กลยุทธ์สำหรับการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี

รศ. นพ. ธนา ขอเจริญพร
หน่วยโรคติดเชื้อ ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์

สรุปเนื้อหางานประชุมวิชาการ การดูแลรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวี/เอดส์ ครั้งที่ 21 สมาคมโรคเอดส์แห่งประเทศไทย วันที่ 27 สิงหาคม 2565

ข้อมูลสถิติของ The Joint United Nations Programme on HIV/AIDS หรือ UNAIDS ล่าสุดในปี พ.ศ. 2564¹ ระบุว่า มีผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่ยังมีชีวิตอยู่ทั่วโลกประมาณ 38 ล้านคน และจำนวนผู้ที่ติดเชื้อเอชไอวีรายใหม่ จำนวน 1.5 ล้านคน ในช่วงปี พ.ศ. 2564 สำหรับประเทศไทย มีผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่ยังมีชีวิตอยู่ประมาณ 5 แสนราย จำนวนผู้ติดเชื้อเอชไอวีรายใหม่ต่อปีในประเทศไทยลดลงอย่างมาก ในช่วงก่อนปี พ.ศ. 2548 อย่างไรก็ตาม ในช่วง 15 ปีที่ผ่าน จำนวนผู้ติดเชื้อแทบไม่ลดลงเพิ่มเติม และในปี พ.ศ. 2564 จำนวนผู้ติดเชื้อรายใหม่ยังอยู่ที่ประมาณ 6,500 คนต่อปี จำนวนผู้ติดเชื้อรายใหม่ซึ่งไม่ลดลงนี้มีสาเหตุมาจากการแพร่เชื้อเอชไอวีในประเทศที่ยังคงดำเนินอยู่อย่างต่อเนื่อง กลยุทธ์สำหรับการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีจึงมีความสำคัญและต้องนำมาใช้เพื่อยุติโรคติดเชื้อเอชไอวีและเอดส์ ภายในปี พ.ศ. 2573 ตามเป้าหมายขององค์การอนามัยโลก

กลยุทธ์สำหรับการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี

กลยุทธ์สำหรับการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี แบ่งออกเป็น 2 ประเภทคือ กลยุทธ์ที่ใช้ยาหรือวัคซีน และกลยุทธ์ที่ไม่ใช้ยาหรือวัคซีน ดังแสดงในตารางที่ 1

ตารางที่ 1 ประเภทของกลยุทธ์ที่ใช้สำหรับการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี

กลยุทธ์ที่ใช้ยาหรือวัคซีน

กลยุทธ์ที่ใช้ยาต้านเอชไอวีเป็นกลยุทธ์ที่มีผลการวิจัยยืนยันประสิทธิผลแล้ว แบ่งออกเป็น การใช้ยาต้านเอชไอวีเพื่อการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีก่อนมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ (Pre-exposure prophylaxis: PrEP) การใช้ยาต้านเอชไอวีเพื่อป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีหลังมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ (Post-exposure prophylaxis: PEP) และการรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวีเพื่อป้องกันการติดเชื้อในบุคคลอื่น (Treatment as Prevention: TasP) ส่วนกลยุทธ์ที่ยังต้องรอผลการวิจัยเพื่อยืนยันประสิทธิผลในการป้องกัน ได้แก่ การใช้ biologic และการให้วัคซีน

