Salt Substitute to Reduce Stroke and CV Events: Myth or Reality

ผศ. พญ. ศานิต วิชานศวกุล
อายุรแพทย์โภชนาการคลินิก คณะแพทยศาสตร์
มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์

สรุปเนื้อหาการประชุมวิชาการประจำปี พ.ศ. 2565 สมาคมโรคหลอดเลือดแดงแห่งประเทศไทย ในวันที่ 21 มกราคม 2565

ในอดีตเกลือโซเดียมคลอไรด์ ถูกนำมาใช้ในการถนอมอาหาร เพิ่มรสชาติอาหาร และได้ถูกใช้แพร่หลายทั่วโลก นำมาซึ่งปัจจัยทางการบริโภคที่นำมาซึ่งการเกิดโรคความดันโลหิตสูง และโรคหลอดเลือดหัวใจและสมอง โดยมีหลักฐานจากการศึกษาต่าง ๆ ทางวิทยาศาสตร์การแพทย์ พบว่า การใช้เกลือโซเดียมคลอไรด์ในปริมาณมาก นำมาซึ่งการเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดโรคต่าง ๆ ผ่านทางพยาธิสภาพที่หลอดเลือดสมองและหัวใจ จากกลไกการเพิ่มขึ้นของความดันโลหิต ก่อให้เกิดความเสียหายของหลอดเลือด โดยคิดเป็นการวัดการสูญเสียปีสุขภาวะมากถึง 70 ล้านปี และอัตราการเสียชีวิตถึง 3 ล้านคนต่อปี¹  จึงเป็นที่มาของคำแนะนำด้านโภชนาการเพื่อป้องกันการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูง ให้ลดการบริโภคโซเดียมคลอไรด์ลง โดยแนะนำให้รับประทานโซเดียมน้อยกว่า 1,500 มิลลิกรัมต่อวัน² และเริ่มมีการศึกษามากขึ้นถึงผลการลดโซเดียมต่อสุขภาพหลอดเลือดหัวใจและสมอง โดยใช้ตัวชี้วัดเรื่องการลดลงของความดันโลหิตเป็นสำคัญ

การศึกษาวิจัยชนิดการวิเคราะห์อภิมาน (Meta-analysis) หลายการศึกษา แสดงให้เห็นผลของการลดโซเดียมต่อการลดความดันโลหิตอย่างมีนัยสำคัญ โดยพบว่า สามารถลด systolic blood pressure ได้เด่นชัดกว่า diastolic blood pressure^{1, 3}  จากการศึกษาของ Huang และคณะ⁴ ที่ลงตีพิมพ์ในวารสาร BMJ ปี 2020 สรุปว่าลดการบริโภคโซเดียมลง ทุก ๆ 50 มิลลิโมล ส่งผลต่อการลดลงของความดัน systolic 1.1 mmHg (P<0.001) และประโยชน์จากการลดโซเดียมจะเห็นค่อนข้างเด่นชัดในกลุ่มผู้สูงอายุ, non-white populations และคนที่มีพื้นฐานความดัน systolic สูง นอกจากนั้น การศึกษาของ Stazzullo และคณะ⁵ ซึ่งเป็นการศึกษาแบบการวิเคราะห์อภิมานจากข้อมูลงานวิจัยแบบ prospective studies ที่ตีพิมพ์ตั้งแต่ปี ค.ศ. 1966 – 2008 เพื่อศึกษาความสัมพันธ์ระหว่างระดับการบริโภคโซเดียม กับผลต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมองและโรคหลอดเลือดหัวใจ ที่ติดตามยาวนานประมาณ 3.5 – 19 ปี ใน 13 การศึกษา จากประชากร 177,025 คน พบว่า การบริโภคโซเดียมปริมาณมากกว่า จะมี relative risk ต่อการเกิด Stroke และโรคหลอดเลือดหัวใจเพิ่มขึ้น

