Sleep Disorders in Asthma

รศ. พญ. นฤชา จิรกาลวสาน
สาขาวิชาอายุรศาสตร์โรคระบบการหายใจและภาวะวิกฤต
ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
ศูนย์นิทราเวช โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ สภากาชาดไทย

ภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น (obstructive sleep apnea หรือ OSA) คือภาวะที่มีการยุบตัวของทางเดินหายใจส่วนบนเป็นพัก ๆ ในขณะหลับ ส่งผลให้เกิดการตกลงของระดับออกซิเจนเป็นระยะ ๆ หรือทำให้มีการตื่นตัวของสมอง

เกณฑ์การวินิจฉัยภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น (Diagnostic Criteria)

ตาม International Classification for Sleep Disorders ฉบับที่ 3-TR (ICSD-3-TR)¹ ประกอบไปด้วย อาการของผู้ป่วยในข้อ ก ร่วมกับผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการในข้อ ข หรือผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการในข้อ ค เพียงข้อเดียว รวมถึงมีข้อ ง ด้วย ((ก และ ข) หรือ ค) และ ง

1. อาการอย่างน้อยหนึ่งอาการจากข้อใดข้อหนึ่งดังต่อไปนี้
   • รู้สึกง่วงนอนผิดปกติตอนกลางวัน รู้สึกอ่อนเพลีย นอนไม่หลับ หรืออาการอื่น ๆ ที่ทำให้คุณภาพชีวิตไม่ดีที่เกิดจากการนอนหลับที่ไม่ดี
   • ตื่นกลางคืนโดยที่มีอาการกลั้นหายใจ หายใจเฮือก หรือ สำลัก
   • มีผู้สังเกตว่าในขณะหลับมีนอนกรนเสียงดังเป็นประจำ หรือพบการหายใจสะดุดเป็นพัก ๆ
2. ผลจากการตรวจการนอนหลับ (polysomnography) หรือการตรวจการนอนหลับที่บ้าน (home sleep apnea test หรือ HSAT)
   • มีดัชนีการหายใจถูกรบกวน (respiratory disturbance index หรือ RDI) ที่ส่วนใหญ่ของการหายใจผิดปกติเป็นชนิดอุดกั้น อย่างน้อย 5 ครั้ง/ชม.
3. ผลจากการตรวจการนอนหลับ (polysomnography) หรือการตรวจการนอนหลับที่บ้าน (home sleep apnea test หรือ HSAT)
   • มีดัชนีการหายใจถูกรบกวน (respiratory disturbance index หรือ RDI) ที่ส่วนใหญ่ของการหายใจผิดปกติเป็นชนิดอุดกั้น อย่างน้อย 15 ครั้ง/ชม.
4. อาการที่เกิดขึ้น ไม่สามารถอธิบายได้ด้วยโรคความผิดปกติจากการนอนหลับอื่น ๆ โรคทางกาย ความผิดปกติจากการใช้ยา หรือสารอื่น ๆ

1. ระดับรุนแรงน้อย (mild) ในกรณีที่ค่า AHI หรือ ค่า RDI อยู่ที่ระหว่าง 5 ถึง 9 ครั้งต่อชั่วโมง
2. ระดับรุนแรงปานกลาง (moderate) ในกรณีที่ค่า AHI หรือ ค่า RDI อยู่ที่ระหว่าง 15 ถึง 30 ครั้งต่อชั่วโมง
3. ระดับรุนแรงมาก (severe) ในกรณีที่ค่า AHI หรือ ค่า RDI มากกว่า 30 ครั้งต่อชั่วโมง

พยาธิสรีรวิทยาการเกิดโรค

1. ปัจจัยของภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้นที่ทำให้เกิดโรคหืด ประกอบไปด้วย
   