PrEP

สูตรยาต้านเอชไอวีสำหรับการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีก่อนมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อที่ได้รับการรับรองจากองค์การอาหารและยาของประเทศสหรัฐอเมริกา ได้แก่ สูตรยากิน Tenofovir disoproxil fumarate/Emtricitabine (TDF/FTC) และ Tenofovir alafenamide/Emtricitabine (TAF/FTC) แบบรวมเม็ด และสูตรยาฉีดเข้ากล้าม Cabotegravir ชนิดออกฤทธิ์ยาว (LA-CAB) สูตรยา TDF/FTC ที่กิน 1 เม็ดวันละครั้งมีการทำการศึกษามามากที่สุด โดยมีประสิทธิผลสามารถลดการติดเชื้อเอชไอวีได้อยู่ที่ร้อยละ 39 ถึง 91 ขึ้นกับความสม่ำเสมอและถูกต้องในการใช้ยา และความเสี่ยงต่อการติดเอชไอวีในประชากรที่ศึกษา สูตรยา TDF/FTC นี้ สามารถกินในลักษณะเฉพาะช่วงที่มีความเสี่ยง (on-demand) คือ กิน 2 เม็ดภายใน 2 ถึง 24 ชั่วโมงก่อนมีความเสี่ยง และกิน 1 เม็ดที่ 24 ชั่วโมง และ 48 ชั่วโมงหลังมีความเสี่ยง ประสิทธิผลในการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีของยาสูตร on-demand นี้ ไม่แตกต่างจากแบบกินวันละครั้งในการศึกษาในกลุ่มชายที่มีเพศสัมพันธ์กับชาย²สำหรับสูตรยา TAF/FTC กิน 1 เม็ดวันละครั้งนั้น มีประสิทธิผลไม่ต่างจากสูตรยา TDF/FTC กิน 1 เม็ดวันละครั้ง จากการศึกษา DISCOVER³ โดยสรุป แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันผู้ติดเชื้อเอชไอวีของประเทศไทยในปัจจุบันแนะนำให้ใช้ TDF/FTC กินวันละครั้งสำหรับใช้เป็น PrEP ในทุกเพศ ส่วน TAF/FTC กินวันละครั้ง และ TDF/FTC กินแบบ on-demand แนะนำให้ใช้ในกลุ่มชายที่มีเพศสัมพันธ์กับชายเท่านั้น⁴ สำหรับสูตรยา LA-CAB มีการศึกษา 2 การศึกษาซึ่งพบว่า มีประสิทธิผลในการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีมากกว่าสูตร TDF/FTC ที่กินวันละครั้ง^5,6และนำมาสู่การรับรองสูตรยา LA-CAB ฉีดเข้ากล้าม 600 มิลลิกรัมทุก 2 เดือน ภายหลังจากฉีด 600 มิลลิกรัมเข้ากล้ามทุก 1 เดือนมาเป็นเวลา 2 เดือนเพื่อใช้เป็นยา PrEP

PEP

สูตรยาต้านเอชไอวีสำหรับการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีหลังมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อในปัจจุบันที่แนะนำเป็นสูตรแรกคือ TDF หรือ TAF ร่วมกับ lamivudine (3TC) หรือ FTC ร่วมกับ dolutegravir (DTG) ซึ่งเป็นสูตรเดียวกับสูตรที่แนะนำสำหรับการรักษาการติดเชื้อเอชไอวีในปัจจุบัน⁴ โดยมียาต้านเอชไอวีทางเลือกแทน DTG ได้แก่ rilpivirine (RPV), boosted atazanavir/ritonavir (ATV/r), boosted darunavir/ritonavir (DRV/r) และ bictegravir (BIC) และยาทางเลือกแทน TDF หรือ TAF คือ zidovudine (AZT) หลักการให้ PEP คือต้องให้ภายใน 72 ชั่วโมงหลังมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ และเป็นระยะเวลา 28 วัน กรณีที่จำเป็นต้องปรึกษาผู้เชี่ยวชาญสำหรับการให้ PEP ได้แก่ ผู้ที่มีความเสี่ยงมานานเกิน 72 ชั่วโมง หญิงตั้งครรภ์ แหล่งสัมผัสติดเชื้อเอชไอวีที่มีการดื้อยา ผู้รับ PEP มีผลข้างเคียงจากสูตรยา PEP ที่แนะนำ และผู้ที่มีโรคตับ โรคไต หรือต้องรับประทานยาร่วมหลายชนิดที่อาจมีปฏิกิริยากับสูตรยา PEP