แต่อย่างไรก็ตาม มีข้อสงสัยเกี่ยวกับการลดการบริโภคโซเดียมมากเกินไป จะเพิ่มผลเสียต่อร่างกายหรือไม่ เนื่องจากมีบางการศึกษาเกี่ยวกับโซเดียม พบผลต่อสุขภาพในแง่อัตราการเสียชีวิตเป็นแบบ J หรือ U shape คือ บริโภคมากไป หรือน้อยไป ต่างก็เพิ่มการเสียชีวิต แต่เมื่อพิจารณาเชิงลึก พบว่า ข้อมูลจากงานวิจัยอาจเป็นข้อผิดพลาดเช่น เก็บข้อมูลในกลุ่มคนที่บริโภคเกลือน้อยจากการที่ผู้ป่วยมีพื้นฐานโรคหลอดเลือดหัวใจ จึงถูกจำกัดโซเดียม ดังนั้น การเสียชีวิตที่เพิ่มขึ้นในกลุ่มนี้อาจเกิดจากโรคหัวใจพื้นฐานของผู้ป่วย มิได้เป็นผลจากการจำกัดโซเดียม นอกจากนี้พบว่า การเก็บปริมาณโซเดียมในหลายการศึกษาที่พบปรากฏการณ์แบบ J-U shape ไม่ได้เก็บด้วยวิธีมาตรฐาน ซึ่งถ้าใช้การวัดค่าโดยวิธี 24 hours urine sodium excretion ซึ่งเป็นวิธีมาตรฐาน จะไม่พบความสัมพันธ์แบบ J-U shape นี้เลย³ ดังนั้น จากหลักฐานงานวิจัยที่น่าเชื่อถือทั้งหมด สรุปได้ว่าการบริโภคโซเดียมที่ลดลงจะช่วยป้องกันการเกิดโรคหลอดเลือดสมองและหลอดเลือดหัวใจได้ สำหรับข้อเสียของการบริโภคโซเดียมน้อย อาจมีความน่ากังวลในบางกลุ่มประชากร เช่น กลุ่มผู้ป่วยที่มีโอกาสเสี่ยงต่อการขาดไอโอดีน และผู้ป่วยขาดสารอาหาร เพราะการที่ผู้ป่วยเบื่ออาหาร ไม่สามารถรับประทานได้เพียงพออยู่แล้ว การจำกัดโซเดียมอาจส่งผลให้ยิ่งเบื่ออาหารมากขึ้น แต่การจำกัดโซเดียมนั้นไม่มีผลต่อการเกิดผลเสียด้านหลอดเลือดหัวใจและหลอดเลือดสมอง โดยพบว่า ปริมาณโซเดียมที่จำเป็นต่อการทำงานของเซลล์ในร่างกายให้ปกติ คือ 0.5 – 1.0 กรัม ต่อวัน ดังนั้น ถ้าบริโภคอาหารปกติ ถึงแม้ไม่เติมเกลือเลยก็ยังสามารถได้รับโซเดียมในอาหารถึง 500 มิลลิกรัมต่อวัน⁶

ปัจจุบันมีการศึกษาเกี่ยวกับรูปแบบการบริโภคอาหาร ที่จะช่วยในการลดความดันโลหิต และป้องกันการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจและสมอง แบบ DASH, Dietary Approaches to Stop Hypertension โดยเน้นรูปแบบการรับประทานเป็นแป้งชนิดไม่ขัดสี ธัญพืช ถั่วเปลือกแข็ง ผัก และผลไม้ เน้นโปรตีนไขมันอิ่มตัวต่ำ จากพืช และเนื้อสัตว์ไม่ติดมัน ผลิตภัณฑ์จากนมไขมันต่ำ เพื่อลดปริมาณไขมันอิ่มตัว และคอเลสเตอรอล เลี่ยงการบริโภคน้ำตาล ทั้งนี้ ต้องการให้ได้รับไฟเบอร์ประมาณ 31 กรัมต่อวัน เกลือแร่โพแทสเซียม 4,700 มิลลิกรัม ฟอสฟอรัส และแคลเซียม 500 และ 1,240 มิลลิกรัมต่อวัน ตามลำดับ และบริโภคโซเดียมไม่เกิน 1,500 มิลลิกรัมต่อวัน⁷  โดยจากการศึกษาของ Juraschek M และคณะ⁸ เปรียบเทียบการบริโภคอาหารแบบ DASH กับอาหารควบคุม คือ อาหารปกติทั่วไป แต่ปรับปริมาณโซเดียมเป็น 3 ระดับ ได้แก่ โซเดียมต่ำ (น้อยกว่า 50 มิลลิโมลต่อวัน, ปานกลาง 100 มิลลิโมลต่อวัน และสูงมากกว่า 150 มิลลิโมลต่อวัน ในผู้ป่วยที่เป็นภาวะก่อนความดันโลหิตสูง และความดันโลหิตสูงระดับที่ 1 แต่มิได้มีโรคหัวใจ ภาวะไตเสื่อม โรคไขมันในเลือดผิดปกติที่ควบคุมไม่ได้ โรคเบาหวาน และหัวใจล้มเหลว ใช้ยาลดความดันโลหิต อินซูลิน หรือดื่มแอลกอฮอล์ มากกว่า 14 ดริ้งซ์ต่อวัน จำนวนรวม 412 คน พบว่า กลุ่มที่รับประทานอาหารที่มีโซเดียมต่ำ จะมีความดันโลหิตลดลงต่ำกว่ากลุ่มที่รับประทานอาหารที่มีโซเดียมสูงกว่า ทั้งการรับประทานอาหารแบบ DASH และแบบควบคุม แต่เมื่อเปรียบเทียบระหว่างอาหารสองแบบ พบว่า การรับประทานแบบ DASH จะมีแนวโน้มความดันที่ลดลงต่ำกว่ากลุ่มที่รับประทานอาหารปกติ ในทุกระดับการควบคุมปริมาณโซเดียม ทั้งนี้พบว่า น่าจะเป็นอิทธิพลจากปริมาณโพแทสเซียมในอาหารจากการบริโภคแบบ DASH โดยพบว่า การรับประทานโพแทสเซียมที่ 90 – 120 มิลลิโมลต่อวัน จะช่วยลดความดันโลหิต และลดความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมองตีบได้ แต่การบริโภคที่มากกว่า 120 มิลลิโมลต่อวัน ไม่ได้พบประโยชน์ที่มากขึ้น^{4, 9}

