CIMjournal
banner blood cell

Pitfalls in the management of sepsis


นพ. ณรงค์เดช โฆษิตพันธวงศ์ผศ. นพ. ณรงค์เดช โฆษิตพันธวงศ์
หน่วยโรคติดเชื้อ สาขาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์

 

sepsis เป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิต โดยการดูแลผู้ป่วยที่มีภาวะ sepsis จะต้องประกอบด้วยการดูแลผู้ป่วยแบบเป็นทีมของบุคลากรทางการแพทย์ทุกด้านที่จะทำให้ผลการรักษานั้นออกมาดี โดยผลการรักษาที่ดีนั้นมีปัจจัยหลายประการที่มีส่วนเกี่ยวข้อง เริ่มตั้งแต่การคัดกรองหรือการวินิจฉัยภาวะ sepsis การให้ยาต้านจุลชีพที่รวดเร็วและเหมาะสม การรักษาตามแนวทางของการแพทย์เชิงประจักษ์ รวมถึงการดูแลผู้ป่วยหลังให้การวินิจฉัยภาวะ sepsis โดยพบว่าในการรักษาผู้ป่วย sepsis ยังมีจุดผิดพลาดอยู่หลายประการ ได้แก่


1. การคัดกรองและการวินิจฉัยภาวะ sepsis

ปัจจุบันยังไม่มีเครื่องมือใดเครื่องมือหนึ่งที่เป็น gold standard ในการวินิจฉัยภาวะ sepsis เนื่องจากภาวะ sepsis เป็นกระบวนการตอบสนองของร่างกายของภาวะที่ส่งผลให้เกิดกลุ่มอาการตอบสนองต่อการอักเสบทั่วร่างกาย (systemic inflammatory response syndrome หรือ SIRS) โดยการเกิดกระบวนการอักเสบนี้เกิดได้ทั้งจากโรคติดเชื้อและสาเหตุที่ไม่ใช่โรคติดเชื้อ ปัจจุบันเครื่องมือที่ช่วยในการวินิจฉัยภาวะ sepsis นั้นมีหลากหลาย แต่ที่นิยมใช้ในปัจจุบัน ได้แก่ SIRS criteria, National Early Warning Scores (NEWS), Modified Early Warning Score (MEWS) หรือ Search Out Severity (SOS) Score ซึ่งความไวและความจำเพาะของแต่ละเครื่องมือก็มีจำกัด เมื่อใช้เครื่องมือเหล่านี้ประเมินแล้วพบว่า score น้อย จะมีความไวของเครื่องมือในการวินิจฉัยที่สูงแต่ความจำเพาะนั้นลดลง ในทางตรงข้ามหากมี score มาก ความไวจะลดลงแต่ความจำเพาะจะสูงขึ้น ทางด้าน biomarker สำหรับการวินิจฉัยภาวะ sepsis ก็ยังมีข้อจำกัด เช่น procalcitonin (PCT) เมื่อใช้ควบคู่กับการประเมินอาการทางคลินิกก็พบว่าประสิทธิภาพด้อยกว่าการประเมินอาการทางคลินิกอย่างเดียวสำหรับการตัดสินใจในการเริ่มยาต้านจุลชีพ ส่วน presepsin ซึ่งเป็น biomarker ที่ออกมาภายหลังซึ่งพบว่ามีความแม่นยำที่สูงกว่า PCT ในการบ่งบอกและทำนายภาวะ sepsis และ septic shock ยังคงมีข้อจำกัดในเรื่องของราคาที่สูงและมีห้องปฏิบัติการจำนวนน้อยที่เปิดให้บริการ นอกจากนี้ sepsis ยังเป็น dynamic process ซึ่งต้องอาศัยการประเมินผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องเป็นระยะๆเพื่อช่วยในการคัดกรองและวินิจฉัยภาวะ sepsis แม้ว่าในระยะแรกอาการทางคลินิกอาจจะยังดีแต่ผู้ป่วยอาจแย่ลงในเวลาอันรวดเร็วได้เมื่อเกิด sepsis ดังนั้นแม้จะมีเครื่องมือในการคัดกรอง ก็ยังต้องประเมินและติดตามผู้ป่วยเป็นระยะ ๆ อย่างต่อเนื่อง

นอกจากนี้ปัจจัยของผู้ป่วยเองก็ยังเป็นจุดยากที่อาจทำให้การวินิจฉัยภาวะ sepsis นั้นพลาดหรือช้าไป เช่น ผู้ป่วยสูงอายุ ผู้ป่วยที่มีภาวะทุพโภชนาการรุนแรงหรือผู้ป่วยภูมิคุ้มกันต่ำ ผู้ป่วยเหล่านี้จะมีกระบวนการตอบสนองของร่างกายต่อการติดเชื้อแตกต่างกับผู้ป่วยปกติ เช่น ผู้สูงอายุอาจไม่มีไข้ได้ถึงร้อยละ 20 – 30 เมื่อมีการติดเชื้อเกิดขึ้น และหากเกิดการติดเชื้อในผู้สูงอายุ อาการและอาการแสดงก็อาจไม่เหมือนคนอายุน้อย คือ อาการที่แสดงมักไม่จำเพาะและอาจมาแสดงด้วยอาการสับสน เพลียหรือไม่มีแรง เป็นต้น

