Shield Yourself from Shingles: The Power of the Shingles Vaccine: งูสวัด ป้องกันได้

พญ. ณัฐกานต์ ตันฑวรักษ์
สาขาวิชาโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

รศ. พญ. เกษวดี ลาภพระ
สาขาวิชาโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

โรคงูสวัด เกิดจากการติดเชื้อไวรัส varicella zoster virus (VZV) ซึ่งเป็นไวรัสชนิด double-stranded DNA จัดอยู่ในกลุ่ม herpes virus family และ alphaherpesvirinae subfamily เชื้อไวรัสนี้เป็นสาเหตุเดียวกันกับไวรัสที่ทำให้เกิดโรคอีสุกอีใส (Chickenpox) โดยหลังการติดเชื้อ VZV เชื้อไวรัสนี้จะไม่หายไปจากร่างกายแต่จะคงอยู่ในระบบประสาท (lactency in sensory; dorsal root, cranial nerve) และสามารถกลับมาทำให้เกิดโรคงูสวัดได้เมื่อภูมิคุ้มกันของร่างกายลดลง (reactivation of virus) โดยอาการและอาการแสดงของโรคมักจะมาด้วยตุ่มน้ำใสบนผื่นแดงขึ้นเป็นกระจุก (group of vesicles on erythematous base) เกิดตาม dermatomes โดยมักเกิด 1 – 3 dermatomes ติด ๆ กัน มักเป็นที่ตำแหน่งลำตัวและเอว รอยโรคมักจะเจ็บ ปวดแสบร้อน บางรายมีอาการคันและอาจมีไข้ ปวดศีรษะ หนาวสั่นร่วมด้วย อาการแทรกซ้อนที่พบได้บ่อย ได้แก่ อาการปวดร้าวตามเส้นประสาท (postherpetic neuralgia; PHN) ปวดมากบริเวณที่เป็นผื่นและอาการปวดจะยังคงอยู่แม้ว่าผื่นจะหายไปแล้ว PHN มักเกิดนานเป็นสัปดาห์หรือเป็นเดือน บางรายเป็นปี^[1] ถ้าผื่นหรือตุ่มน้ำใสขึ้นที่ตาทำให้เสียการมองเห็น นอกจากนี้อาจมีปัญหาทางสมองและส่งผลกระทบต่อการใช้ชีวิตประจำวันได้

การป้องกัน

นอกจากการปฏิบัติตัวให้มีสุขภาพแข็งแรง โรคงูสวัดสามารถป้องกันได้ด้วยวัคซีน ในปัจจุบัน มีวัคซีนที่ขึ้นทะเบียนและมีใช้ในประเทศไทย ทั้งหมด 2 ชนิด ได้แก่ วัคซีน zoster virus  vaccine ชนิดเชื้อมีชีวิต (Skyzoster) และ recombinant zoster vaccine; RZV (Shingrix) วัคซีน RZV เป็นวัคซีนชนิดเชื้อไม่มีชีวิต ที่ใช้สารเสริมภูมิคุ้มกัน (adjuvanted) ได้รับการอนุมัติจากองค์การอาหารและยา ในปี พ.ศ.2566 วัคซีนนี้มีประสิทธิภาพดีในการป้องกันงูสวัดและ PHN โดยสามารถลดความเสี่ยงในการเกิดโรคงูสวัดได้มากกว่าร้อยละ 90 ในทุกกลุ่มอายุ และลดความเสี่ยงในการเกิด PHN ได้ประมาณร้อยละ 89-91 จากการศึกษาจนถึงปัจจุบัน พบว่าวัคซีนมีภูมิคุ้มกันป้องกันโรคได้นานกว่า 11 ปีหลังฉีด ในผู้ใหญ่ที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง สามารถป้องกันการเกิดโรคงูสวัดได้ ร้อยละ 68 – 91