ในปัจจุบันจึงได้มีการพัฒนาเครื่องปรุงรสเพื่อทดแทนการบริโภคโซเดียม โดยจุดประสงค์เพื่อลดปริมาณโซเดียมในอาหารลง โดยส่วนใหญ่จะมีการนำเอาเกลือโพแทสเซียมมาใช้แทนเกลือโซเดียม โดยมีการศึกษาขนาดใหญ่เกี่ยวกับการใช้เกลือทดแทนชนิดโพแทสเซียมคลอไรด์ในประเทศจีน ของ เรื่อง salt substitute ชื่อ The Salt Substitute and Stroke Study (SSaSS) เป็นการศึกษาแบบ cluster-RCT ในหมู่บ้าน 600 หมู่บ้านในแถบชนบทของประเทศจีน โดยรวบรวมประชากรที่มีประวัติเป็นโรคหลอดเลือดสมองตีบ หรือ ผู้สูงอายุมากกว่า หรือเท่ากับ 60 ปี ที่เป็นโรคความดันโลหิตสูง ได้จำนวนประชากร 20,000 คน โดยมีเกณฑ์คัดออก คือ ผู้ที่มีพื้นฐานโพแทสเซียมในเลือดสูง หรือไม่มีตัวการทำงานของไตมาก่อน หรือมีการใช้ยากลุ่ม potassium-sparing diuretic, potassium supplement รวมถึงผู้ที่มีภาวะไตเสื่อมรุนแรง โดยการศึกษาได้เปรียบเทียบระหว่างการใช้เครื่องปรุงตามปกติกับการเปลี่ยนให้ใช้เครื่องปรุงโลโซเดียมชนิดเกลือโพแทสเซียม  พบว่า กลุ่มที่ใช้เกลือโพแทสเซียมจะมีการลดลงของปริมาณโซเดียมที่วัดจากการตรวจ urine sodium excretion และพบมีการเกิดโรคหลอดเลือดสมองตีบที่ต่ำกว่า คือ 29.14 เหตุการณ์ เปรียบเทียบกับ 33.65 เหตุการณ์ต่อ 1,000 person-years คิดเป็น rate ratio, 0.86; 95% CI, 0.77 to 0.96; P=0.006 รวมถึงการเกิด major adverse cardiovascular events น้อยกว่าในกลุ่มที่ใช้เกลือโพแทสเซียมทดแทน โดยเกิดเหตุการณ์ 49.1 เหตุการณ์เปรียบเทียบกับ 56.3 เหตุการณ์ต่อ 1,000 person-years คิดเป็น rate ratio, 0.87; 95% CI, 0.80 to 0.94; P<0.001¹⁰  ทั้งนี้ ถึงแม้จะมีการแสดงให้เห็นประโยชน์จากการใช้เกลือชนิดทดแทนเกลือโซเดียม แต่อย่างไรก็ตาม พบว่า อาจเป็นไปได้ยากสำหรับผู้ที่ไม่ได้ประกอบอาหารเอง เพราะเครื่องปรุงชนิดเกลืดทดแทนโซเดียมไม่ได้ถูกใช้ในร้านอาหารทั่วไป และการที่ยังได้รับรสชาติเค็มจากเกลือโพแทสเซียมเอง ก็อาจทำให้ไม่สามารถลดการบริโภคโซเดียมในระยะยาวได้ จากการที่ผู้บริโภคยังยึดติดที่รสชาติเป็นสำคัญ เมื่อมีการรับประทานอาหารนอกบ้านก็ทำให้มีโอกาสได้รับโซเดียมสูงขึ้น นอกจากนี้ อาจไม่สามารถเปรียบเทียบได้กับการลดโซเดียมโดยตรงจากการรับประทานแบบ DASH ที่ผู้รับประทานจะได้รับประโยชน์จากการลดไขมันอิ่มตัว น้ำตาล และเพิ่มการบริโภคไฟเบอร์จากอาหาร อีกทั้งยังได้รับวิตามิน และแร่ธาตุอื่น ๆ ที่ดีต่อสุขภาพอีกด้วย ดังนั้น การบริโภคเกลือทดแทนโซเดียมอาจใช้เป็นเพียงหนึ่งตัวช่วยในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม แต่ในระยะยาวการลดการปรุงรสชาติ และปรับเปลี่ยนลักษณะอาหารให้เป็นลักษณะอาหารที่ป้องกันการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจและหลอดเลือดสมอง เพื่อให้เกิดความยั่งยืน