นอกจากนี้ยาที่ผู้ป่วยรับประทานก็ส่งผลต่อการวินิจฉัยภาวะ sepsis ได้ เช่น ยา β-blocker อาจทำให้การตอบสนองของ tachycardia ทำได้น้อยกว่าผู้ป่วยที่ไม่ได้ยา ส่วนภาวะ leukocytosis นั้นก็อาจเกิดจากยากลุ่ม steroid ได้โดยไม่ได้เกิดจากการติดเชื้อ ดังนั้นจะเห็นการคัดกรองและวินิจฉัยภาวะ sepsis นั้นทำได้ไม่ง่าย เนื่องจากมีปัจจัยที่ส่งผลรบกวนหลายปัจจัย ไม่ว่าจะเป็นจากตัวผู้ป่วย ยาที่รับประทาน ความไวและความจำเพาะของแต่ละเครื่องมือ รวมถึงการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วยเมื่อเวลาที่ผ่านไป สิ่งเหล่านี้ส่งผลให้อาจเกิดความผิดพลาดหรือล่าช้าในการวินิจฉัยและรักษา


2. แนวทางการรักษาภาวะ sepsis

จะเห็นว่าใน sepsis bundle care ในช่วง 1 ชั่วโมงแรก ซึ่งประกอบด้วย
  1. การเจาะตรวจ lactate
  2. การส่งตรวจ hemoculture ก่อนให้ยาต้านจุลชีพ
  3. การให้ยาต้านจุลชีพแบบกว้าง (broad spectrum)
  4. การให้สารน้ำชนิด crystalloid 30 มล./กก.เมื่อผู้ป่วยมีภาวะ hypotension และ lactate ≥ 4 มิลลิโมล/ลิตร
  5. การให้ยากระตุ้นความดันโลหิตหลังให้สารน้ำอย่างเหมาะสมเพื่อให้ mean arterial pressure ≥ 65 มม.ปรอท

พบว่าการทำ sepsis bundle care ใน 1 ชั่วโมงแรกอาจไม่ได้ลดอัตราการเสียชีวิตได้อย่างชัดเจน เนื่องจากมีหลายปัจจัยที่ส่งผลต่ออัตราการรอดชีวิต เช่น ภาวะ sepsis อาจไม่ได้เป็นจากการติดเชื้อแบคทีเรียเพียงอย่างเดียว การติดเชื้อโรคอื่นๆไม่ว่าจะเป็นเชื้อริกเก็ตเชีย ไวรัส เชื้อราและปรสิตต่างๆ ก็สามารถทำให้เกิด sepsis ได้เช่นกัน หรือแม้แต่การติดเชื้อแบคทีเรีย การให้ยาที่ไม่ครอบคลุมเชื้อก็ไม่สามารถลดอัตราการเสียชีวิตได้ เช่น การให้ ceftriaxone ก็ไม่สามารถครอบคลุมเชื้อ Burkholderia pseudomallei ได้ รวมทั้งไม่สามารถครอบคลุมโรคสครับ ไทฟัสซึ่งเป็นสาเหตุของ sepsis ที่พบบ่อยในคนไทยได้ เป็นต้น ดังนั้นการให้ยาต้านจุลชีพที่รวดเร็ว แต่ไม่ครอบคลุมเชื้อก็อาจไม่ลดอัตราการเสียชีวิตลงได้ ดังนั้นใน surviving sepsis campaign guideline ค.ศ. 2021 ให้ grade ของ recommendation เรื่องการให้ยาต้านจุลชีพใน 1 ชั่วโมงคือ low quality of evidence ใน septic shock และ very low quality of evidence ใน sepsis ส่วนการให้สารน้ำชนิด crystalloid 30 มล./กก.ใน 3 ชั่วโมงแรกนั้นพบว่า grade ของ recommendation จาก strong ลดเหลือ weak recommendation และยังคงเป็น low quality of evidence เนื่องจากพบว่าการให้สารน้ำดังกล่าวภายในเวลา 3 ชม. ไม่ได้ลดอัตราการเสียชีวิตเช่นกัน ดังนั้นการให้สารน้ำจึงควรให้ด้วยความระมัดระวังและควรมีการประเมินความเพียงพอของการให้เป็นระยะๆด้วยวิธีการหรือเครื่องมือต่างๆ เพื่อไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อนจากภาวะ fluid overload ซึ่งอาจส่งผลให้ใส่เครื่องช่วยหายใจนานขึ้น โอกาสเกิดไตวายเฉียบพลันสูงขึ้น รวมถึงอัตราการเสียชีวิตที่สูงขึ้นด้วย