ส่วนประกอบของ Recombinant Zoster Vaccine และกลไกการกระตุ้นภูมิคุ้มกัน

Recombinant Zoster Vaccine (Shingrix) มีส่วนประกอบของ lyophilized gE (glycoprotein E) antigen  ซึ่งเป็นองค์ประกอบหลักของเปลือกหุ้มเชื้อไวรัส varicella-zoster นอกจากนี้ยังมีสารเสริมภูมิคุ้มกัน AS01B ซึ่งประกอบด้วย MPL (monophosphoryl lipid A) เป็น lipopolysaccharide ที่ได้จากผนังเซลล์ของเชื้อแบคทีเรียในรูปแบบที่ไม่เป็นพิษ (detoxified) และ QS-21 ที่ได้จากเปลือกของต้น Quillaja saponaria เพิ่มประสิทธิภาพในการกระตุ้นภูมิคุ้มกัน ทั้งการกระตุ้น antigen-presenting cells เพิ่มการสร้าง cytokines และเพิ่มการตอบสนองของ T-cell (T-cell-mediated immune response) ซึ่งมีส่วนสำคัญในการทำให้เกิดภูมิคุ้มกันในระยะยาว (long-term immunity)

ประสิทธิภาพและความปลอดภัยของ Recombinant Zoster Vaccine

ประสิทธิภาพ
การศึกษาวิจัยทางคลินิกแบบสุ่ม โดยมีกลุ่มควบคุมเป็นยาหลอกระยะที่ 3 (phase 3, randomized, placebo-controlled trial) ศึกษาในอาสาสมัครที่มีอายุตั้งแต่ 50 ปีขึ้นไป จำนวน 15,411 ราย (ได้รับวัคซีน RZV จำนวน 7,698 ราย และยาหลอก 7,713 ราย) จาก 18 ประเทศในทวีปยุโรป อเมริกาเหนือ ลาตินอเมริกา เอเชีย-ออสเตรเลีย โดยฉีดวัคซีน 2 เข็มทางกล้ามเนื้อ ห่างกัน 2 เดือน ติดตามไปเป็นเวลา 3 ปี พบว่าวัคซีนมีประสิทธิภาพโดยรวมในการป้องกันโรคงูสวัด ได้ร้อยละ 97.2 (93.7 ถึง 99.0)^[2] การศึกษาเพิ่มเติมในผู้ใหญ่อายุตั้งแต่ 70 ปีขึ้นไป (อายุเฉลี่ย 75.6 ปี) รวมอาสาสมัครทั้งหมด 16,596 ราย พบว่าวัคซีนมีประสิทธิภาพในการป้องกันงูสวัดได้ร้อยละ 91.3 (86.8 ถึง 94.5) นอกจากนี้ยังป้องกัน PHN ได้ร้อยละ 91.2 (75.9 ถึง 97.7) ในผู้ใหญ่อายุตั้งแต่ 50 ปีขึ้นไป และร้อยละ 88.8 (68.7 ถึง 97.1) ในผู้ใหญ่อายุตั้งแต่ 70 ปีขึ้นไป^[3]

การศึกษาประสิทธิภาพของวัคซีนในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง พบว่าประสิทธิภาพของวัคซีน RZV ในการป้องกันงูสวัดในผู้ที่ได้รับการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด (HSCT) อยู่ที่ร้อยละ 68.2 ผู้ป่วยโรคมะเร็งเม็ดเลือด ร้อยละ 87.2  และในผู้ใหญ่ที่มีโรคทางภูมิคุ้มกันที่ไม่ได้รับยากดภูมิคุ้มกัน มีประสิทธิภาพสูงถึง ร้อยละ 90.5^[4]

การศึกษาต่อเนื่อง (ZOSTER-049) ในอาสาสมัครที่ได้รับวัคซีน RZV เพื่อศึกษาประสิทธิภาพของวัคซีนและความปลอดภัยในระยะยาว ได้ติดตามเป็นระยะเวลา 11 ปี พบว่าวัคซีน RZV ยังคงมีประสิทธิภาพในการป้องกันงูสวัดอยู่ที่ร้อยละ 82.0 (63.0 ถึง 92.2) ในผู้ใหญ่อายุตั้งแต่ 50 ปีขึ้นไป และร้อยละ 73.1 (62.9 ถึง 80.9) ในผู้ใหญ่อายุตั้งแต่ 70 ปีขึ้นไป^[5]

