CIMjournal
banner drug 1

Second 95: What to start ?


พญ. จุรีรัตน์ บวรวัฒนุวงศ์ผศ. (พิเศษ) พญ. จุรีรัตน์ บวรวัฒนุวงศ์
นายกสมาคมโรคเอดส์แห่งประเทศไทย
โรงพยาบาลศูนย์ชลบุรี

 

พัฒนาการองค์ความรู้เรื่องเอดส์มีมาอย่างต่อเนื่องนับแต่มีการระบาดของโรคตั้งแต่ ปี 2524 ทั้งด้านการตรวจวินิจฉัย การรักษา และการอยู่ร่วมกันในสังคม สถิติ ปี 2565 พบว่าทั่วโลกมีผู้ติดเชื้ออยู่รวม 39.8 ล้านคน เป็นผู้ป่วยรายใหม่ในปี 2565 1.3 ล้านคน ลดลงจาก 10 ปีก่อน 32% ถึงแก่กรรม 630,000 คน ลดลง 52% เมื่อเทียบกับปี 10 ก่อน UN AIDS ได้กำหนดเป้าหมาย Ending AIDS by 2030 โดยประกาศยุทธศาสตร์ 95-95-95 โดย 95 แรก หมายถึง การสามารถตรวจค้นผู้ติดเชื้อได้ร้อยละ 95 ของผู้ติดเชื้อทั้งหมด Second 95 หมายถึง ร้อยละ 95 ของผู้ติดเชื้อทั้งหมดเข้าถึงการรักษาด้วยยาต้านไวรัส และ 95 ที่สามคือ ร้อยละ 95 ผู้ติดเชื้อที่กินยาต้านไวรัส ได้ผลดีจนตรวจไม่พบเชื้อไวรัสในกระแสเลือด         

Second 95 1 จากรายงานในระบบ National AIDS Programme (NAP) ประเทศไทยมีผู้ติดเชื้อรายใหม่ 18,333 คน 51% ยังมีภูมิคุ้มกันต่ำกว่า 200 เซลล์/ ลบ.มม. ผู้ป่วยทุกรายจะได้รับการเริ่มยาต้านไวรัสโดยเร็วที่สุดหากไม่มีโรคฉวยโอกาสหรือข้อห้ามใด ๆ โดยกำหนดนโยบาย Same Day ART (SDART) หรือ Rapid ART หลังการศึกษา START (StrategicTiming of Antiretroviral Treatment ) ตีพิมพ์ในวารสาร New England Journal Medicine ฉบับวันที่ 27 สิงหาคม 2015 พบว่า การเริ่มยาต้านไวรัสกับผู้ติดเชื้อที่ CD4 มากกว่า 500 เซลล์/ ลบ.มม. จะมีผลดีกว่ารอเริ่มหลัง CD4 ลดลงต่ำกว่า 350 เซลล์/ ลบ.มม.


สูตรยาต้านไวรัสสูตรแรก

แนวทางการใช้ยาต้านไวรัสสูตรแรก ที่สำคัญ ทั้งในระดับสากล องค์การอนามัยโลก และแนวทางการใช้ยาต้านไวรัสของไทย สรุปเป็นแนวทางเดียวกัน คือ ใช้ ยา Dolutegravir (DTG) ซึ่งมีคุณสมบัติดีทั้งในด้านประสิทธิภาพการกดตัวไวรัส และด้านการดื้อยาเป็นยาตัวหลัก ร่วมกับ Lamivudine (หรือ Emtricitabine) และ Tenofovir (หรือ TAF) โดยเป็นสูตรยารวมเม็ด (Single Tablet Regimen, STR)   

TLD (Tenofovir disoproxil fumarate 300mg., Lamivudine 300mg. , Dolutegravir 50 mg.) และ TAF Based regimen (Tenofovir alafenamide 25 mg., Emtricitabine 200 mg, Dolutrgravir 50 mg.) เป็นยาต้านรวมเม็ดที่จะใช้เป็นสูตรเริ่มแรกในผู้ป่วยเอชไอวี ในไทย จึงมีข้อควรทราบดังนี้