   • ปัจจัยโดยตรง
     1. การตกลงของระดับออกซิเจนเป็นระยะ (intermittent hypoxia)^{3, 4}
     2. การอักเสบ (inflammation) ⁵ โดยสารอักเสบที่พบเพิ่มขึ้นในผู้ป่วยภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น ได้แก่ TNF-alpha, C-reactive protein (CRP) และ interleukin-6 (IL-6)
     3. การเกิด nerve reflex โดยพบว่าการที่มีการกรนเกิดขึ้นนั้นจะทำให้เกิดการทำลายต่อ soft tissue ของทางเดินหายใจส่วนต้นและช่องจมูกจากการสั่น ทำให้เกิดการอักเสบของหลอดลม⁵
     4. ผลของ vascular endothelial growth factors (VEGF) มีข้อมูลพบว่า VEGF อาจมีบทบาทสำคัญในพยาธิสรีรวิทยาการเกิดโรคของทั้งโรคหืดและภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น โดยอาจทำให้เกิดการอักเสบของหลอดลม การเพิ่มความไวของหลอดลม รวมถึงการที่มี vascular remodeling⁴
     5. ผลของ leptin โดยมีข้อมูลแสดงว่า leptin มีฤทธิ์ proinflammatory และทำให้เกิดการไวของหลอดลมได้ ⁶
     6. การนอนหลับ ๆ ตื่น ๆ (sleep fragmentation) มีข้อมูลว่าการที่มีการนอนหลับ ๆ ตื่น ๆ หรือมีการตื่นตัวบ่อยระหว่างคืน ซึ่งเป็นลักษณะที่พบในผู้ป่วยภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น
   • ปัจจัยโดยอ้อม
     1. โรคกรดไหลย้อน (gastroesophageal reflux disease หรือ GERD) มีข้อมูลพบว่าอุบัติการณ์ของโรคกรดไหลย้อนนั้น พบได้มากขึ้นถึงร้อยละ 58-62 ในผู้ป่วยที่มีภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น³ โดยเชื่อว่าเกิดจากการที่มีการเพิ่มขึ้นของแรงดันลบในช่องอก (negative intrathoracic pressure) จากการที่มีการอุดกั้นของทางเดินหายใจส่วนบน รวมถึงจากการที่มีการตื่นตัวของสมอง (microarousal) ทำให้มีการไหลย้อนของกรด เนื่องจากภาวะกรดไหลย้อนสามารถกระตุ้นให้เกิดโรคหืดได้ โดยผ่านทางกลไก microaspiration รวมถึงการผ่านทาง vagally mediated mechanism และ reflex bronchospasm⁷
     2. การที่มีความผิดปกติของการทำงานของหัวใจ (cardiac dysfunction) โดยการตกลงของระดับออกซิเจนเป็นระยะที่พบในภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้นนั้น ส่งผลให้เกิดการเพิ่มขึ้นของระบบประสาท sympathetic และการที่มีแรงดันลบในช่องออกที่เพิ่มขึ้น ทำให้มีการเพิ่มขึ้นของ afterload ของ left ventricle ³
2. ปัจจัยของโรคหืดที่ทำให้เกิดภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น ประกอบไปด้วย
   • ปัจจัยโดยตรง
     1. การเพิ่มขึ้นของ airway resistance ในตอนกลางคืน ซึ่งเป็นลักษณะที่พบในโรคหืด โดยกลไกผ่านทางการลดลงของ functional residual capacity (FRC) และ end expiratory lung volume (EELV) ในขณะหลับ ³
   • ปัจจัยโดยอ้อม
     1. โรคทางจมูก ผู้ป่วยโรคหืดจำนวนมากที่พบ allergic rhinitis หรือ non-allergic rhinitis รวมทั้งริดสีดวงจมูก (nasal polyp) ได้ การที่มีการเพิ่มขึ้นของแรงต้านทานจมูกนำไปสู่การมีแรงดันลบของ oropharynx ช่วงหายใจเข้า และส่งผลให้เกิดการยุบตัวของทางเดินหายใจส่วนบนที่มากขึ้น Naricha Chirakalwasan และ Kiat Ruxrungtham ตีพิมพ์ systemic review พบว่าการที่มี nasal congestion จากภูมิแพ้มีความสัมพันธ์กับการเพิ่มขึ้นของการเกิดภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้นระดับปานกลาง 8 เท่า⁹
     2. โรคอ้วน (obesity) โรคอ้วนพบว่าเป็นปัจจัยสำคัญปัจจัยหนึ่งในการเกิดภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น โดยมีการวิจัยพบว่าการเพิ่มขึ้นของน้ำหนักมีความสัมพันธ์กับค่าAHI ที่เพิ่มขึ้น โดยมีข้อมูลวิจัยที่พบว่าการที่มีการเพิ่มขึ้นของน้ำหนักตัวร้อยละ 10 จะเพิ่มโอกาสการมีภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น 6 เท่า⁹
     3. การสูบบุหรี่ (smoking) การสูบบุหรี่ทำให้เกิดการบวมของหลอดลม เพิ่มแรงต้านทานของหลอดลม ทำให้เกิดการอุดกั้นของหลอดลมที่มากขึ้น ³
     4. ยาสเตียรอยด์ (corticosteroid) ยาสเตียรอย์ในฟอร์มสูดพ่นหรือยาทาน เป็นการรักษาหลักของโรคหืด มีข้อมูลวิจัยพบว่าพบว่าอุบัติการณ์ของภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้นพบสูงขึ้นในผู้ป่วยโรคหืดที่ควบคุมได้ไม่ดีและมีการได้รับยาสเตียรอย์ในรูปแบบรับประทานที่ต่อเนื่องหรือได้เป็นช่วง ๆ โดยพบอุบัติการณ์ได้ถึงร้อยละ 95 ซึ่งน่าจะเป็นจากการที่มีการเพิ่มขึ้นของการยุบตัวของทางเดินหายใจส่วนบน โดยกลไกเชื่อว่าผ่านทางการที่มีการเพิ่มขึ้นของ fat deposition ข้างในและรอบๆทางเดินหายใจส่วนบน การที่มีการตีบแคบของ cross-section area การเกิด myopathy ของกล้ามเนื้อที่ทำหน้าที่เปิดทางเดินหายใจ รวมทั้งผ่านการที่สเตียรอยด์ทำให้เกิดโรคอ้วน³

