intervention) เช่น การควบคุมการกิน การออกกำลังกาย อาจจะให้ผลใกล้เคียงกับการผ่าตัดกระเพาะอาหาร
ชนิดของอาหาร และคำแนะนำในการบริโภคอาหาร
จากรายงานความเห็นของผู้เชี่ยวชาญจาก American College of Lifestyle Medicine การลด หรือจำกัดพลังงาน (caloric restriction) เป็นวิธีการที่ยั่งยืนในการควบคุมโรคเบาหวาน โดยอาจจะเริ่มจากการลดปริมาณการบริโภค สัดส่วนการบริโภค หรือลดการบริโภคอาหารที่ให้พลังงานสูง หรือใช้อาหารทดแทนทางการแพทย์ หรือหลาย ๆ วิธีผสมร่วมกัน โดยคณะกรรมการมีความเห็นว่า อาหารที่ดีควรประกอบด้วย อาหารจากธรรมชาติ ผัก เมล็ดธัญพืช ผลไม้ ถั่ว โดยหลีกเลี่ยงเนื้อสัตว์
นอกจากนี้การบริโภคอาหารแบบกลุ่มอาหาร เช่น Mediterranean, DASH เป็นวิธีที่ดีต่อสุขภาพและมีความปลอดภัยในระยะยาวมากกว่าอาหารคาร์โบไฮเดรตต่ำ หรือไขมันต่ำหรืออาหารโปรตีนสูง อย่างไรก็ตามวิธีการควบคุมโรคในแต่ละประเทศก็อาจจะไม่เหมือนกัน ดังนั้นผู้เขียนขอสรุปหลักการเพื่อให้นำไปปฏิบัติได้ง่ายโดยอ้างอิงและเพิ่มเติมจากงานวิจัยในการลดน้ำหนักของ Rachel Freire
โดยหลักการแล้วการควบคุมอาหารในวิธีดั้งเดิมที่บุคลากรทางการแพทย์แนะนำ คือ การให้ลดอาหาร ของทอด ของมัน แต่ปัญหาที่สำคัญของวิธีการนี้ คือ การที่ผู้เป็นเบาหวาน/โรคอ้วน ส่วนใหญ่ไม่มีเวลา ไม่มีความรู้ความเข้าใจ และไม่มีทักษะเพียงพอ ในการเลือกรับประทานอาหาร ดังนั้นในปัจจุบัน จึงมีวิธีการควบคุมอาหารแบบต่าง ๆ ออกมามากมายที่อาจจะทำได้ง่ายกว่า ไม่เข้มงวด และไม่ต้องอาศัยองค์ความรู้หรือเวลามากนักในการเตรียมตัว โดยหลักการควบคุมที่สำคัญคือ การทำให้เกิดความสมดุลระหว่างอาหารที่บริโภคและพลังงานที่ใช้ไป โดยผู้เขียนขอแบ่งการควบคุมอาหารออกเป็น 3 หมวด ได้แก่ภาพที่ 1 ลักษณะอาหารสำหรับการควบคุมน้ำหนัก ระดับน้ำหนักในเลือด ระดับไขมันในเลือด และความดันโลหิต โดยประกอบด้วยแก่นสำคัญ 3 หมวด (ดัดแปลงจาก Rachel Freire)
1. ปริมาณอาหาร โดยปรับในส่วนปริมาณของสารอาหารหลัก (macronutrient content) เช่น
-
- การลดปริมาณไขมัน (low-fat [LF])
- การลดปริมาณคาร์โบไฮเดรต (low-carbohydrate หรือบางคนเรียกสั้น ๆ ว่า low-carb [LC])
- การเพิ่มปริมาณโปรตีน (high-protein[HP])
- การเพิ่มปริมาณไขมัน (high-fat [HF]) เป็นต้น