ความปลอดภัย

เอกสารกำกับยาระบุเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่คาดว่าจะเกิดจากวัคซีนเฉพาะที่ ที่พบบ่อย ได้แก่ ปวดบริเวณตำแหน่งฉีด (ร้อยละ 78) แดง (ร้อยละ 38) บวม (ร้อยละ 26) โดยประมาณ 1 ใน 10 ราย มีความรุนแรงของอาการระดับ 3 เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่คาดว่าจะเกิดจากวัคซีนทางด้านร่างกาย ได้แก่ ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อและเหนื่อยเพลีย (ร้อยละ 45) ปวดศีรษะ (ร้อยละ 38) หนาวสั่น (ร้อยละ 27) ไข้ (ร้อยละ 21) และอาการทางระบบทางเดินอาหาร (ร้อยละ 17) อาการข้างเคียงเหล่านี้มักจะเป็นอยู่ 2 ถึง 3 วัน และสามารถหายได้เอง ยังไม่พบการรายงานผลข้างเคียงรุนแรงจากการศึกษาวิจัยในช่วงแรก อย่างไรก็ตามหลังมีการใช้อย่างแพร่หลาย (post marketing observational study) มีรายงานการเกิด Guillain-Barré Syndrome (GBS) โดยประเมินความเสี่ยงภายใน 42 วันหลังรับวัคซีน พบว่ามีความเสี่ยงเพิ่มขึ้น 3 ถึง 6 ราย ต่อการฉีดวัคซีน 1 ล้านโด๊สในผู้ใหญ่ที่มีอายุตั้งแต่ 65 ปีขึ้นไป และไม่พบความเสี่ยงหลังฉีดวัคซีนเข็มที่ 2^[6]

คำแนะนำการใช้ Recombinant Zoster Vaccine

1. ผู้ใหญ่อายุตั้งแต่ 50 ปีขึ้นไป ควรได้รับวัคซีน RZV (Shingrix) จำนวน 2 เข็ม ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ ห่างกัน 2 – 6 เดือน
2. ผู้ใหญ่อายุตั้งแต่ 19 ปีขึ้นไป ที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องจากโรคหรือได้รับยากดภูมิคุ้มกัน ผู้ป่วยเบาหวาน โรคไตเรื้อรัง โรคปอดเรื้อรัง ควรได้รับวัคซีน RZV (Shingrix) จำนวน 2 เข็ม ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ ห่างกัน 2 – 6 เดือน หากมีความจำเป็น สามารถรับเข็มที่สองได้ 1 – 2 เดือนหลังฉีดเข็มแรก

• วัคซีน RZV เข็มที่ 2 หากได้รับก่อน 4 สัปดาห์ ควรได้รับการฉีดซ้ำ
• หากฉีดวัคซีน RZV เข็มที่ 2 เกิน 6 เดือนหลังเข็มแรก สามารถนับเป็นเข็มต่อไปได้โดยไม่จำเป็นต้องฉีดใหม่
• สามารถฉีดวัคซีน RZV พร้อมกับวัคซีนอื่น ๆ ได้ โดยไม่พบว่ามีการรบกวนปฏิกิริยาตอบสนองของภูมิคุ้มกัน
• แนะนำให้วัคซีน RZV ในคนที่เคยเป็นอีสุกอีใส หรือเคยได้รับวัคซีนอีสุกอีใสเนื่องจากยังมีความเสี่ยงที่จะเป็นงูสวัดในภายหลัง
• แนะนำให้วัคซีน RZV ในคนที่เคยเป็นงูสวัด เนื่องจากสามารถกลับเป็นซ้ำได้ โดยไม่ได้ระบุระยะห่างน้อยที่สุดที่สามารถรับวัคซีน RZV ได้ โดยทั่วไปแนะนำให้รอหลังจากหายป่วยดีแล้วและรอยโรคจากงูสวัดหายไป^[7]
• ในคนที่ไม่มีประวัติเคยเป็นหรือเคยได้รับวัคซีนอีสุกอีใส หรือไม่เคยเป็นหรือไม่เคยได้รับวัคซีนงูสวัด แนะนำให้วัคซีน RZV ในคนที่เกิดก่อนปี พ.ศ. 2523 เนื่องจากพบว่ามากกว่าร้อยละ 99^[8] เคยมีการติดเชื้ออีสุกอีใสมาแล้ว
• ในเด็กและวัยรุ่นที่ได้รับวัคซีนอีสุกอีใส มีโอกาสเกิดงูสวัดได้น้อยกว่าการติดเชื้อตามธรรมชาติ
• วัคซีน RZV ไม่สามารถป้องกันอีสุกอีใสได้
• วัคซีน RZV มีประโยชน์ในผู้ที่เคยได้รับวัคซีนงูสวัดชนิดเชื้อมีชีวิตมาแล้ว แนะนำให้วัคซีน RZV (Shingrix) ซ้ำเพื่อให้มั่นใจว่าจะป้องกันงูสวัดได้ดีกว่า โดยให้เว้นระยะห่างจากวัคซีนงูสวัดชนิดเชื้อมีชีวิต อย่างน้อย 8 สัปดาห์^[9] เพื่อให้มีภูมิคุ้มกันตอบสนองดีและให้ได้ประสิทธิภาพของวัคซีน RZV สูงสุด

