How to Management Severe Asthma in Adult patients ?

นพ. จิรวัฒน์ เชี่ยวเฉลิมศรี
สาขาโรคภูมิแพ้และภูมิคุ้มกันทางคลินิก สาขาวิชาอายุรกรรม
ศูนย์การแพทย์ปัญญานันทภิกขุ ชลประทาน
มหาวิทยาลัยศรีนครินทรวิโรฒ

1. โรคหืดที่คุมอาการไม่ได้ (Uncontrolled Asthma) คือ โรคหืดที่มีอาการบ่อย และหรือมีการกำเริบบ่อย โดยที่จริงอาจเป็นแค่ระดับที่ไม่รุนแรง หากได้ยาพ่นสเตียรอยด์รักษาที่เหมาะสมอาจคุมอาการได้ดี
2. โรคหืดที่รักษายาก (Difficult-to-treat asthma) คือ โรคหืดที่ได้รับยารักษาที่เหมาะสมแล้ว แต่อาจคุมไม่ได้จากสาเหตุที่เกี่ยวข้อง เช่น เทคนิคการสูดยาไม่ถูกต้อง การวินิจฉัยไม่ถูกต้อง การใช้ยาไม่สม่ำเสมอ และยังไม่ได้รักษาโรคร่วม
3. โรคหืดรุนแรง (Severe Asthma) คือ โรคหืดรุนแรง โดยที่มีการให้ยารักษาที่เหมาะสมและดูแลรักษาสาเหตุที่เกี่ยวข้องร่วมแล้ว

ขั้นตอนในการดูแลรักษาผู้ป่วยที่สงสัยโรคหืดรุนแรง

1. กลับไปทบทวนการวินิจฉัยใหม่ว่าใช่โรคหืดหรือไม่ โดยพิจารณาจากอาการ สมรรถภาพปอดว่าเข้าได้จริงหรือไม่ และพิจารณาการวินิจฉัยแยกโรค
2. หากสงสัยโรคที่อาจพบร่วม หรือโรคอื่นที่เป็นได้ ควรตรวจเพิ่มเติมเพื่อแยกโรคดังกล่าว เช่น โรคถุงลมโป่งพอง โรคหลอดลมโป่งพอง (Bronchiectasis) โรคการเคลื่อนไหวของเส้นเสียงผิดปกติ ( Vocal cord dysfunction) เช่น ดูจากการตรวจ Chest CT การตรวจสมรรถภาพปอด
3. หาโรคที่สัมพันธ์เกี่ยวกับโรคหืด หากมีประวัติสงสัย เช่น โรค Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis โรค Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis โรคการแพ้ยา Aspirin ที่ส่งผลต่อทางเดินหายใจ (Aspirin exacerbated respiratory disease) และโรคหืดที่สัมพันธ์กับการออกกำลังกาย เช่น การตรวจ serum IgE หรือ skin test ต่อ Aspergillosis การตรวจ ANCA การตรวจ CBC
4. หากเขาได้รับโรคหืด ให้ทบทวนการใช้ยาที่เหมาะสมเป็นยาปริมาณสูงของสเตียรอยด์พ่นร่วมกับยาขยายหลอดลม (High dose ICS/LABA)
5. พิจารณาการรักษาสาเหตุที่เกี่ยวข้องร่วม ได้แก่ หาและรักษาโรคร่วม เช่น โรคโพรงจมูกอักเสบภูมิแพ้ โพรงไซนัสอักเสบ โรคอ้วน โรคนอนกรน โรคกรดไหลย้อน
6. หลีกเลี่ยงปัจจัยกระตุ้น เช่น บุหรี่ ฝุ่นควัน มลพิษ สารแพ้ต่าง ๆ เช่น ไรฝุ่น ขนรังแคสัตว์ที่ผู้ป่วยแพ้ เชื้อรา ละอองหญ้า ละอองวัชพืช
7. ทบทวนวิธีการใช้ยาสูดพ่น รวมถึงดูความสม่ำเสมอในการใช้ยา
8. หากปรับทุกข้อข้างต้นแล้วยังไม่ดีขึ้น จึงวินิจฉัยโรคหืดรุนแรง (Severe Asthma)

การรักษาโรคหืดรุนแรง

1. โรคหืดเกิดจากการอักเสบชนิดที่ 2 (type 2 inflammation Asthma) คือการมีหลักฐานดังต่อไปนี้ 1). Blood eosinophil > 150 /microLitre 2). การมีหลักฐานของการแพ้จากการตรวจ skin test หรือ specific igE ต่อละอองอากาศ 3). ค่าอักเสบจากลมหายใจ ( Fractional Exhaled Nitric Oxide) มากกว่า 20 ppb หรือ sputum eosinophil > 2%
   
   การรักษาพิจารณาดังนี้
   1. พิจารณาค่า blood eosinophil หากสูงมากกว่า 1500 ตัว แนะนำหาโรคที่สัมพันธ์กับ eosinophil สูง เช่น hypereosinophil syndrome หรือโรคเลือด หรือการติดเชื้ออื่น ๆ ก่อนหากไม่พบแนะนำใช้ยา กลุ่ม Anti-IL5 หรือ Anti-IL5 receptor
   2. หากค่า blood eosinophil 150-1500 ตัว สามารถใช้ยา Biologic กลุ่มใดก็ได้ เช่น Anti-IL5, Anti-IL5 R, Anti-IL4/13, Anti-IgE หรือ Anti-TSLP ทั้งนี้พิจารณาตามโรคร่วมในการรักษาด้วย
   3. หากค่า blood eosinophil น้อยกว่า 150 ตัว แนะนำดูค่าอักเสบจากลมหายใจ
      • หาก FENO น้อยกว่า 25 ppb ร่วมกับมีหลักฐานของการแพ้จากการตรวจ skin test หรือ specific igE ต่อละอองอากาศ แนะนำใช้ Anti-IgE หรือ Anti-TSLP
      • หาก FENO น้อยกว่า 25 ppb ร่วมกับไม่มีหลักฐานของการแพ้จากการตรวจ skin test หรือ specific igE ต่อละอองอากาศ แนะนำใช้ Anti-TSLP หรือ Bronchial Thermoplasty
      • หาก FENO มากกว่า 25 ppb ขึ้นไป ร่วมกับมีหลักฐานของการแพ้จากการตรวจ skin test หรือ specific igE ต่อละอองอากาศ แนะนำใช้ Anti-IgE หรือ Anti-IL4/13 หรือ Anti-TSLP
      • หาก FENO มากกว่า 25 ppb ขึ้นไป ร่วมกับไม่มีหลักฐานของการแพ้จากการตรวจ skin test หรือ specific igE ต่อละอองอากาศ แนะนำใช้ Anti-IL4/13 หรือ Anti-TSLP
   4. หากมีการติดการใช้ยาสเตียรอยด์รับประทาน ร่วมกับปริมาณ blood eosinophil สูง แนะนำใช้ Anti-IL4/13, Anti-IL5 หรือ Anti-IL5 R
   5. หากมีการติดยาสเตียรอยด์ ร่วมกับปริมาณ blood eosinophil ไม่สูง แนะนำใช้ Anti-IL4/13 หรือ หัตถการ Bronchial thermoplasty
2. โรคหืดที่เกิดจากการอักเสบที่ไม่ใช่ชนิดที่ 2 (non-type 2 inflammation) คือไม่มีหลักฐานของการอักเสบชนิดที่ 2 ข้างต้น แนะนำในการใช้ยาเพิ่มเติม เช่น LAMA หรือ Low dose macrolide หรือ Anti-TSLP หรือการทำหัตถการ Bronchial thermoplasty