แต่จากประสบการณ์ผู้เขียนพบว่าอาหารในกลุ่ม LC ควบคู่กับ HP มักเป็นอาหารที่ทำให้ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ดีที่สุด การเปลี่ยนสารอาหารหลักส่งผลต่อฮอร์โมน การแสดงออกของยีน และการทำงานของจุลชีพ ซึ่งอาจจะส่งผลต่อการสะสมไขมัน โดยในหัวข้อนี้ผู้เขียนขอยกตัวอย่างหมวดอาหาร LC ซึ่งเป็นที่สนใจในวงการลดน้ำหนัก และการควบคุมเบาหวานในประเทศไทยอย่างมาก
LC หมายถึง การบริโภคคาร์โบไฮเดรตปริมาณน้อย 20 – 120 กรัม (ปกติผู้ใหญ่ทั่วไปหากบริโภค 2,000 กิโลแคลอรี่ จะต้องบริโภคคาร์โบไฮเดรตร้อยละ 40 – 60 หรือ 200 – 300 กรัม/วัน) สามารถบริโภคร่วมกับ HF, HP หรือ normal fat, normal protein ได้ แล้วแต่สภาพร่างกายและปัญหาสุขภาพของแต่ละคน ผู้เป็นเบาหวานจำเป็นต้องจำกัดปริมาณคาร์โบไฮเดรต โดยเฉพาะคาร์โบไฮเดรตอย่างง่าย (simple carbohydrate) หรือ บางครั้งเรียก “simple sugar” ซึ่งมีได้ตั้งแต่ น้ำตาลโมเลกุลเดี่ยว (โมโนแซคคาร์ไรด์ : กลูโคส ฟรักโทส และกาแลคโทส) น้ำตาลโมเลกุลคู่ (ไดแซคคาร์ไรด์ : น้ำตาลทราย แลกโทส และมอลโทส) โดยน้ำตาลเหล่านี้พบได้ในอาหารทั่วไป เช่น น้ำตาล น้ำหวาน น้ำผึ้ง ผลไม้ ผักหัว ผักดอก เป็นต้น นอกจากนี้ยังพบในกลุ่มอาหารว่าง (อาหารที่ทานเล่นหรือทานนอกมื้ออาหาร) เช่น น้ำหวาน ขนมปัง ข้าวโพด ฟักทอง เผือก มัน นมเปรี้ยว เค้ก เป็นต้น ซึ่งมักเป็นอาหารที่คนไทยจำนวนมากชอบรับประทานระหว่างมื้อหลัก ทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดสูงขึ้นตลอดทั้งวัน ตามหลักแล้ว คาร์โบไฮเดรตจะกระตุ้นอินซูลินเพื่อให้ดูดซึมพลังงานเข้าสู่เซลล์ และเปลี่ยนรูปเป็นไขมันสะสมในเนื้อเยื่อไขมัน ดังนั้นการลดปริมาณคาร์โบไฮเดรตจะทำให้อินซูลินลดลง และเพิ่มการเผาผลาญเซลล์ไขมัน ทำให้น้ำหนักลดลง
อาหาร LC อีกวิธีหนึ่งที่เป็นที่นิยมได้แก่ ketogenic diet โดยวิธีการนี้เป็นวิธีการที่จำกัดคาร์โบไฮเดรตอย่างมาก ให้คล้ายกับภาวะงดอาหาร หรืออดอาหาร (fasting) ในต่างประเทศจะทดแทนการขาดคาร์โบไฮเดรต และพลังงานด้วย การให้บริโภคไขมันมากขึ้น โดยอาจมากขึ้นถึงร้อยละ 50 – 70 โดยมากไขมันที่เพิ่มเข้าไป มันเป็นไขมันจากน้ำมันที่มีกรดไขมันไม่อิ่มตัว เช่น ถั่ว อโวคาโด้ น้ำมัน เป็นต้น บางครั้งจึงมักเข้าใจผิดว่า ketogenic diet คืออาหาร HF แท้ที่จริงต้องเป็นอาหาร LC และ/หรือ HF หรือ HP ผลข้างเคียงที่พบได้บ่อยในสัปดาห์แรก ๆ เช่น ท้องผูก ปวดหัว อ่อนเพลีย ไข้ต่ำ ๆ มีผื่นขึ้น และในระยะยาวอาจจะพบระดับคอเลสเตอรอล ในเลือดสูงได้
