Rapidly progressive glomerulonephritis

พญ. กวิตา จินตาปราโมทย์
หน่วยโรคไต กองอายุรกรรม
โรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดช กรมแพทย์ทหารอากาศ

สรุปงานประชุมวิชาการ Nephro Review for Internists ภายใต้หัวข้อ Comprehensive Review of Nephrology 2022 โดยสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย วันที่ 17 – 18 กันยายน 2565

บทนำ

Rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN) คือ กลุ่มอาการไตอักเสบอย่างรุนแรงส่งผลให้มีการทำงานของไตลดลงอย่างรวดเร็วมากกว่าร้อยละ 50 ในระยะเวลาเป็นสัปดาห์ ถึง 3 เดือน โดยผู้ป่วยจะมีอาการของกลุ่มอาการไตอักเสบ (glomerulonephritis, GN) ได้แก่ ความดันโลหิตสูง บวม ปัสสาวะออกลดลง ร่วมกับตรวจพบความผิดปกติของปัสสาวะ คือตรวจพบการรั่วของโปรตีนทางปัสสาวะ (proteinuria) และเม็ดเลือดแดงในปัสสาวะ (hematuria) ซึ่งเม็ดเลือดแดงนั้นจะมีลักษณะผิดรูป (dysmorphic red blood cells) หรือตรวจพบ red blood cells cast¹ โดยเมื่อตรวจทางพยาธิวิทยาจะพบลักษณะที่เข้าได้กับภาวะ crescentic glomerulonephritis² ซึ่งเกิดเมื่อมีการบาดเจ็บของ glomerular basement membrane (GBM) หรือ Bowman’s capsule แล้วทำให้เกิดการกระตุ้นให้มีการแบ่งตัวเพิ่มจำนวนของเซลล์เป็นรูปร่างคล้ายเสี้ยวพระจันทร์ (crescentic formation) บริเวณ Bowman’s space และเกิดการกดเบียด glomerular tuft ทำให้การทำงานของไตลดลงอย่างรวดเร็ว³ ซึ่งการวินิจฉัยภาวะนี้ให้ได้อย่างรวดเร็วเป็นสิ่งสำคัญ เพราะถ้าได้รับการรักษาอย่างทันท่วงทีจะช่วยป้องกันการเข้าสู่ภาวะไตวายระยะสุดท้าย (end stage kidney disease, ESKD) ได้

แนวทางการวินิจฉัยภาวะ RPGN⁴

แนะนำให้สงสัยภาวะ RPGN ในผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตลดลงอย่างรวดเร็วทุกราย โดยให้พิจารณาหาหลักฐานการมีความผิดปกติของปัสสาวะที่เข้าได้กับกลุ่มอาการไตอักเสบ (glomerulonephritis) หลังจากนั้นจึงพิจารณาหาสาเหตุ และตรวจเพื่อยืนยันการวินิจฉัยเพิ่มเติม โดยใช้ทั้งผลการตรวจทาง serologies และการตัดชิ้นเนื้อไต (kidney biopsy) ดังรูปที่ 1

รูปที่ 1 แนวทางการวินิจฉัยภาวะ RPGN  [ดัดแปลงมาจาก (4)]  

ชนิดของกลุ่มอาการไตอักเสบอย่างรุนแรง (Types of RPGN)⁵

ในปัจจุบันสามารถแบ่งกลุ่มอาการไตอักเสบอย่างรุนแรง (RPGN) ตามลักษณะการย้อมติดสี immunofluorescence (IF) ในพยาธิวิทยาของชิ้นเนื้อไต เป็น 3 กลุ่มหลัก ได้แก่

1. Type I RPGN- anti-glomerular basement membrane (anti-GBM disease)^{6, 7} – โดยโรคนี้พบได้ประมาณร้อยละ 10-15 ของ RPGN ทั้งหมด โดยสาเหตุของโรคเกิดจากการที่ร่างกายมี circulating antibodies ชนิด IgG ต่อ GBM และ/หรือ alveolar basement membrane โดยเฉพาะอย่างยิ่ง non-collagenous domain ของ alpha-3 chain ของ type IV collagen ที่เป็นส่วนประกอบของ GBMโดยโรคนี้พบได้บ่อยใน 2 ช่วงอายุ (bimodal age) ซึ่งมักจะมีลักษณะอาการทางคลินิกที่แตกต่างกัน ตามช่วงอายุ ดังนี้
   • ผู้ป่วยอายุน้อย (อายุเฉลี่ยประมาณ 30 ปี) มักพบในเพศชาย โดยผู้ป่วยมักมีอาการทางไตร่วมกับอาการทางปอด (pulmonary-renal syndrome) ซึ่งอาการทางปอดที่พบบ่อย ได้แก่ ภาวะเลือดออกในปอด (pulmonary hemorrhage) โดยจะเรียกกลุ่มอาการที่พบอาการร่วมกันของ 2 อวัยวะนี้ว่า Goodpasture’s syndrome
     
