Recent Advances in AKI Management

นพ. อาคม นงนุช
หน่วยโรคไต ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล

บทนำ

ภาวะไตเสียหายเฉียบพลัน (acute kidney injury, AKI) เป็นภาวะที่พบได้บ่อยโดยพบได้ประมาณร้อยละ 20 ถึง 50 ของผู้ป่วยที่รับไว้ในโรงพยาบาล และพบได้ประมาณร้อยละ 50 ถึง 90 ในผู้ป่วยที่รับไว้ในหอผู้ป่วยวิกฤต^{(1, 2)} การมีภาวะไตเสียหายเฉียบพลันนั้นส่งผลให้ผู้ป่วยมีอัตรารอดชีวิตที่ลดลง ระยะเวลาการรักษาตัวในโรงพยาบาลนานขึ้น รวมถึงค่าใช้จ่ายที่สูงขึ้น ดังนั้น การวินิจฉัยผู้ป่วยที่มีภาวะไตเสียหายเฉียบพลันได้ตั้งแต่ระยะแรก รวมถึงการป้องกันภาวะไตเสียหายเฉียบพลันจึงมีความสำคัญในเวชปฏิบัติ ในบทความนี้จะกล่าวถึงเกณฑ์การวินิจฉัยและกลไกการเกิดภาวะไตเสียหายเฉียบพลันจากการติดเชื้อในกระแสโลหิต รวมถึงการศึกษาใหม่ ๆ เพื่อลดอุบัติการณ์การเกิดไตเสียหายเฉียบพลันหรือลดความรุนแรงของภาวะไตเสียหายเฉียบพลันในผู้ป่วยกลุ่มนี้

เกณฑ์การวินิจฉัยภาวะไตเสียหายเฉียบพลันจากการติดเชื้อในกระแสโลหิต (Sepsis-associated acute kidney injury, SA-AKI)

• การเกิดภาวะไตเสียหายเฉียบพลันจากการติดเชื้อในกระแสโลหิต ภายในระยะเวลาไม่เกินสองวันหลังจากที่มีการติดเชื้อในกระแสโลหิต (early)
• การเกิดภาวะไตเสียหายเฉียบพลันจากการติดเชื้อในกระแสโลหิต ภายในระยะเวลาสองถึงเจ็ดวันหลังจากที่มีการติดเชื้อในกระแสโลหิต (late)

 รูปที่ 1 เกณฑ์การวินิจฉัยภาวะการติดเชื้อในกระแสโลหิตและภาวะช็อกจากการติดเชื้อในกระแสโลหิต

รูปที่ 2 เกณฑ์การวินิจฉัยภาวะไตเสียหายเฉียบพลัน

กลไกการเกิดภาวะไตเสียหายเฉียบพลันจากการติดเชื้อในกระแสโลหิต

การเกิดไตเสียหายเฉียบพลันจากการติดเชื้อในกระแสโลหิต เริ่มต้นจากการมีชิ้น ส่วนของเชื้อก่อโรค ที่เรียกว่า pathogen associated molecular pattern (PAMPs) และ ส่วนของเซลล์ที่ถูกทำลาย damage-associated molecular patterns (DAMPs) กระตุ้นให้เกิดการอักเสบในอวัยวะต่าง ๆ⁽⁶⁾ โดยเฉพาะในไต อีกทั้งการอักเสบยังกระตุ้นให้เกิดการเพิ่มขึ้นของไซโตไคน์ ต่างๆส่งผลให้เกิดความผิดปกติของเซลล์เยื่อบุผนังหลอดเลือด (endothelial dysfunction),  microcirculatory and macrocirculatory disturbance⁽⁷⁾ ส่งผลให้เกิดการภาวะไตเสียหายเฉียบพลัน นอกจากนี้ การเกิดภาวะไตเสียหายเฉียบพลันยังสามารถทำให้เกิดการติดเชื้อที่อวัยวะต่าง ๆ เพิ่มขึ้น ดังรูปที่ 3รูปที่ 3 แสดง ความสัมพันธ์ระหว่างการเกิดภาวะไตเสียหายเฉียบพลัน และการติดเชื้อในกระแสโลหิต

การศึกษาเพื่อลดอุบัติการณ์หรือลดความรุนแรงของภาวะไตเสียหายเฉียบพลัน ในผู้ป่วยติดเชื้อในกระแสโลหิต