จากประสบการณ์ผู้เขียนพบว่า ผู้ที่ทานอาหาร LC และเพิ่มปริมาณไขมันในอาหารอย่างมาก ไม่ว่าจะได้จากไขมันที่ดีหรือของทอด หรือน้ำมัน จะมีประมาณร้อยละ 5-10 ที่จะมีระดับไขมัน LDL-C เพิ่มสูงขึ้นอย่างมาก ซึ่งเป็นสิ่งที่วงการแพทย์กังวลถึงผลระยะยาวของภาวะคอเลสเตอรอลในเลือดที่ผิดปกติ บางรายงานพบว่าระดับไขมันในเลือดจะดีขึ้นเอง และบางรายงานพบว่าระดับไขมันในเลือดแย่ลง และเกี่ยวข้องกับภาวะไขมันพอกตับได้ ด้วยเหตุผลดังกล่าว ผู้เขียนจึงมักแนะนำวิธีการรับประทาน LC ร่วมกับอาหารไทยที่เน้นอาหารที่ปราศจากการปรุงแต่ง หรือผ่านการปรุงแต่งน้อยมาก ก่อนถูกนำมาบริโค (whole foods) เช่น ไก่ย่าง ปลานึ่ง ไข่ต้ม ต้มเลือดหมู เกาเหลา สลัด เป็นต้น (ภาพที่ 2) และติดตามผลเลือดเป็นระยะ ซึ่งผลการวิจัยพบว่าไม่ส่งผลกระทบต่อระดับไขมันในเลือดมากนัก อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีผลการศึกษาระยะยาว (เกินกว่า 1 – 2 ปี) ถึงความปลอดภัยและประสิทธิภาพของ LC ต่อการควบคุมเบาหวานและความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ดังนั้นสิ่งที่แพทย์ควรประเมิน คือ การตรวจติดตามผู้ป่วย ทั้งก่อนเริ่ม LC และระหว่างทำ LC เป็นระยะ การศึกษาเชิงสำรวจพบความสัมพันธ์ระหว่างการเสียชิวิตกับการบริโภคอาหาร LC และพบว่าการบริโภคโปรตีนและไขมันจากสัตว์มีส่วนสัมพันธ์กับการเสียชีวิต ขณะการบริโภคโปรตีนและไขมันจากพืช จะสามารถลดความเสี่ยงลงได้ อย่างไรก็ตาม ผู้เขียนมีความเห็นว่า ควรให้ผู้ป่วยทำ LC ระยะสั้น ๆ เพียง 4 – 18 เดือน เมื่อผู้ป่วยสามารถควบคุมน้ำหนักและระดับน้ำตาลในเลือดได้แล้ว ผู้ป่วยควรจะต้องเริ่มทานอาหารแบบสมดุลและมีกิจกรรมทางกายที่เหมาะสม
ภาพที่ 2 ตัวอย่างอาหาร LC
LC ร่วมกับ HP เป็นสิ่งที่ผู้เขียนนิยมใช้ โดยเน้นโปรตีนให้มากกว่าร้อยละ 20 การวิจัย พบว่าช่วยทำให้การควบคุมน้ำหนัก และระดับน้ำตาลดีขึ้นในระยะสั้น โดยอาหารโปรตีนจะช่วยทำให้อิ่มท้องได้นาน และสัมพันธ์กับการเพิ่มการใช้พลังงานในร่างกาย และอาหารโปรตีนในประเทศไทยหาได้ง่าย โดยเฉพาะริมบาทวิถี เช่น ลาบ น้ำตก เกาเหลา หมูย่าง ไข่ ไก่ ปิ้งย่าง สุกี้ ชาบู เป็นต้น อย่างไรก็ตาม วิธีนี้ให้ผลไม่แตกต่างจากวิธีอื่น ๆ ในระยะยาว เมื่อเปรียบเทียบกับวิธีทานอาหารแบบ Mediterranean หรือ LF นอกจากนี้ยังต้องควรระวังในผู้ที่มีปัญหาคอเลสเตอรอลในเลือดผิดปกติ เนื่องจากการบริโภคโปรตีนสูง มักตามมาด้วยไขมันอิ่มตัวที่สูง
2. การจำกัดเวลาการบริโภค (fasting)