บทสรุป

การบริโภคโซเดียมปริมาณมากจะนำมาซึ่งโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจและหลอดเลือดสมอง ดังนั้น ตามคำแนะนำด้านโภชนาการในการป้องกันการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจและสมอง จึงแนะนำให้ลดการบริโภคโซเดียมโดยแนะนำให้น้อยกว่า 1,500 มิลลิกรัมต่อวัน และแนะนำให้ใช้รูปแบบการบริโภคอาหารแบบ DASH เพื่อให้ได้โพแทสเซียม ไฟเบอร์ และลดไขมันอิ่มตัว รวมถึงคอเลสเตอรอล ซึ่งจะช่วยส่งเสริมการป้องกันโรคอย่างยั่งยืน สำหรับการใช้เกลือโพแทสเซียมทดแทนโซเดียมนั้น อาจใช้แค่ช่วงปรับพฤติกรรม และต้องระวังในผู้ป่วยที่มีภาวะไตเสื่อม หรือรับประทานยาที่มีผลต่อการขับโพแทสเซียมที่ไต เพราะอาจกลายเป็นโทษจากการได้รับโพแทสเซียมที่มากเกินไป นำมาซึ่งการเกิดภาวะโพแทสเซียมสูงได้

1. He FJ, Tan M, Ma Y, MacGregor GA. Salt Reduction to Prevent Hypertension and Cardiovascular Disease: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2020 Feb 18;75(6):632 –
2. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, Buroker AB, Goldberger ZD, Hahn EJ, Himmelfarb CD, Khera A, Lloyd-Jones D, McEvoy JW, Michos ED, Miedema MD, Muñoz D, Smith SC Jr, Virani SS, Williams KA Sr, Yeboah J, Ziaeian B. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019 Sep 10;140(11):e596 – doi: 10.1161/CIR.0000000000000678. Epub 2019 Mar 17. Erratum in: Circulation. 2019 Sep 10;140(11):e649-e650. Erratum in: Circulation. 2020 Jan 28;141(4):e60. Erratum in: Circulation. 2020 Apr 21;141(16):e774.
3. Rust P, Ekmekcioglu C. Impact of Salt Intake on the Pathogenesis and Treatment of Hypertension. Adv Exp Med Biol. 2017;956:61 –
4. Huang L, Trieu K, Yoshimura S, Neal B, Woodward M, Campbell NRC, Li Q, Lackland DT, Leung AA, Anderson CAM, MacGregor GA, He FJ. Effect of dose and duration of reduction in dietary sodium on blood pressure levels: systematic review and meta-analysis of randomised trials. BMJ. 2020 Feb 24;368:m315. 
5. Strazzullo P, D’Elia L, Kandala NB, Cappuccio FP. Salt intake, stroke, and cardiovascular disease: meta-analysis of prospective studies. BMJ. 2009 Nov 24;339:b4567
6. Yin X, Tian M, Neal B. Sodium Reduction: How Big Might the Risks and Benefits Be? Heart Lung Circ. 2021 Feb;30(2):180 –
7. Eilat-Adar S, Sinai T, Yosefy C, Henkin Y. Nutritional recommendations for cardiovascular disease prevention. Nutrients. 2013 Sep 17;5(9):3646 –
8. Juraschek SP, Woodward M, Sacks FM, Carey VJ, Miller ER 3rd, Appel LJ. Time Course of Change in Blood Pressure From Sodium Reduction and the DASH Diet. Hypertension. 2017 Nov;70(5):923 –
9. Aburto NJ, Hanson S, Gutierrez H, Hooper L, Elliott P, Cappuccio FP. Effect of increased potassium intake on cardiovascular risk factors and disease: systematic review and meta-analyses. BMJ. 2013 Apr 3;346:f1378.
10. Neal B, Wu Y, Feng X, Zhang R, Zhang Y, Shi J, Zhang J, Tian M, Huang L, Li Z, Yu Y, Zhao Y, Zhou B, Sun J, Liu Y, Yin X, Hao Z, Yu J, Li KC, Zhang X, Duan P, Wang F, Ma B, Shi W, Di Tanna GL, Stepien S, Shan S, Pearson SA, Li N, Yan LL, Labarthe D, Elliott P. Effect of Salt Substitution on Cardiovascular Events and Death. N Engl J Med. 2021 Sep 16;385(12):1067-1077.