  1. ข้อเปรียบเทียบระหว่าง Tenofovir disoproxil fumarate (TDF) และ Tenofovir alafenamide (TAF)
    1. TAF มีขนาดยาที่ใช้น้อยเพียง 25 มิลลิกรัม ขณะ TDF ขนาดใช้ 300 มิลลิกรัม TAF มี Plasma half life ยาวกว่า TDF TAF เข้าสู่ Lymphocyte ในรูปของ Tenofovir Diphosphate สูงกว่า TDF 7 เท่าตัว
    2. ประสิทธิภาพในการกดตัวไวรัสให้ต่ำกว่า 50 ก๊อปปี้/ลบ.มม. ในผู้ป่วย 8,111 ราย ที่ใช้ TDF และ TAF ร่วมกับยาต้านหลักตัวอื่น ไม่ต่างกัน (Hill A. J. Virus Erad. 2018)
    3. จากการรวบรวม 26 การศึกษา ในผู้ป่วย 9,322 คน (Gupta S. et al.AIDS 2019) พบว่า TDF มีข้อแทรกซ้อน ต่อการทำงานของ Proximal Renal Tubule และผลกระทบต่อ Renal Biomarker มากกว่า TAF  ดังนั้น TAF จึงเป็นยาที่เหมาะกว่าในการให้กับผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของไต 
    4. การศึกษา ในผู้ป่วย 1,733 รายพบว่า TAF มีผลลดมวลกระดูกสะโพกและสันหลังน้อยกว่า TDF (Arribas J et al J Acquir Immune Defic Syndr 2017; 75:211-8) จึงเกิดผลแทรกซ้อนกระดูกหักน้อยกว่า
    5. ผลการศึกษา ADVANCE Study ที่ทำในแอฟริกาใต้ เปรียบเทียบการใช้  ผู้ป่วยกลุ่มTDF, 3Tc, EFV กับ TDF, 3Tc, DTG กับ TAF, FTc, DTG กลุ่มละ 351 ราย ติดตามไป 96 สัปดาห์ พบกลุ่ม TAF, FTc, DTG มีน้ำหนักเพิ่มสูงสุด ถึง 10 กิโลกรัม ขณะ กลุ่ม TDF, 3Tc, DTG เพิ่ม 6 กิโลกรัมและ TDF, 3Tc, EFV เพิ่มน้อยสุดที่ 3.7 กิโลกรัม จึงเชื่อว่า TAF มีข้อแทรกซ้อนเรื่องการเพิ่มน้ำหนักมากกว่า TDF
    6. การใช้ TAF ทำให้ ระดับไขมันสูงขึ้นมากกว่าการใช้ TDF จากข้อมูล  OPERA Cohort (Observational Pharmaco-Epidemiology Research and Analysis) Mallon. AIDS 2022 Abstr  OAB0604 ในผู้ป่วย 86 คลินิก 93,170 รายที่เปลี่ยนจากการใช้ TDF เป็น TAF พบมีการเพิ่มของระดับ LDL และ Triglyceride โดยเฉพาะอย่างยิ่งใน 9 เดือนหลังการเปลี่ยน
    7. TAF มีปฏิกิริยาลดระดับ Rifampicin จึงเป็นข้อห้ามของการใช้ร่วมกัน
  2. ข้อควรระวังในการใช้ Dolutegravir
    1. ข้อแทรกซ้อนที่ควรระวัง
      1. ข้อแทรกซ้อนทางสมองและจิต ปวดศีรษะมาก เวียนศีรษะ นอนไม่หลับ ซึมเศร้า
      2. อาการผื่น หรือลักษณะคล้ายสิว
      3. ข้อแทรกซ้อนทางไต ค่าครีเอตินินสูงขึ้น
      4. ข้อแทรกซ้อนทางตับมีค่าเอ็นไซม์ตับสูงขึ้น
      5. น้ำหนักเพิ่ม
      6. อาการทางทางเดินอาหารคลื่นไส้ ปวดท้อง อาเจียน
    2. ปฏิกิริยาระหว่างยาที่สำคัญต่อ DTG
      Second-95-5
  3. การใช้ยา 2 ตัวเป็นสูตรตั้งต้น (Two Drugs regimens 2DR) ในผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่ไม่มีการติดเชื้อตับอักเสบบีร่วมด้วย
    1. การศึกษา GEMINI 1&2 เปรียบเทียบการเริ่มใช้  ยา 3 ตัว (DTG,TDF/FTc) ในผู้ป่วย 717 คน กับยา 2  (DTG, 3Tc) ในกลุ่มผู้ป่วย 716 คน ติตตามไป 144  สัปดาห์ ประสิทธิภาพการกดไวรัสไม่แตกต่างกันทั้ง 2 กลุ่ม ยกเว้นในกลุ่มผู้ป่วยที่มี CD4 น้อยกว่า 200 เซลล์/ลบ.มม. กลุ่มที่เริ่มด้วยยา 2 ตัวได้ผลน้อยกว่า
    2. การศึกษา D2ARLING ในประเทศอาร์เจนตินาเปรียบเทียบการเริ่มยาต้านไวรัสด้วยยา 2 ตัว (DTG, 3Tc) 106 รายกับยา 3 ตัว (DTG, 3Tc, TDF) 108 ราย โดยไม่มีค่า Baseline Genotyping โดยมีการนำเสนอผลการติดตามที่สัปดาห์ที่ 24 ในการประชุม IAS ครั้งที่ 12 ที่เมืองบริสเบน ออสเตรเลีย ระหว่างวันที่ 21-25 สิงหาคม 2566 พบว่า ประสิทธิภาพการกดไวรัสให้ต่ำกว่า 50 ก๊อปปี้/ลบ.มม. ได้ผลดีมาก ที่ร้อยละ 95 ไม่ต่างกัน ในอนาคตถ้ามีข้อมูลมากขึ้นอาจเพิ่มความเชื่อมั่นในการเริ่มยาต้านไวรัสด้วยยา 2 ขนาน