โดยหลักการไม่แตกต่างจากการจำกัดพลังงาน (caloric restriction) คือ ลดการบริโภคลงร้อยละ 20 – 40 ของพลังงานในแต่ละวัน แต่ประสบการณ์ผู้เขียนพบว่าการจำกัดพลังงานทำได้ยาก เนื่องจากผู้ควบคุมอาหารจะต้องเลือกรับประทาน และมีความรู้ในการนับพลังงาน นับคาร์บ อาหารแลกเปลี่ยน หรือกำหนดช่วงเวลาในการรับประทาน ประกอบกับยุคสมัยที่คนเราทานอาหารนอกบ้านเป็นหลัก ดังนั้น วิธีงดพลังงานจึงมักไม่ค่อยได้ผล จึงเป็นที่มาของการจำกัดเวลาการบริโภคอาหารซึ่งในหลักจิตวิทยา คือ การสร้างระเบียบวินัยในการบริโภคอาหาร คือ ไม่ทานจุบจิบ ไม่ทานดึง ให้ทานเป็นเวลา โดยในปัจจุบันมีการเพิ่มคำ “intermittent” เข้ามา เพื่อให้สะท้อนว่าเป็นการทำเป็นครั้งคราว จึงรวมเรียกว่า intermittent fasting (IF) หรือ การงดอาหารที่ให้พลังงานเป็นครั้งคราว
- IF ประกอบด้วย การงดอาหารรวมถึงเครื่องดื่มที่ให้พลังงานในช่วงระยะเวลาหนึ่ง ๆ โดยมีระยะเวลาการทำ IF ที่ยาวกว่าระยะเวลาการนอนพักผ่อนปกติ เช่น ปกตินอน 10 ชั่วโมง และตื่นมาทานอาหารเช้า เวลาทำ IF ก็ต้องทำให้ยาวนานกว่า 10 ชั่วโมง เพื่อหวังผลในการควบคุมโรค ลดน้ำหนัก ลดน้ำตาลในเลือด ดังนั้น IF จึงมีความหลากหลายอยู่ 3 เรื่อง คือ
-
- ความยาวนานในการอดอาหาร
- ความถี่ในการทำ IF ต่อสัปดาห์
- อาหารที่รับประทานในช่วงที่ไม่ทำ IF (“break-fasting” หรือบางทีเรียกว่า “feeding window”)
ระยะเวลาการงดพลังงานที่นาน และความถี่ที่มาก/สัปดาห์ รวมถึงอาหารที่ทานล้วนแต่ส่งผลต่อประสิทธิภาพของ IF และผลข้างเคียงที่เกิดขึ้น สำหรับคนที่ฝึกทำ IF การทานหรือดื่มเครื่องดื่ม เช่น กาแฟดำ อาหารเล็ก ๆ น้อย ๆ บ้าง จะช่วยทำให้ลดความหิวลงได้บ้าง จนกว่าร่างกายจะคุ้นชินกับการบริโภคอาหารลักษณะนี้
-
- IF มักเป็นกิจกรรมที่ทำร่วมกับการมีกิจกรรมทางกายได้ เช่น ในนักกีฬา หรือคนที่ออกกำลังกายยามเช้า ทำให้ร่างกายหันไปใช้คีโตนจากแหล่งพลังงานอื่น ๆ เพื่อสร้างพลังงาน
- พยาธิสภาพที่เปลี่ยนแปลงไปจากการทำ fasting คือ หลังการลดพลังงานจากอาหารและการรับประทานอาหารเป็นเวลา ทำให้เพิ่มความไวต่ออินซูลิน ลดไขมันในช่องท้อง น้ำตาลในเลือด และทำให้ควบคุมระดับไขมันในเลือดได้ โดยปฏิกิริยาคล้ายกับการบริโภค LC คือร่างกายได้รับน้ำตาลไม่เพียงพอ ทำให้ระดับกลูโคสในเลือดต่ำ อินซูลินจึงลดต่ำลง ส่งผลให้ร่างกายเกิดการสลายไขมันมากขึ้น