• ห้ามใช้วัคซีน RZV ในผู้ที่มีอาการแพ้อย่างรุนแรง (anaphylaxis) จากวัคซีน RZV หรือส่วนประกอบของวัคซีน RZV
• ไม่แนะนำให้วัคซีน RZV ในหญิงตั้งครรภ์
• ไม่มีข้อห้ามในหญิงให้นมบุตร

สรุป

วัคซีนงูสวัดเป็นเครื่องมือที่มีประสิทธิภาพดีในการป้องกันโรคงูสวัดและอาการปวดร้าวตามเส้นประสาทที่เกิดตามหลังการเป็นงูสวัด โดยมีการศึกษาด้านความปลอดภัยเป็นที่น่าพอใจ การรับรู้ถึงความสำคัญและการปฏิบัติตามคำแนะนำในการฉีดวัคซีนงูสวัดทั้งในผู้ใหญ่ที่แข็งแรงดี และผู้ที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง มีประโยชน์ในการช่วยลดความเสี่ยงต่อการเกิดโรคงูสวัดและภาวะแทรกซ้อนได้อย่างดี

1. American Academy of Pediatrics. Varicella-Zoster Virus Infections. In: Kimberlin DW, Barnett ED, Lynfield R, Sawyer MH, editors. Red Book: 2021 Report of the Committee on Infectious Diseases. Itasca, IL: American Academy of Pediatrics; 2021. page 831–43.
2. Lal Himal, Cunningham Anthony L., Godeaux Olivier, Chlibek Roman, Diez-Domingo Javier, Hwang Shinn-Jang, et al. Efficacy of an Adjuvanted Herpes Zoster Subunit Vaccine in Older Adults. New England Journal of Medicine 2015;372(22):2087–96.
3. Cunningham AL, Lal H, Kovac M, Chlibek R, Hwang SJ, Díez-Domingo J, et al. Efficacy of the Herpes Zoster Subunit Vaccine in Adults 70 Years of Age or Older. N Engl J Med 2016;375(11):1019–32.
4. Clinical Considerations for Use of Recombinant Zoster Vaccine (RZV, Shingrix) in Immunocompromised Adults Aged ≥19 Years | CDC [Internet]. 2024 [cited 2024 May 17];Available from: https://www.cdc.gov/vaccines/vpd/shingles/hcp/immunocompromised-adults.html
5. Diez-Domingo J. Adjuvanted recombinant zoster vaccine (RZV) is the first vaccine to provide durable protection against herpes zoster (HZ) in all age ranges ≥50 years: final analysis of efficacy and safety after 11 years (Y) of follow-up. Abstract presented at European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID); 27–30 April 2024. Barcelona, Spain.:
6. Package insert. [Internet]. [cited 2024 Jun 2];Available from: https://www.fda.gov/media/108597/download
7. Herpes Zoster Shingrix Vaccine Recommendations | CDC [Internet]. 2024 [cited 2024 Jun 8];Available from: https://www.cdc.gov/vaccines/vpd/shingles/hcp/shingrix/recommendations.html
8. CDC. Shingles vaccination is the best way to help protect yourself [Internet]. Centers for Disease Control and Prevention2023 [cited 2024 May 17];Available from: https://www.cdc.gov/vaccines/vpd/shingles/public/shingrix/index.html
9. Shingrix Vaccine FAQs | CDC [Internet]. 2023 [cited 2024 Jun 9];Available from: https://www.cdc.gov/vaccines/vpd/shingles/hcp/shingrix/faqs.html