Biologics

Biologics ที่มีการศึกษาเพื่อนำมาใช้ป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีคือ broadly neutralizing antibodies (bNAbs) ซึ่งมีคุณสมบัติยับยั้งเชื้อเอชไอวีหลายสายพันธุ์โดยการจับกับโครงสร้างที่ผิวของเชื้อ เช่น gp120 และ gp41 ตัวอย่าง bNAbs ที่มีการศึกษาในปัจจุบัน เช่น VRC01, 3BNC117 และ PGT121 เป็นต้น หลักการให้ bNAbs ต้องให้ทางหลอดเลือดดำบ่อย ๆ เพื่อรักษาระดับของ bNAbs ให้สูงอยู่ตลอดเวลา ทั้งนี้การให้ bNAbs ร่วมกันหลายชนิดสามารถครอบคลุมเชื้อเอชไอวีได้หลายสายพันธุ์มากขึ้น และอาจทำให้มีประสิทธิผลในการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีได้ดีขึ้น การศึกษา AMP ซึ่งเป็นการศึกษา bNAbs ที่ใหญ่ที่สุดโดยศึกษาเปรียบเทียบประสิทธิผลและผลข้างเคียงของการให้ VRC01 ขนาด 10 มก./กก. และขนาด 30 มก./กก. กับยาหลอกให้ทางหลอดเลือดดำทุก 8 สัปดาห์เป็นจำนวน 10 ครั้ง⁷ ผลการศึกษาพบว่า ผลข้างเคียงไม่แตกต่างกันระหว่างยาทั้ง 3 กลุ่มและ VRC01 ไม่มีประสิทธิผลในการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีโดยรวมเมื่อเทียบกับยาหลอก แต่มีประสิทธิผลในการป้องกันการติดเชื้อเฉพาะกรณีที่การติดเชื้อเกิดจากเชื้อเอชไอวีที่ยังไวต่อ VRC01 ปัจจุบันจึงยังต้องรอผลการศึกษาของ bNAbs ที่จะออกมามากขึ้นในอนาคตว่าจะสามารถนำมาใช้เพื่อป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีได้หรือไม่

Vaccine

การศึกษาที่เกี่ยวกับวัคซีนป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีได้สรุปไว้ในตารางที่ 2^8-13 มีเพียงการศึกษา RV144 ที่ทำในประเทศไทยเพียงการศึกษาเดียวที่สามารถแสดงให้เห็นถึงประสิทธิผลในการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีของวัคซีนอย่างมีนัยสำคัญ แต่มีประสิทธิผลเพียงร้อยละ 31 และค่า p value ที่แสดงถึงนัยสำคัญทางสถิติอยู่ที่ 0.04 (เกือบไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ) ซึ่งทำให้แยกความแตกต่างกันระหว่างวัคซีนกับยาหลอกจริง ๆ (วัคซีนมีประสิทธิผลจริง) กับความแตกต่างที่เกิดขึ้นโดยบังเอิญ (วัคซีนไม่มีประสิทธิผล) ได้ลำบาก¹² ความท้าทายที่สำคัญของการผลิตวัคซีนที่สามารถป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีได้จริง ได้แก่ การหาวัคซีนที่สามารถกระตุ้นภูมิคุ้มกันให้ครอบคลุมเชื้อเอชไอวีทุกสายพันธุ์ และกระตุ้นภูมิคุ้มกันได้รวดเร็วเพื่อออกฤทธิ์ยับยั้งเชื้อเอชไอวีที่เข้าสู่ร่างกายและไปซ่อนในเซลล์ของอวัยวะต่าง ๆ ภายใน 72 ชั่วโมงแรกหลังรับเชื้อ วัคซีนส่วนใหญ่ที่คิดค้นมักมีคุณสมบัติกระตุ้นการเพิ่มจำนวนของเซลล์ที่มีตัวรับ CD4 และ/หรือ CCR5 ซึ่งมีผลทำให้รับเชื้อเอชไอวีเข้าสู่ร่างกายได้มากขึ้น และการทดลองวัคซีนในขั้นการศึกษาทดลองมีความลำบาก เนื่องจากต้องใช้สัตว์ทดลอง ได้แก่ ลิง ซึ่งมีราคาแพงและหาได้ยาก อย่างไรก็ตาม เมื่อเดือนพฤษภาคม พ.ศ. 2565 ที่ผ่านมา ได้มีการคิดค้นวัคซีนป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีชนิด mRNA ซึ่งวัคซีนชนิดนี้มีตัวอย่างว่า สามารถกระตุ้นภูมิคุ้มกัน และมีประสิทธิภาพในการป้องกันโรคโควิด-19 ได้ดี การศึกษาวัคซีนชนิด mRNA สำหรับป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีนี้ยังอยู่ในระยะต้น และต้องรอดูผลการศึกษาต่อไป