การเกิดภาวะไตเสียหายเฉียบพลันในผู้ป่วยติดเชื้อในกระแสโลหิต มีปัจจัยหลักจากการที่ผู้ป่วยมีภาวะความดันโลหิตตก ทั้งจากการขาดน้ำและการรั่วของน้ำและคั่งอยู่ตามเนื้อเยื่อต่าง ๆ ดังนั้น การให้สารน้ำเพื่อคงการไหลเวียนของกระแสโลหิตจึงเป็นการรักษาที่สำคัญในการฟื้นคืนชีพผู้ป่วยที่มีภาวะติดเชื้อในกระแสโลหิต โดยในระยะเวลา 2 – 3 ปีที่ผ่านมา มีการศึกษาขนาดใหญ่ที่มีระเบียบวิธีวิจัยที่ดีหลายการศึกษา กล่าวคือ

การศึกษาแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมเพื่อเปรียบเทียบปริมาณการให้สารน้ำทดแทนสำหรับการป้องกันภาวะไตเสียหายเฉียบพลันจากการติดเชื้อในกระแสโลหิต

ในปัจจุบันเป็นที่ยอมรับกันว่าการให้สารน้ำทดแทนในผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อในกระแสโลหิต  เป็นการรักษาหลักที่สำคัญที่สามารถลดอัตราการเสียชีวิตรวมถึงการเกิดภาวะอวัยวะล้มเหลว ประโยชน์ของการให้สารน้ำทดแทนโดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีภาวะความดันโลหิตตก คือทำให้สามารถเพิ่มปริมาณน้ำในหลอดเลือดเพื่อนำเลือดไปเลี้ยงอวัยวะต่าง ๆ ได้ดีขึ้น แต่ก็มีข้อพึงระวังเช่นกัน กล่าวคือการให้สารน้ำทดแทนในปริมาณที่มากเกินไปอาจทำให้เกิดภาวะน้ำเกินในผู้ป่วยรวมถึงการมีน้ำท่วมปอดซึ่งอาจส่งผลเสียตามมาได้ ดังนั้นจึงควรให้สารน้ำทดแทนปริมาณที่เหมาะสม มีการศึกษาแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมขนาดใหญ่ ในผู้ป่วยที่มีภาวะความดันโลหิตตกจากการติดเชื้อ ชื่อว่า “The Conservative vs. Liberal Approach to fluid therapy of Septic Shock in Intensive Care (CLASSIC) Trial”⁽⁸⁾ เปรียบเทียบการให้สารน้ำทดแทนปริมาณจำกัดกับการให้สารน้ำทดแทนตามมาตรฐาน ผลการศึกษาพบว่าอัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยที่ 90 วัน และอุบัติการณ์การเกิดภาวะไตเสียหายเฉียบพลัน ไม่มีความแตกต่างกันระหว่างกลุ่มทดลองและกลุ่มควบคุม นอกจากนี้ยังมีอีกหนึ่งการศึกษาแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมขนาดใหญ่ ชื่อว่า “The Crystalloid Liberal or Vasopressors Early Resuscitation in Sepsis Trial (CLOVERS) trial”⁽⁹⁾ โดยศึกษาในผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อในกระแสโลหิต โดยเปรียบเทียบระหว่างการรักษาแบบจำกัดการให้สารน้ำ ทดแทนโดยการเพิ่มยากระตุ้นการหดตัวของหลอดเลือดกับการให้สารน้ำทดแทนตามมาตรฐาน ผลการศึกษาพบว่าไม่มีความแตกต่างกันของอัตรารอดชีวิตที่ 90 วันและการต้องได้รับการบำบัดทดแทนไตรวมถึงความรุนแรงของภาวะไตเสียหายเฉียบพลัน การศึกษาสุดท้าย ชื่อว่า “Restrictive fluid management versus usual care in acute kidney injury (REVERSE-AKI)”⁽¹⁰⁾ ศึกษาในผู้ป่วยที่มีภาวะไตเสียหายเฉียบพลันแต่ยังไม่ได้รับการบำบัดทดแทนไตในผู้ป่วยที่ได้รับสารน้ำทดแทนอย่างเพียงพอและไม่มีภาวะขาดน้ำ โดยเปรียบเทียบการรักษาแบบจำกัดน้ำโดยการเพิ่มปริมาณยาขับปัสสาวะและลดปริมาณสารน้ำทดแทนกับการให้สารน้ำทดแทนตามมาตรฐาน ผลการศึกษาพบว่าอุบัติการณ์การได้รับการบำบัดทดแทนไตในกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาแบบจำกัดน้ำน้อยกว่ากลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับสารน้ำทดแทนตามมาตรฐานอย่างมีนัยยะสำคัญทางสถิติ