ข้อควรระวัง

เนื่องจากส่วนผสม ยารวมเม็ด 3 ขนาน มีขนาดยาที่กำหนดแน่นอนคือ TDF 300 มิลลิกรัม 3TC  300 มิลลิกรัม ซึ่งไม่เหมาะกับคนที่น้ำหนักน้อยกว่า 50 กก. หรือมีค่าการทำงานของไตน้อยกว่า 50 ซีซี/นาทีที่ต้องปรับขนาดการใช้อันไม่สามารถทำได้ในยาชนิดรวมเม็ด ดังนั้น การใช้ยารวมเม็ดในบุคคลดังกล่าวต้องระมัดระวังและเฝ้าติดตามอย่างใกล้ชิด


บทสรุป

ณ ปี 2566 การรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวีตามแนวทางการรักษาของทุกประเทศทั่วโลกจะเริ่มโดยเร็วที่สุดเมื่อสภาวะผู้ป่วยพร้อมในทุกระดับ CD4 ด้วยยาต้านรวมเม็ด 3 ขนาน TLD (tenofovir, 3Tc, dolutegravir) หรือ TAF based regimen (TAF, FTC, dolutegravir) โดย TDF มีข้อด้อยทางผลแทรกซ้อนต่อไตและกระดูกมากกว่า TAF ขณะ TAF มีปัญหาข้อแทรกซ้อนเรื่องน้ำหนักขึ้นและค่าไขมันสูงกว่า ขณะเดียวกันมีหลักฐานการศึกษา GEMINI และ D2ARLING ว่าการเริ่มรักษาด้วยยา 2 ตัว มีประสิทธิภาพไม่ด้อยกว่าการเริ่มรักษาด้วยยา 3 ตัว ทำให้มีแนวโน้มที่จะเริ่มรักษาด้วยยา 2 ขนานได้โดยเฉพาะในรายที่มีปัญหาทางไต

 

 

 

เราใช้คุกกี้เพื่อพัฒนาประสิทธิภาพ และประสบการณ์ที่ดีในการใช้เว็บไซต์ของคุณ คุณสามารถศึกษารายละเอียดได้ที่ นโยบายความเป็นส่วนตัว และสามารถจัดการความเป็นส่วนตัวเองได้ของคุณได้เองโดยคลิกที่ ตั้งค่า

Privacy Preferences

คุณสามารถเลือกการตั้งค่าคุกกี้โดยเปิด/ปิด คุกกี้ในแต่ละประเภทได้ตามความต้องการ ยกเว้น คุกกี้ที่จำเป็น

ยอมรับทั้งหมด
Manage Consent Preferences
  • คุกกี้ที่จำเป็น
    Always Active

    ประเภทของคุกกี้มีความจำเป็นสำหรับการทำงานของเว็บไซต์ เพื่อให้คุณสามารถใช้ได้อย่างเป็นปกติ และเข้าชมเว็บไซต์ คุณไม่สามารถปิดการทำงานของคุกกี้นี้ในระบบเว็บไซต์ของเราได้

  • คุกกี้เพื่อการวิเคราะห์

    คุกกี้ประเภทนี้จะทำการเก็บข้อมูลการใช้งานเว็บไซต์ของคุณ เพื่อเป็นประโยชน์ในการวัดผล ปรับปรุง และพัฒนาประสบการณ์ที่ดีในการใช้งานเว็บไซต์ ถ้าหากท่านไม่ยินยอมให้เราใช้คุกกี้นี้ เราจะไม่สามารถวัดผล ปรับปรุงและพัฒนาเว็บไซต์ได้

  • คุกกี้เพื่อปรับเนื้อหาให้เข้ากับกลุ่มเป้าหมาย

    คุกกี้ประเภทนี้จะเก็บข้อมูลต่าง ๆ รวมทั้งข้อมูลส่วนบุคคลเกี่ยวกับตัวคุณ เพื่อเราสามารถนำมาวิเคราะห์ และนำเสนอเนื้อหา ให้ตรงกับความเหมาะสมกับความสนใจของคุณ ถ้าหากคุณไม่ยินยอมเราจะไม่สามารถนำเสนอเนื้อหาและโฆษณาได้ไม่ตรงกับความสนใจของคุณ

บันทึก