ตารางที่ 2 การศึกษาแบบสุ่มปกปิดสองด้านและมียาหลอกเป็นกลุ่มควบคุมเกี่ยวกับประสิทธิภาพของวัคซีนชนิดต่าง ๆ ในการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี

กลยุทธ์ที่ไม่ใช้ยาหรือวัคซีน

กลยุทธ์อื่น ๆ นอกจากยาและวัคซีน ได้แก่

การขริบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศชาย กลยุทธ์นี้มีประสิทธิผลป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีได้ร้อยละ 60 – 66 ในกลุ่มชายที่มีเพศสัมพันธ์กับหญิง สำหรับในกลุ่มชายที่มีเพศสัมพันธ์กับชายประสิทธิผลโดยรวมค่อนข้างต่ำ (ร้อยละ 23) และจำกัดเฉพาะในผู้ที่มีเพศสัมพันธ์ทางทวารหนักโดยเป็นผู้สอดใส่ อยู่ในถิ่นที่มีการระบาดของเอชไอวี และไม่มีทางเลือกอื่นสำหรับ PrEP
การใช้ถุงยางอนามัย หากมีการใช้อย่างถูกต้อง จะมีประสิทธิผลในการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีอยู่ที่ร้อยละ 60 – 96 อย่างไรก็ตาม อัตราการใช้ถุงยางอนามัยอย่างสม่ำเสมอในกลุ่มประชากรที่มีความเสี่ยงนั้นค่อนข้างต่ำ โดยเฉพาะสำหรับการมีเพศสัมพันธ์ทางปาก ทำให้กลยุทธ์นี้ไม่ประสบความสำเร็จในการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีหากเลือกใช้เป็นกลยุทธ์เดียว
การตรวจคัดกรองและรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ เนื่องจากโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ส่งเสริมให้เกิดการติดเชื้อเอชไอวีมากขึ้น โดยเป็นทางเข้าของเชื้อเอชไอวีกรณีเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ที่ทำให้เกิดแผล และกระตุ้นเซลล์ที่เกี่ยวข้องกับการอักเสบที่มีตัวรับ CD4 มาบริเวณที่มีการติดเชื้อมากขึ้น ทำให้เพิ่มโอกาสให้เชื้อเอชไอวีเข้าจับและทำให้เกิดการติดเชื้อได้มากขึ้น
การตรวจการติดเชื้อเอชไอวีในกลุ่มเสี่ยง ให้คำปรึกษา และนำผู้ติดเชื้อเอชไอวีเข้าสู่การรักษา เป็นกลยุทธ์สำคัญที่ทำให้ผู้ที่มีความเสี่ยงทราบสถานะการติดเชื้อของตนเอง ผู้ที่ไม่ติดเชื้อจะได้รับคำปรึกษาเพื่อลดความเสี่ยง พิจารณาการใช้ PrEP และป้องกันตนเองไม่ให้ติดเชื้อ ส่วนผู้ที่ติดเชื้อจะได้รับคำปรึกษา นำเข้าสู่การรักษา ได้กินยาต้านเอชไอวี และกดเชื้อเอชไอวีจนไม่สามารถตรวจเจอได้ในเลือด ซึ่งเป็นการลดการแพร่เชื้อเอชไอวีสู่ผู้อื่นต่อไป

ความท้าทายและอนาคตของการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี

สูตรยาสำหรับการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีที่ดีที่สุดน่าจะเป็นยากิน ที่กินไม่บ่อย เช่น กินทุก 1, 2, 3 หรือ 6 เดือน เนื่องจากจะเป็นสูตรยาอุดมคติที่สามารถใช้ได้ในผู้ที่ต้องการทุกราย ไม่ต้องอาศัยบุคคลที่มีความเชี่ยวชาญมาบริหารยาให้ ยาใหม่ที่น่าสนใจและมีแนวโน้มที่จะนำมาใช้ป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีได้คือ islatravir ซึ่งจะต้องรอผลการศึกษาต่อไป สิ่งที่สำคัญที่ต้องทำควบคู่ไปกับการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีคือ กลยุทธ์ในการป้องกันการติดโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่น ๆ การให้คำปรึกษาที่ทำให้ผู้ใช้กลยุทธ์ป้องกันต่าง ๆ มีความเข้าใจและใช้กลยุทธ์ดังกล่าวได้อย่างเหมาะสม รวมถึงการรณรงค์ลดการตีตราผู้ที่เข้ามารับบริการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี

เอกสารอ้างอิง

Fact sheet – Latest global and regional statistics on the status of the AIDS epidemic. Available at https://www.unaids.org/en/resources/documents/2022/UNAIDS_FactSheet. Accessed 27 August 2022.
Molina JM, Ghosn J, Assoumou L, Delaugerre C, Algarte-Genin M, Pialoux G, et al. Daily and on-demand HIV pre-exposure prophylaxis with emtricitabine and tenofovir disoproxil (ANRS PREVENIR): a prospective observational cohort study. Lancet HIV 2022;9:e554-e562.
Mayer KH, Molina JM, Thompson MA, Anderson PL, Mounzer KC, De Wet JJ, et al. Emtricitabine and tenofovir alafenamide vs emtricitabine and tenofovir disoproxil fumarate for HIV pre-exposure prophylaxis (DISCOVER): primary results from a randomised, double-blind, multicentre, active-controlled, phase 3, non-inferiority trial. Lancet 2020;396:239-254.
Ruxrungtham K, Chokephaibulkit K, Chetchotisakd P, Chariyalertsak S, Kiertburanakul S, Putacharoen O, et al. Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2021/2022. Nonthaburi: Division of AIDS and STIs, Department of Disease Control; 2022.
Landovitz RJ, Donnell D, Clement ME, Hanscom B, Cottle L, Coelho L, et al. Cabotegravir for HIV prevention in cisgender men and transgender women. N Engl J Med. 2021;385:595-608.
Delany-Moretlwe S, Hughes J, Bock P, Gurrion S, Hunidzarira P, Kalonji D, et al. Long acting injectable cabotegravir is safe and effective in preventing HIV infection in cisgenderwomen: interim results from HPTN HIV Research for Prevention Conference (HIVR4P); January 27 – February 4, 2021 (virtual).
Corey L, Gilbert PB, Juraska M, Montefiori DC, Morris L, Karuna ST, et al. Two randomized trials of neutralizing antibodies to prevent HIV-1 acquisition. N Engl J Med 2021;384:1003-1014.
Flynn NM, Forthal DN, Harro CD, Judson FN, Mayer KH, Para MF. Placebo-controlled phase 3 trial of a recombinant glycoprotein 120 vaccine to prevent HIV-1 infection. J Infect Dis 2005;191:654-665.
Pitisuttithum P, Gilbert P, Gurwith M, Heyward W, Martin M, van Griensven F. Randomized, double-blind, placebo-controlled efficacy trial of a bivalent recombinant glycoprotein 120 HIV-1 vaccine among injection drug users in Bangkok, Thailand. J Infect Dis 2006;194:1661-1671.
Gray GE, Allen M, Moodie Z, Churchyard G, Bekker L, Nchabeleng M, et al. Safety and efficacy of the HVTN 503/Phambili study of a clade-B-based HIV-1 vaccine in South Africa: a double-blind, randomised, placebo-controlled test-of-concept phase 2b study. Lancet Infect Dis 2011;11:507-515.
Buchbinder SP, Mehrotra DV, Duerr A, Fitzgerald DW, Mogg R, Li D, et al. Efficacy assessment of a cell-mediated immunity HIV-1 vaccine (the Step Study): a double-blind, randomised, placebo-controlled, test-of-concept trial. Lancet 2008;372:1881-1893.
Rerks-Ngarm S, Pitisuttithum P, Nitayaphan S, Kaewkungwal J, Chiu J, Paris R, et al. Vaccination with ALVAC and AIDSVAX to prevent HIV-1 infection in Thailand. N Engl J Med 2009;361:2209-2220.
Robb ML, Rerks-Ngarm S, Nitayaphan S, Pitisuttithum P, Kaewkungwal J, Kunasol P, et al. Risk behaviour and time as covariates for efficacy of the HIV vaccine regimen ALVAC-HIV (vCP1521) and AIDSVAX B/E: a post-hoc analysis of the Thai phase 3 efficacy trial RV 144. Lancet Infect Dis 2012;12:531-537.