- การอดอาหารทำให้เพิ่มความไวต่ออินซูลิน ถึงแม้ว่าคน ๆ นั้น จะลดน้ำหนักได้ไม่มาก โดยมีการศึกษาให้อาสาสมัครรับประทานอาหารที่ 8 โมงเช้า และจบที่ 14.00 น. เปรียบเทียบกับการทานอาหาร 8 โมงเช้า และจบที่ 20.00 น. โดยเป็นการศึกษาแบบไขว้กันในอาสาสมัครคนเดียวกัน (cross-over design) โดยผลการศึกษาพบว่า การอดอาหารในกลุ่มแรกช่วยเพิ่มความไวของอินซูลิน ลดความดันโลหิตในผู้ที่มีภาวะก่อนเป็นโรคเบาหวานได้ดีกว่า ถึงแม้ว่ปริมาณพลังงานที่ได้รับเข้าไปจะไม่แตกต่างกัน และเป็นการตอบข้อสงสัยที่ว่า การอดอาหารทำให้ภาวะดื้อต่ออินซูลินดีขึ้น โดยไม่ได้เกิดจากการลดน้ำหนัก และเป็นการสะท้อนให้เห็นว่า ระยะเวลาการอดอาหารควรให้สอดคล้องกับช่วงเวลานอนของร่างกายจึงจะเหมาะสมที่สุด
โดยสรุป IF ไม่ได้เป็นวิธีที่ลดน้ำหนัก หรือลดน้ำตาลในเลือดได้เร็วกว่า การควบคุมอาหารแบบอื่น ๆ แต่เป็นวิธีที่ปฏิบัติง่ายเพราะขึ้นกับเงื่อนไขเวลา โดยไม่ได้กล่าวถึงรายละเอียดของสารอาหารมากนัก ทำให้ผู้ปฏิบัติไม่ต้องใช้องค์ความรู้อะไรมากมาย อย่างไรก็ตาม ยังมีข้อจำกัดและข้อควรระวังของการอดอาหารในเด็กที่กำลังเจริญเติบโต คนท้อง คนสูงวัย คนที่มีโรคแทรกซ้อน คนป่วยมะเร็ง และคนที่มีการทานอาหารที่ผิดปกติ และน้ำหนักตัวน้อย
3. ชนิดหรือรูปแบบของอาหาร
การรับประทานอาหารตามชนิดหรือรูปแบบประเภทของอาหาร (food patterns) ซึ่งเน้นรูปแบบการบริโภคอาหารมากกว่าชนิดของอาหารหรือ สารอาหารหลักโดยตรง และมักจะเป็นการเน้นชื่อของอาหารตามแหล่งที่มา เช่น Mediterranean diet, DASH diet และกลุ่มอาหารที่ได้รับความสนใจในปัจจุบัน คือ อาหารจากพืช (plant-based diet) ส่วนอาหารไทยก็มีรูปแบบ 2:1:1 โดยสำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.) โดยอาหารในหมวดที่ 3 นี้ได้รับความเห็นตรงกันจากผู้เชี่ยวชาญว่าดีต่อสุขภาพในระยะยาว ดดยอาจจะลดความเสี่ยงต่อโรคความดันโลหิตสูง เบาหวาน และมะเร็งบางชนิด ในความเห็นของผู้เขียนพบว่ารูปแบบของอาหารเป็นเพียงองค์ประกอบหนึ่งของการทำให้สุขภาพดี และเป็นการสร้างระเบียบวินัยในการรับประทาน ส่งผลทำให้เกิดเป็นพฤติกรรมที่ติดตัวระยะยาว Mediterranean diet เป็นรูปแบบอาหารสมดุลที่บริโภคผัก ผลไม้ไม่หวาน ธัญพืช อาหารทะเล น้ำมันมะกอก และถั่ว ซึ่งทั้งหมดสะท้อนถึงวัฒนธรรมการบริโภคของคนในแถบยุโรปได้ดี โดยยังคงสามารถทานเนื้อแดง ผลิตภัณฑ์จากนม และดื่มแอลกอฮอล์ได้ในระดับปานกลาง ความจริงแล้วอาหารชนิดนี้เป็นอาหารที่มีใยอาหารมาก มีสารต้านอนุมูลอิสระ มีดัชนีน้ำตาลต่ำ และมีไขมันอิ่มตัวน้อยกว่าไขมันไม่อิ่มตัว ซึ่งหากเป็นอาหารไทย ก็สามารถนึกไปได้ถึงการทานข้าว ปลาทู น้ำพริก ผักลวกจิ้ม ทานผลไม้ในปริมาณ 1-2 ส่วน ในแง่การลดน้ำหนัก อาหารกลุ่ม Mediterranean diet อาจจะไม่ได้ลดน้ำหนักได้ดีกว่าวิธีการอื่น ๆ แต่ในระยะยาวส่งผลดีต่อสุขภาพ ดังนั้นจึงเป็นอาหารที่ได้รับการจัดลำดับอาหารที่ดีต่อสุขภาพในหลายปีที่ผ่านมาในอเมริกา