ความสัมพันธ์ทางระบาดวิทยา

อุบัติการณ์ของภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้นจากการศึกษาที่ผ่านมา เมื่อดูจากค่า AHI ≥5 ครั้งต่อชั่วโมง จะอยู่ที่ประมาณร้อยละ 22 (9 – 37) ในผู้ชายและประมาณร้อยละ 17 (4 – 50) ในผู้หญิง¹⁰

สำหรับอุบัติการณ์ของภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้นในผู้ป่วยโรคหืดนั้นพบว่าสูงกว่าในประชากรทั่วไป ข้อมูลของแคนาดาที่เป็น case-control study โดยเปรียบเทียบอุบัติการณ์ในกลุ่มผู้ป่วยโรคหืดระดับปานกลางขึ้นไป (moderate asthma) และกลุ่มควบคุม โดยการวินิจฉัยภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้นนั้น วินิจฉัยจากการตรวจการนอนหลับแบบการตรวจนอกสถานที่โดยทำที่บ้าน โดยการวิจัยนี้ใช้เกณฑ์วินิจฉัยภาวะหยุดหายใจขณะหลับที่ AHI≥15 ครั้งต่อชั่วโมงโดยพบว่าในกลุ่มผู้ป่วยโรคหืดระดับรุนแรง (severe asthma) มีอุบัติการณ์ของการเกิดภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้นอยู่ที่ 88% โดยในกลุ่มผู้ป่วยโรคหืดระดับปานกลางพบอยู่ที่ร้อยละ 58 และในกลุ่มควบคุมพบอยู่ที่ร้อยละ 31 (p<0.01)¹¹ งานวิจัยจากประเทศตุรกีที่หาอุบัติการณ์ของภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้นในผู้ป่วยโรคหืดที่ควบคุมยาก (difficult-to-treat asthma) พบภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้นถึงร้อยละ 74.5 โดยที่พบว่าร้อยละ 68.6 มีภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้นระดับปานกลางถึงรุนแรง และร้อยละ 31.4 พบภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้นในระดับน้อย¹²