3. การดูแลหลังจากให้การวินิจฉัย sepsis

หลังให้การวินิจฉัย sepsis ในผู้ป่วยที่อาการหนัก ควร admit ผู้ป่วยใน ICU เนื่องจากการผลการรักษาจะดีกว่าเมื่อเทียบกับให้ผู้ป่วยอาการหนักอยู่ในหอทั่วไป เนื่องจากหอผู้ป่วยทั่วไปไม่สามารถประเมินอาการผู้ป่วยได้อย่างใกล้ชิดและต่อเนื่องทำให้สามารถตรวจพบอาการที่เปลี่ยนไปหรือแย่ลงได้ช้ากว่า อุปกรณ์ในการ resuscitation ก็อาจไม่เพียงพอหรือมีน้อยกว่า รวมถึงประสบการณ์ของทีมบุคลากรทางการแพทย์ในการ resuscitation ก็อาจน้อยกว่า ICU

นอกเหนือจากนี้การกำจัดแหล่งติดเชื้อ (source control) มีความสำคัญมากในผู้ป่วย sepsis เนื่องจากการกำจัดแหล่งการติดเชื้อ จะเป็นการลดจำนวนเชื้อโรค ลดปริมาณ cytokine ต่างๆที่กระตุ้นให้เกิด cascade ของ sepsis และยังเพิ่ม inflammatory cells รวมถึงเพิ่มปริมาณยาที่เข้าสู่ตำแหน่งการติดเชื้อได้มากขึ้น ส่งผลให้การรักษาดีขึ้น ดังนั้นหากมีการติดเชื้อแล้วไม่สามารถกำจัดแหล่งการติดเชื้อ เช่น หนอง, necrotizing fasciitis หรือ intraabdominal infection หากไม่สามารถผ่าตัดเอาหนอง เนื้อตายหรืออวัยวะที่มีอาการติดเชื้อออก ผลการรักษามักจะไม่ดี ส่งผลให้ไม่ลดอัตราการเสียชีวิตลง

โดยสรุปจะเห็นว่าในทุกขั้นตอนของการดูแล sepsis มีความสำคัญทั้งหมด ดังนั้นการทำ intervention ด้านใดด้านหนึ่งเพียงด้านเดียวอาจไม่ลดอัตราการเสียชีวิต การดูแลจะต้องพยายามทำในทุกขั้นตอนถึงจะให้ผลการรักษาออกมาดี

 

เอกสารอ้างอิง
  1. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, Antonelli M, Coopersmith C.M, French C, et al. Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med. 2021;47:1181–1247.
  2. Guarino M, Perna B, Cesaro AE, Maritati M, Spampinato MD, Contini C, et al. 2023 Update on Sepsis and Septic Shock in Adult Patients: Management in the Emergency Department. J Clin Med. 2023;12:3188
  3. Lagunes L, Encina B, Ramirez-Estrada S. Current understanding in source control management in septic shock patients: a review. Ann Transl Med. 2016;4:330.

 

 

เราใช้คุกกี้เพื่อพัฒนาประสิทธิภาพ และประสบการณ์ที่ดีในการใช้เว็บไซต์ของคุณ คุณสามารถศึกษารายละเอียดได้ที่ นโยบายความเป็นส่วนตัว และสามารถจัดการความเป็นส่วนตัวเองได้ของคุณได้เองโดยคลิกที่ ตั้งค่า

Privacy Preferences

คุณสามารถเลือกการตั้งค่าคุกกี้โดยเปิด/ปิด คุกกี้ในแต่ละประเภทได้ตามความต้องการ ยกเว้น คุกกี้ที่จำเป็น

ยอมรับทั้งหมด
Manage Consent Preferences
  • คุกกี้ที่จำเป็น
    Always Active

    ประเภทของคุกกี้มีความจำเป็นสำหรับการทำงานของเว็บไซต์ เพื่อให้คุณสามารถใช้ได้อย่างเป็นปกติ และเข้าชมเว็บไซต์ คุณไม่สามารถปิดการทำงานของคุกกี้นี้ในระบบเว็บไซต์ของเราได้

  • คุกกี้เพื่อการวิเคราะห์

    คุกกี้ประเภทนี้จะทำการเก็บข้อมูลการใช้งานเว็บไซต์ของคุณ เพื่อเป็นประโยชน์ในการวัดผล ปรับปรุง และพัฒนาประสบการณ์ที่ดีในการใช้งานเว็บไซต์ ถ้าหากท่านไม่ยินยอมให้เราใช้คุกกี้นี้ เราจะไม่สามารถวัดผล ปรับปรุงและพัฒนาเว็บไซต์ได้

  • คุกกี้เพื่อปรับเนื้อหาให้เข้ากับกลุ่มเป้าหมาย

    คุกกี้ประเภทนี้จะเก็บข้อมูลต่าง ๆ รวมทั้งข้อมูลส่วนบุคคลเกี่ยวกับตัวคุณ เพื่อเราสามารถนำมาวิเคราะห์ และนำเสนอเนื้อหา ให้ตรงกับความเหมาะสมกับความสนใจของคุณ ถ้าหากคุณไม่ยินยอมเราจะไม่สามารถนำเสนอเนื้อหาและโฆษณาได้ไม่ตรงกับความสนใจของคุณ

บันทึก