การติดตามอาการ
- การนำโทรเวช (telemedicine) มาช่วยในการติดตาม ผู้เป็นเบาหวานมีความเด่นชัดมากขึ้นในช่วงหลังการระบาดโควิด-19 โดยพบว่าการสื่อสารโทรเวชนั้นเพิ่มประสิทธิภาพการใช้ยา และเพิ่มการมีส่วนร่วมในการรักษาเบาหวานได้ดีกว่าการพบแพทย์แบบปกติที่หน่วยบริการถึงร้อยละ 25 โดยส่วนหนึ่งอาจจะเป็นผลมาจากการที่ผู้เป็นเบาหวานได้เห็นผลเลือดของตัวเอง และเห็นผลการวิเคราะห์การเปลี่ยนแปลง รวมถึงการให้เวลาของแพทย์กับผู้ป่วยที่สะดวกสบายขึ้น จึงเพิ่มประสิทธิภาพของการดูแลรักษา
- การปรับลดยา (medication de-escalation) โดยเฉพาะยาที่ทำให้เกิดระดับน้ำตาลในเลือดต่ำได้ง่ายก็มีความจำเป็นต่อความสำเร็จในการควบคุมเบาหวานเช่นกัน (ส่วนหนึ่งขึ้นกับความหนักเบาของกิจกรรม intensive lifestyle intervention ด้วย) เช่น ยาในกลุ่ม sulfonylurea, insulin เนื่องจากผู้เป็นเบาหวานคุ้นชินกับการมีระดับน้ำตาลในเลือดสูง และหากระดับน้ำตาลในเลือดต่ำลง อาจมีอาการคล้ายระดับน้ำตาลต่ำ ก็จะเริ่มรับประทานอาหารมากขึ้น ส่งผลทำให้ผู้เป็นเบาหวานไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ดี การปรับลดยาในช่วงแรกอาจจะมีโอกาสทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดเพิ่มสูงขึ้นได้ แต่การติดตามอย่างใกล้ชิดโดยทีมผู้รักษาทั้งทางระบบติดตามออนไลน์ หรือการนัดติดตามถี่ ๆ จะทำให้แพทย์และผู้ป่วยสามารถปรับการทานอาหาร และยาได้อย่างเหมาะสมมากขึ้น
- การตรวจระดับน้ำตาลในเลือดด้วยตนเอง จะทำให้ผู้เป็นเบาหวานทราบว่า อาหารใดทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดขึ้นสูง และอาหารใดทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดขึ้นน้อยกว่า โดยการวัดระดับน้ำตาลในเลือดเป็นเพียงแนวทางในการติดตามระดับน้ำตาลในเลือดสูงสุด ผู้เขียนมักแนะนำให้ตรวจติดตามระดับน้ำตาลในเลือดที่ 1 ชั่วโมงหลังอาหาร เนื่องจากพบว่าอาหารที่คนไทยทานส่วนใหญ่เป็นกลุ่มข้าว แป้ง น้ำตาล น้ำเต้าหู้ ซึ่งจุดสูงสุดของระดับน้ำตาลในเลือดมักอยู่ที่น้อยกว่า 2 ชั่วโมง