โดยสรุปคือข้อมูลปัจจุบันพบว่าอุบัติการณ์ของภาวะหยุดหายใจขณะหลับในผู้ป่วยโรคหืดนั้นเพิ่มขึ้น โดยเฉพาะในกลุ่มที่โรคหืดเป็นรุนแรง ซึ่งน่าจะอธิบายได้จากพยาธิสรีรวิทยาการเกิดโรคที่มีความเกี่ยวข้องกัน

ผลของการรักษา

ตามข้อมูลดังกล่าวข้างต้นว่าโรคหืดและภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้นนั้นมีความสัมพันธ์กันในลักษณะ bidirectional ทำให้เชื่อว่าการรักษาภาวะใดภาวะหนึ่งน่าจะทำให้อีกภาวะหนึ่งดีขึ้นได้เช่นกัน ในส่วนการรักษาภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอัดกั้นนั้น ตั้งแต่ที่มีการค้นพบเครื่องอัดอากาศแรงดันบวกชนิดต่อเนื่อง (continuous positive airway pressure หรือ CPAP) โดย Prof Collin Sullivan ในปี พ.ศ. 2524¹³ การใช้เครื่องอัดอากาศแรงดันบวกชนิดต่อเนื่องถือเป็นการรักษามาตรฐานตามคำแนะนำของ American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline โดยเฉพาะในกลุ่มที่มีอาการง่วงนอนกลางวัน คุณภาพชีวิตไม่ดีจากการนอนหลับที่ไม่ดี และผู้ที่มีโรคความดันโลหิตสูง¹⁴ ส่วนการรักษาภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้นในเด็กนั้นการรักษาหลักคือการผ่าตัดต่อมทอนซิลและต่อมอะดีนอยด์ โดยข้อมูลผลการรักษาภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้นโดยใช้ CPAP ต่อโรคหืดที่ผ่านมานั้นมีข้อมูลว่าได้ประโยชน์ในแง่ของการควบคุมอาการโรคหืด ลดอาการกำเริบ เพิ่มคุณภาพชีวิต แต่การเปลี่ยนแปลงของค่าสมรรถภาพปอดนั้นยังไม่ชัดเจน^{14 – 23} ส่วนในเด็กนั้นการรักษาที่สำคัญของภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้นคือการผ่าตัดต่อมทอนซิลและอะดีนอยด์ ซึ่งดูเหมือนจะลดการกำเริบของโรคหืด และทำให้การควบคุมโรคหืดดีขึ้น แต่คงยังต้องการการศึกษาเพิ่มเติมต่อไปในอนาคต