   • ผู้สูงอายุ มักพบได้บ่อยในผู้หญิงอายุช่วงประมาณ 60 ปี เป็นต้นไป ซึ่งมักเกิดพยาธิสภาพที่บริเวณไต (renal-limited) เท่านั้น

การวินิจฉัย ได้แก่ การตรวจพบหลักฐานของการมี anti-GBM antibody ในเลือดซึ่งพบได้ร้อยละ 95 หรือ พบมีการตรวจพบ antibodies สะสมในเนื้อเยื่อ ได้แก่ การย้อมพบ IgG ติดเป็น linear pattern along GBM

2. Type II RPGN – Immune complex glomerulonephritis⁵ พบได้ประมาณร้อยละ 25-30 ของ RPGN ทั้งหมด ซึ่งเกิดจากการที่มี immune complex ไปเกาะที่บริเวณเนื้อเยื่อไตส่วนต่างๆ เช่น mesangium หรือ บริเวณใต้ต่อ endothelium (sub endothelium) แล้วกระตุ้นให้เกิดการอักเสบของไต ทำให้เกิดการฉีกขาดของ GBM โดยเมื่อตรวจทางพยาธิวิทยาจะพบการย้อม IF จะพบการติดสีของ immunoglobulin หรือ complement เป็นลักษณะ granular stainingโดยโรคที่พบอาจเป็น primary glomerular disease เช่น IgA Nephropathy, post-infectious related GN (PIGN), Membranoproliferative GN (MPGN), C3 GN  หรือเป็น secondary glomerular disease เช่น systemic lupus erythematosus (SLE), Cryoglobulinemic GN,  IgA vasculitis เป็นต้น
3. Type III RPGN – Pauci-immune crescentic glomerulonephritis^8-11 – พบได้บ่อยที่สุดในประมาณร้อยละ 65 – 70 ของ RPGN ทั้งหมด โดยพบมากในช่วงอายุ 60-85 ปี ซึ่งในกลุ่มนี้เมื่อตรวจทางพยาธิวิทยา จะย้อม IF ไม่ติด หรือติดเพียงเล็กน้อย ซึ่งส่วนใหญ่สัมพันธ์กับการตรวจพบ anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA) ในเลือด จึงมักเรียกกลุ่มนี้ว่า ANCA-associated glomerulonephritis ซึ่งโรคในกลุ่มนี้เกิดจากการที่มีการอักเสบของหลอดเลือดขนาดเล็ก (small-vessel vasculitis) ซึ่งนอกจากอาการทางไตแล้ว ผู้ป่วยมักมีอาการทางระบบอื่นๆ​ (systemic involvement) ร่วมด้วย โดยโรคในกลุ่มนี้ ได้แก่ Granulomatosis with polyangiitis (GPA, Wegener’s granulomatosis) Microscopic polyangiitis (MPA) และ Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (EGPA หรือ Churg-stauss syndrome) โดยแต่ละโรคจะมีอาการทางระบบ และการตรวจพบ antibodies แตกต่างกันไป ดังตารางที่ 1

ตารางที่ 1 ตารางเปรียบเทียบลักษณะเฉพาะของ ANCA-associated vasculitis ทั้ง 3 กลุ่มโรค [ดัดแปลงมาจาก (10)]

การรักษาภาวะ RPGN⁴

ในผู้ป่วยภาวะ RPGN ที่ไม่ได้รับการรักษาจะทำให้เกิดการลดลงของการทำงานของไตอย่างรวดเร็วเป็นหลักสัปดาห์จนถึงเดือน ดังนั้นสิ่งสำคัญคือผู้ป่วยควรได้รับการเริ่มรักษาให้เร็วที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ โดยการรักษาประกอบไปด้วย