จากการศึกษาทั้งสามการศึกษา (ตารางที่ 1)ให้ข้อมูลสอดคล้องกัน คือในผู้ป่วยที่ยังไม่ได้มีภาวะไตเสียหายเฉียบพลันการให้สารน้ำแบบจำกัด หรือการให้สารน้ำแบบมาตรฐานไม่ส่งผลให้ลดการเสียชีวิตรวมถึงอุบัติการการเกิดภาวะไตเสียหายเฉียบพลันและการต้องได้รับการบำบัดทดแทนไต ในขณะที่หากผู้ป่วยเริ่มมีภาวะไตเสียหายเฉียบพลันที่ได้รับสารน้ำปริมาณเพียงพอแล้วแล้ว การจำกัดสารน้ำทดแทนรวมถึงการเพิ่มปริมาณปัสสาวะด้วยยาขับปัสสาวะ อาจสามารถลดอุบัติการการบำบัดทดแทนไตได้

ตารางที่ 1 รวบรวมการศึกษาแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมที่เปรียบเทียบปริมาณการให้สารน้ำในผู้ป่วยติดเชื้อ

การศึกษาแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมเพื่อเปรียบเทียบชนิดของสารน้ำทดแทนสำหรับการป้องกันภาวะไตเสียหายเฉียบพลันจากการติดเชื้อ

สารละลาย 0.9% NaCl เป็นสารน้ำทดแทนหลักที่ใช้ในการกู้ชีพ แต่เนื่องจากมีความเป็นกรดที่สูงรวมถึงมีคลอไรด์ เป็นส่วนประกอบหลัก ซึ่งอาจจะกระตุ้นให้เกิดกลไก tubuloglomerular feedback ส่งผลให้ มีการหดตัวของหลอดเลือด  afferent arteriole ทำให้ไตขาดเลือดมากยิ่งขึ้น ในอดีตมีการศึกษาแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมขนาดใหญ่สองการศึกษา^{(11, 12)} ที่พบว่าการให้สารละลายชนิด balanced crystalloid สามารถลดอุบัติการณ์การเกิดผลลัพธ์ร่วมด้านไต (major adverse kidney events within 30 days, MAKE30) เมื่อเทียบกับการให้สารละลาย 0.9% NaCl แต่การศึกษาแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมขนาดใหญ่สองการศึกษาที่ตีพิมพ์ในช่วงสองถึงสามปีที่ผ่านมา กลับไม่พบความแตกต่างของอุบัติการการเกิดภาวะไตเสียหายเฉียบพลันรวมถึงอัตราการรอดชีวิตระหว่างสารละลายชนิด balanced crystalloid และสารละลาย 0.9% NaCl กล่าวคือ

การศึกษาแรกชื่อว่า “Balanced Solution versus Saline in Intensive Care (BaSICS) Study”⁽¹³⁾ ศึกษาเปรียบเทียบการใช้สารละลายชนิด balanced crystalloid และสารละลาย 0.9% NaCl สำหรับใช้เป็นสารน้ำทดแทนในผู้ป่วยที่รับไว้ในหอผู้ป่วยวิกฤต (โดยมีผู้ป่วยที่มีภาวะติดเชื้อในกระแสโลหิตอยู่ประมาณ 20%) ผลการศึกษาพบว่าอัตราการรอดชีวิตที่ 90 วันและอุบัติการณ์การเกิดไตเสียหายเฉียบพลันไม่แตกต่างกันระหว่างสารละลายทั้งสองชนิด การศึกษาที่สองชื่อว่า “Plasmalyte versus Saline (PLUS) Study”⁽¹⁴⁾ ศึกษาเปรียบเทียบการใช้สารละลายชนิด balanced crystalloid และสารละลาย 0.9% NaCl สำหรับใช้เป็นสารน้ำทดแทนในผู้ป่วยที่รับไว้ในหอผู้ป่วยวิกฤต(โดยมีผู้ป่วยที่มีภาวะติดเชื้อในกระแสโลหิตอยู่ประมาณ 43%) ผลการศึกษาพบว่าอัตราการรอดชีวิตอีก 90 วันอุบัติการณ์การได้รับการบำบัดทดแทนไต ไม่มีความแตกต่างกันระหว่างสารละลายทั้งสองชนิด ดังนั้นจากข้อมูลปัจจุบันที่กล่าวมาข้างต้นไม่พบประโยชน์ที่เพิ่มขึ้นสำหรับการใช้ balanced crystalloid เมื่อเปรียบเทียบกับ 0.9% NaCl สำหรับการให้เป็นน้ำทดแทนในผู้ป่วยที่รับไว้ในในหอผู้ป่วยวิกฤต (ตารางที่  2)

ตารางที่ 2 รวบรวมการศึกษาแบบกลุ่มที่มีกลุ่มควบคุมเปรียบเทียบการให้สารน้ำทดแทนด้วยสารละลายชนิด balance crystalloid และสารละลาย 0.9% NaCl