1. American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders, 3nd ed-TR: American Academy of Sleep Medicine, 2023.
2. พิมล รัตนาอัมพวัลย์ นฤชา จิรกาลวสาน อรุณวรรณ พฤทธิพันธุ์ นันทา มาระเนตร์. คำแนะนำสำหรับการวินิจฉัยและดูแลรักษาภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้นในประเทศไทย สำหรับผู้ใหญ่ พ.ศ.2561. กรุงเทพ: สมาคมโรคจากการหลับแห่งประเทศไทย, 2561.
3. Puthalapattu S, Ioachimescu OC. Asthma and obstructive sleep apnea: clinical and pathogenic interactions. J Investig Med. 2014;62(4):665-75.
4. Alkhalil M, Schulman E, Getsy J. Obstructive sleep apnea syndrome and asthma: what are the links? J Clin Sleep Med. 2009;5(1):71-8.
5. Hatipoglu U, Rubinstein I. Inflammation and obstructive sleep apnea syndrome: how many ways do I look at thee? Chest. 2004;126(1):1-2.
6. Sideleva O, Suratt BT, Black KE, et al. Obesity and asthma: an inflammatory disease of adipose tissue not the airway. Am J Respir Crit Care Med. 2012;186(7):598-605.
7. Ishizuka T, Hisada T, Kamide Y, et al. The effects of concomitant GERD, dyspepsia, and rhinosinusitis on asthma symptoms and FeNO in asthmatic patients taking controller medications. J Asthma Allergy. 2014;7:131-9.
8. Chirakalwasan N, Ruxrungtham K. The linkage of allergic rhinitis and obstructive sleep apnea. Asian Pac J Allergy Immunol. 2014;32(4):276-86.
9. Peppard PE, Young T, Palta M, et al. Longitudinal study of moderate weight change and sleep-disordered breathing. JAMA. 2000;284(23):3015-21.
10. Franklin KA, Lindberg E. Obstructive sleep apnea is a common disorder in the population-a review on the epidemiology of sleep apnea. J Thorac Dis. 2015;7(8):1311-22.
11. Julien JY, Martin JG, Ernst P, et al. Prevalence of obstructive sleep apnea-hypopnea in severe versus moderate asthma. J Allergy Clin Immunol. 2009;124(2):371-6.
12. Guven SF, Dursun AB, Ciftci B, et al. The prevalence of obstructive sleep apnea in patients with difficult-to-treat asthma. Asian Pac J Allergy Immunol. 2014;32(2):153-9.
13. Sullivan CE, Issa FG, Berthon-Jones M, et al. Reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure applied through the nares. Lancet. 1981;1(8225):862–5.
14. Chan CS, Woolcock AJ, Sullivan CE. Nocturnal asthma: role of snoring and obstructive sleep apnea, Am Rev Respir Dis.1988;137(6):1502-4.
15. Guilleminault C, Quera-Salva MA, Powell N, et al. Nocturnal asthma: snoring, small pharynx and nasal CPAP. Eur Respir J. 1988;1(10):902-7.
16. Bonay M, Nitenberg A, Maillard D. Should flow-volume loop be monitored in sleep apnea patients treated with continuous positive airway pressure? Respir Med. 2003;97(7):830-4.
17. Ciftci TU, Ciftci B, Guven SF, et al. Effect of nasal continuous positive airway pressure in uncontrolled nocturnal asthmatic patients with obstructive sleep apnea syndrome. Respir Med. 2005;99(5):529-34.
18. Lafond C, Series F, Lemiere C. Impact of CPAP on asthmatic patients with obstructive sleep apnoea. Eur Respir J. 2007;29(2):307-11.
19. Teodorescu M, Polomis D, Theodorescu M, et al. Association of obstructive sleep apnea risk or diagnosis with daytime asthma in adults. J Asthma. 2012;49(6):620-8.
20. Teodorescu M, Polomis D, Gangnon RE, et al. Asthma control and its relationship with obstructive sleep apnea (OSA) in older adults, Sleep Disord. 2013;2013:251567.
21. Kauppi P, Bachour P, Maasilta P, et al. Long-term CPAP treatment improves asthma control in patients with asthma and obstructive sleep apnoea. Sleep Breath. 2016;20(4):1217-1224.
22. Serrano-Pariente J, Plaza V, Soriano JB, et al. Asthma outcomes improve with continuous positive airway pressure for obstructive sleep apnea, Allergy. 2017;72(5):802-12.
23. Wang TY, Lo YL, Lin SM, et al. Obstructive sleep apnoea accelerates FEV1 decline in asthmatic patients. BMC Pulm Med. 2017;17(1):55.
24. Kheirandish-Gozal L, Dayyat EA, Eid NS, et al. Obstructive sleep apnea in poorly controlled asthmatic children: effect of adenotonsillectomy. Pediatr Pulmonol. 2011;46(9):913-8.
25. Bhattacharjee R, Choi BH, Gozal D, et al. Association of adenotonsillectomy with asthma outcomes in children: a longitudinal database analysis. PLoS Med. 2014;11(11):e1001753.
26. Levin JC, Gagnon L, He X, et al. Improvement in asthma control and inflammation in children undergoing adenotonsillectomy, Pediatr Res. 2014 ;75(3):403-8.
27. Goldstein NA, Thomas MS, Yu Y, et al. The impact of adenotonsillectomy on pediatric asthma. Pediatr Pulmonol. 2019;54(1):20-6.