1. Empirical treatment โดยเป็นการรักษาที่ให้ก่อนที่จะได้การวินิจฉัยที่เฉพาะเจาะจง (Definite diagnosis) โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่มีการล่าช้าของการส่งตรวจ serologies หรือเจาะชิ้นเนื้อไต โดยผลการตรวจไม่กลับมาภายใน 24 ชั่วโมง แนะนำให้ทำการรักษาโดยให้ Intravenous pulse methylprednisolone (IVMP) ขนาดตามตารางที่ 2 ร่วมกับพิจารณาทำ plasma exchange เพื่อลดความรุนแรงของโรคในช่วงแรก
   .
   ตารางที่ 2 ตารางแสดงขนาดยา IVMP ที่แนะนำในแต่ละกลุ่มโรค [ดัดแปลงมาจาก (4)]
   
   
2. Specific treatment เป็นการรักษาจำเพาะกับโรคหลังจากที่ได้รับการวินิจฉัยที่เฉพาะเจาะจง (definite diagnosis) แล้ว ซึ่งจะแตกต่างกันไปตามกลุ่มโรค ดังนี้
   • Anti-GBM disease การรักษาประกอบไปด้วยการทำ plasma exchange ทุกวันเพื่อกำจัด anti-GBM antibodies โดยทำ plasma exchange ต่อเนื่องกันทุกวัน เป็นระยะเวลา 14 วันหรือจนกว่าจะตรวจไม่พบ anti-GBM antibodies ในร่างกาย ร่วมกับการให้ Corticosteroid และ Intravenous cyclophosphamide
   • Immune complex associated GN ให้การรักษาตามโรคที่เป็นสาเหตุ ซึ่งจะมีความแตกต่างกันไปในแต่ละโรค
   • Pauci-immune crescentic GN การรักษาประกอบไปด้วยการรักษาเพื่อทำให้โรคสงบ (induction phase) และการรักษาเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ (maintenance phase) ซึ่งการรักษาหลักในช่วง induction phase ได้แก่ การทำ plasma exchange ในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง (creatinine > 5.7 mg/dL) มีภาวะเลือดออกในปอด (pulmonary hemorrhage) หรือตรวจพบ anti-GBM antibodies ร่วมด้วย ร่วมกับการให้ Corticosteroid เพื่อลดการอักเสบ และยากดภูมิคุ้มกัน ซึ่งมีให้เลือกได้หลายสูตรการรักษา เช่น การให้ cyclophosphamide หรือ rituximab เป็นต้น

1. Couser WG. Rapidly progressive glomerulonephritis: classification, pathogenetic mechanisms, and therapy. Am J Kidney Dis. 1988;11(6):449-464.
2. Jennette JC. Rapidly progressive crescentic glomerulonephritis. Kidney Int. 2003;63(3):1164-1177.
3. Johnson RJ FJ, Feehally J. Introduction to glomerular disease: histologic, classification and pathogenesis. . In: Comprehensive clinical nephrology. 6th edition ed.: Elsvier Saunders; 2018:199-208.
4. Kidney Disease: Improving Global Outcomes Glomerular Diseases Work G. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int. 2021;100(4S):S1-S276.
5. Pendergraft WF NP, Jennette JC, Falk RJ. Primary Glomerular Disease. In: Skorecki K CG MP, Taal MW, Yu ASL., ed. Brenner and Rector’s The Kidney. 10th ed ed.: Elsevier; 2016:1012-1090.
6. McAdoo SP, Pusey CD. Anti-Glomerular Basement Membrane Disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2017;12(7):1162-1172.
7. Richard G. Phelps ANT. Anti- Glomerular Basement Membrane Disease and Goodpasture Disease. In: Johnson RJ FJ FJ, ed. Comprehensive clinical nephrology. 6th ed. Elsvier Saunders; 2018:281-289.
8. Geetha D, Jefferson JA. ANCA-Associated Vasculitis: Core Curriculum 2020. Am J Kidney Dis. 2020;75(1):124-137.
9. Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, et al. 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum. 2013;65(1):1-11.
10. Kitching AR, Anders HJ, Basu N, et al. ANCA-associated vasculitis. Nat Rev Dis Primers. 2020;6(1):71.
11. J. Charles Jennette RJF. Renal and systemic vasculitis. In: Johnson RJ FJ FJ, ed. Comprehensive clinical nephrology. 6th ed ed.: Elsvier Saunders; 2018:290-305.