บทสรุป

การเกิดภาวะไตเสียหายเฉียบพลันจากการติดเชื้อในกระแสโลหิต ใช้เกณฑ์การวินิจฉัยภาวะไตเสียหายเฉียบพลันตามเกณฑ์ KDIGO รวมกับเกณฑ์การวินิจฉัยภาวะการติดเชื้อในกระแสโลหิตตามเกณฑ์ sepsis 3 โดยการเกิดไตเสียหายเฉียบพลัน อาจเกิดพร้อมหรือหลังจากที่มีภาวการณ์ติดเชื้อในกระแสโลหิตก็ได้ การจำกัดปริมาณสารน้ำทดแทนในช่วงแรกก่อนเกิดภาวะไตเสียหายเฉียบพลันไม่พบความแตกต่าง ของอุบัติการณ์การเกิดภาวะไตเสียหายเฉียบพลันเมื่อเทียบกับการให้สารน้ำทดแทนปริมาณมาตรฐาน ในขณะที่ผู้ป่วยเกิดภาวะไตเสียหายเฉียบพลันแล้วและมีปริมาณน้ำในร่างกายเพียงพอการให้ยาขับปัสสาวะรวมถึงการจำกัดปริมาณสารน้ำทดแทนน่าจะช่วยลดอุบัติการณ์การบำบัดทดแทนไตได้ การกู้ชีพด้วยด้วยสารละลายชนิด balanced crystalloid เมื่อเปรียบเทียบกับสารละลาย 0.9% NaCl พบว่าไม่มีความแตกต่างกันในด้านอุบัติการณ์การเกิดภาวะไตเสียหายเฉียบพลันรวมถึงอุบัติการณ์การบำบัดทดแทนไต

1. Susantitaphong P, Cruz DN, Cerda J, Abulfaraj M, Alqahtani F, Koulouridis I, et al. World incidence of AKI: a meta-analysis. Clin J Am Soc Nephrol. 2013;8(9):1482-93.
2. Srisawat N, Kulvichit W, Mahamitra N, Hurst C, Praditpornsilpa K, Lumlertgul N, et al. The epidemiology and characteristics of acute kidney injury in the Southeast Asia intensive care unit: a prospective multicentre study. Nephrol Dial Transplant. 2020;35(10):1729-38.
3. Zarbock A, Nadim MK, Pickkers P, Gomez H, Bell S, Joannidis M, et al. Sepsis-associated acute kidney injury: consensus report of the 28th Acute Disease Quality Initiative workgroup. Nat Rev Nephrol. 2023;19(6):401-17.
4. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-10.
5. Kellum JA, Lameire N, Aspelin P, Barsoum RS, Burdmann EA, Goldstein SL, et al. Kidney disease: Improving global outcomes (KDIGO) acute kidney injury work group. KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury. Kidney International Supplements. 2012;2(1):1-138.
6. Chang YM, Chou YT, Kan WC, Shiao CC. Sepsis and Acute Kidney Injury: A Review Focusing on the Bidirectional Interplay. Int J Mol Sci. 2022;23(16).
7. Nongnuch A, Panorchan K, Davenport A. Brain-kidney crosstalk. Crit Care. 2014;18(3):225.
8. Meyhoff TS, Hjortrup PB, Wetterslev J, Sivapalan P, Laake JH, Cronhjort M, et al. Restriction of Intravenous Fluid in ICU Patients with Septic Shock. N Engl J Med. 2022;386(26):2459-70.
9. National Heart L, Blood Institute P, Early Treatment of Acute Lung Injury Clinical Trials N, Shapiro NI, Douglas IS, Brower RG, et al. Early Restrictive or Liberal Fluid Management for Sepsis-Induced Hypotension. N Engl J Med. 2023;388(6):499-510.
10. Vaara ST, Ostermann M, Bitker L, Schneider A, Poli E, Hoste E, et al. Restrictive fluid management versus usual care in acute kidney injury (REVERSE-AKI): a pilot randomized controlled feasibility trial. Intensive Care Med. 2021;47(6):665-73.
11. Self WH, Semler MW, Wanderer JP, Wang L, Byrne DW, Collins SP, et al. Balanced Crystalloids versus Saline in Noncritically Ill Adults. N Engl J Med. 2018;378(9):819-28.
12. Semler MW, Self WH, Wanderer JP, Ehrenfeld JM, Wang L, Byrne DW, et al. Balanced Crystalloids versus Saline in Critically Ill Adults. N Engl J Med. 2018;378(9):829-39.
13. Zampieri FG, Machado FR, Biondi RS, Freitas FGR, Veiga VC, Figueiredo RC, et al. Effect of Intravenous Fluid Treatment With a Balanced Solution vs 0.9% Saline Solution on Mortality in Critically Ill Patients: The BaSICS Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021;326(9):1-12.
14. Finfer S, Micallef S, Hammond N, Navarra L, Bellomo R, Billot L, et al. Balanced Multielectrolyte Solution versus Saline in Critically Ill Adults. N Engl J Med. 2022;386(9):815-26.