การศึกษาระยะยาวจำนวนมาก รวมทั้งงานวิจัยของผู้เขียน สนับสนุนการตรวจระดับน้ำตาลในเลือดที่ 1 ชั่วโมงหลังจากการทดสอบความทนทานต่อระดับน้ำตาลกลูโคสมาตรฐาน (oral glucose tolerance test; OGTT) โดยค่ามาตรฐานไม่ควรกิน 155 มก./ดล. โดยค่านี้เป็นเพียงค่าอ้างอิงเพื่อให้ผู้เป็นเบาหวานใช้เปรียบเทียบระดับน้ำตาลในอาหารแต่ละชนิดที่ผู้เป็นเบาหวานบริโภค หากผู้เป็นเบาหวานมีการติดตามระดับน้ำตาลเป็นประจำ จะทำให้เกิดทักษะในการเลือกรับประทานอาหาร และทำให้ดำเนินชีวิตร่วมกับการบริโภคได้อย่างมีความสุข และสอดคล้องกับชีวิตประจำวัน ภาพที่ 3 เป็นตัวอย่างของผู้เป็นเบาหวานที่รายงานผลการตรวจระดับน้ำตาลเป็นประจำปีทีบ้าน จากตัวอย่างของผู้เป็นเบาหวานในภาพที่ 3 จะเห็นว่า มีการบริโภคข้าวและมันเทศเป็นประจำ แต่ผลของระดับน้ำตาลในเลือดระหว่างวันกลับอยู่ในค่าที่ดี ซึ่งสะท้อนถึงการที่ร่างกายของผู้เป็นเบาหวานท่านนี้น่าจะปรับตัวได้ดีกับปริมาณคาร์โบไฮเดรต
ภาพที่ 3 ตัวอย่างการจดบันทึกอาหารของผู้เป็นเบาหวานรายหนึ่ง และการตรวจติดตามระดับน้ำตาลในเลือด
บทสรุป
- ปัจจุบันไม่มีอาหารเฉพาะใด ๆ สำหรับการควบคุมโรคเบาหวาน ข้อมูลการวิจัยแสดงให้เห็นว่า มีแต่การปรับอาหาร และโภชนาการรายบุคคลที่จะช่วยทำให้ผู้เป็นเบาหวานสามารถควบคุมโรคได้ดีขึ้น โดยประกอบด้วยการติดตามผู้เป็นเบาหวานอย่างใกล้ชิด การติดตามระดับน้ำตาลด้วยตนเอง การแลกเปลี่ยนเรียนรู้ และการปรับยาให้เหมาะกับสถานการณ์การควบคุมโรค
- อาหารและโภชนาการเป็นแก่นสำคัญที่สุดที่ทำให้ผู้เป็นเบาหวาน สามารถควบคุมโรคเบาหวานได้ ส่วนการเพิ่มกิจกรรมทางกายเป็นกิจกรรมเสริมที่ทำให้เพิ่มความไวต่ออินซูลิน และลดการใช้ยาเบาหวานลงได้เร็วขึ้น
- การควบคุมอาหารมีหลักการกว้าง ๆ อยู่ สามหมวด คือ การปรับเปลี่ยนปริมาณการบริโภคสารอาหารหลัก การจำกัดเวลาการบริโภค และการเปลี่ยนรูปแบบการบริโภค โดยผู้เป็นเบาหวานแต่ละคนสามารถนำหลักการทั้ง 3 หมวดไปปฏิบัติร่วมกันได้
- Riddle MC, Cefalu WT, Evans PH, Gerstein HC, Nauck MA, Oh WK, et al. Consensus report : definition and interpretation of remission in type 2 diabetes. Diabetes care. 2021;44(10):2438-44.
- Rosenfeld RM, Kelly JH, Agarwal M, Aspry K, Barnett T, Davis BC, et al. Dietary intervention to treat type 2 diabetes in adults with a goal of remission : an expert consensus statement from the American College of Lifestyle Medicine. Am J Lifestyle Med. 2022:15598276221087624.
- Freire R. Scientific evidence of diets for weight loss: Different macronutrient composition, intermittent fasting, and popular diets. Nutrition. 2020;69:110549.